辛若梅,江強,王賽惠,鄭美金

(儋州市人民醫(yī)院腎內科,海南 儋州 571799)

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是老年膿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率隨著年齡的增長而顯著增加[1]。風險因素的識別有助于更密集的監(jiān)測和早期預防,并可能改善老年AKI患者的預后。越來越多的研究表明,臨床風險因素、病理生物學、治療反應和腎臟恢復因素與AKI的預后有關,了解這些相關因素有助于提高預防、檢測和治療AKI的能力[2,3]。有研究指出,體內的電解質、酸堿平衡和滲透壓平衡對慢性腎臟疾病的預后有重要影響[4]。袁宏波等[5]研究認為,高齡、病因和基礎疾病對AKI患者腎臟預后有一定影響。但上述這些影響因素與老年AKI患者腎臟功能恢復的關系尚缺乏相關的臨床證據(jù)支持,仍存在爭議?；诖?本研究通過分析老年膿毒癥并發(fā)AKI患者腎功能未恢復的危險因素,以期為老年AKI患者的預后判斷和臨床治療策略提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月至2022年9月儋州市人民醫(yī)院收治的137例老年膿毒癥并發(fā)AKI患者的臨床資料。納入標準:(1)原發(fā)病均為膿毒癥,膿毒癥的診斷參考《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6],患者有明確感染源或細菌培養(yǎng)陽性證據(jù),發(fā)熱>38.3℃或低體溫<36℃,心率>90次/min,呼吸急促,意識改變,有全身炎癥反應綜合征;(2)AKI的診斷符合《(2012)KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》[7]中的相關標準;(3)年齡≥65歲;(4)首次治療者且臨床病歷資料完整。排除標準:(1)估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<60ml/(min·1.73m2);(2)既往有腎臟疾病史、接受過腎臟手術、尿路梗阻導致的腎損傷及惡性腫瘤。所有患者均采取早期抗感染治療、液體復蘇及器官支持等手段,同時積極維持水、電解質的平衡,必要時行腎臟替代治療(renal replacement therapy,RRT)。本研究已通過儋州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,研究對象已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采集所有患者確診AKI時的靜脈血及動脈血。收集患者確診AKI時的臨床資料(性別、年齡、體質量指數(shù)、病因、基礎疾病、平均動脈壓及住院時間等),實驗室指標(鉀、鈣、磷、鎂、血常規(guī)、血脂、白蛋白、尿酸、尿素、血肌酐及乳酸),記錄連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)持續(xù)時間和急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分。尿量<400ml/d或17ml/h為少尿,尿量<100ml/24h為無尿,血清鎂<0.75mmol/L為低鎂血癥,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)男性<120g/L或女性<110g/L為貧血,紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)的變異系數(shù)>15%為高RDW。使用邁瑞全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測降鈣素原(procalcitonin,PCT);使用AU680型貝克曼庫爾特生化分析儀,免疫透射比濁法檢測C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)。

1.2.2 臨床分組 所有AKI患者的診斷及分期均參考2012年AKI診療指南[7],AKI分期如下。(1)AKI 1期:血清肌酐(serum creatinine,SCr)升高為基線值的1.5～1.9倍,或升高值≥26.5μmol/L;(2)AKI 2期:SCr升高為基線值的2～2.9倍;(3)AKI 3期:SCr超過基線值3倍,或升高≥353.6μmol/L或需行RRT。根據(jù)AKI確診后90d的eGFR,將患者分為腎功能恢復組[eGFR≥60ml/(min·1.73m2)],腎功能未恢復組[eGFR<60ml/(min·1.73 m2)或需長期行RRT]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

137例患者中,男性89例,女性48例;年齡65～87(74.82±9.53)歲;腎臟功能恢復情況:恢復組62例,未恢復組75例;AKI分期:AKI l期32例、AKI 2期24例、AKI 3期81例。

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、高血壓史、CRRT持續(xù)時間、少尿或無尿持續(xù)時間、行RRT比例、AKI分期、腎毒性藥物使用、尿素、SCr、Hb、RDW、鎂水平、APACHE Ⅱ評分、乳酸、CRP及PCT水平比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而性別、入院時體質量指數(shù)、平均動脈壓、住院時間、合并蛋白尿比例、感染部位等其他指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 logistic回歸分析患者腎功能未恢復的危險因素

以AKI患者腎功能是否恢復為因變量,將表1中有統(tǒng)計學意義的因素納入自變量,進行單因素及多因素logistic回歸分析,結果顯示高齡、合并貧血、高尿素、高SCr、高RDW、低鎂血癥、CRRT持續(xù)時間長、少尿或無尿持續(xù)時間長、腎毒性藥物使用、APACHE Ⅱ評分高、乳酸、CRP及PCT水平升高是影響老年膿毒癥并發(fā)AKI患者腎功能未恢復的獨立危險因素(P<0.05;表2)。

表2 logistic回歸分析患者腎功能未恢復的危險因素

2.3 各獨立危險因素對患者腎功能未恢復的預測價值

以腎功能未恢復組為研究對象,腎功能恢復組作為參考線進行ROC分析,單項指標中RDW≥16.70%和PCT≥2.70ng/ml預測腎功能未恢復的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)均>0.850,年齡、Hb、RDW、尿素、SCr、血鎂、APACHE Ⅱ評分、乳酸、CRP及PCT水平的多變量模型聯(lián)合預測腎功能未恢復的效能最高,其AUC高達0.962,靈敏度為98.6%,特異度為85.2%(表3)。

表3 各獨立危險因素對患者腎功能未恢復的預測價值

3 討 論

老年膿毒癥是常見的急危重癥,內皮細胞活化、微血管通透性增加、局部血流分布的改變及由此產(chǎn)生的低灌注區(qū)域和低氧血癥可導致AKI,增加患者的死亡風險[8]。AKI與導致腎功能下降的各種病因和病理生理過程有關,其基本特征是eGFR的快速下降,多項研究提示AKI后腎功能的恢復對患者預后造成極大的影響[9,10]。因此,最大限度地恢復腎功能應該是AKI預防和治療策略的目標。盡管已有相關文獻對AKI患者腎臟預后的病理機制進行研究,但仍無可用的預防措施和具體的治療措施對AKI患者腎功能恢復進行有效干預。

高齡對AKI患者腎臟預后的影響既往已有相關文獻[11]證實,因此對于高齡AKI患者應密切關注其預后情況,加強出院隨訪、定期了解患者病情變化,更好地促進患者恢復。目前尿素、SCr仍作為評估腎功能的常用指標,本研究中尿素≥29.15mmol/L及SCr≥537.20μmol/L是影響膿毒癥并發(fā)AKI患者腎功能未恢復的獨立危險因素,也對AKI后腎功能未恢復具有一定的預測價值。因此,在AKI患者中,有必要對尿素及SCr進行一系列后續(xù)檢測,嚴密監(jiān)測其腎功能狀況,以了解AKI患者腎功能恢復情況并防止病情進一步惡化。

貧血對AKI腎臟預后影響的主要機制是腎臟缺氧調控,貧血時腎組織內環(huán)境處于低氧狀態(tài),多條信號通路激活,加速了腎臟纖維化過程,進而促進疾病的進展[12]。貧血是由于紅細胞生成活動異常而導致,貧血與AKI患者的死亡率增加有關[13]。許書添等[14]研究發(fā)現(xiàn),在AKI患者中,貧血對腎功能恢復或存活率有重要影響,是一個預測AKI患者預后的有效因子。本研究中腎功能未恢復組Hb水平較低,合并貧血患者腎功能未恢復的風險是非貧血患者的4.938倍。提示Hb水平低對AKI患者腎功能恢復造成極大的影響,應積極糾正患者低Hb狀態(tài),從而改善AKI患者的預后。RDW是反映紅細胞體積異質性的可靠指標,常用于貧血的診斷及鑒別診斷。近年來的研究發(fā)現(xiàn),機體應激、感染、炎癥及組織損傷與RDW升高密切相關,RDW水平越高腎功能受損越嚴重,監(jiān)測RDW水平可在一定程度上反映腎損傷的嚴重程度[15]。本研究結果顯示,高RDW水平是影響AKI患者腎功能未恢復的獨立危險因素,可作為預測AKI腎功能恢復情況的良好指標,并為指導臨床判斷預后提供可靠的依據(jù)。以往的文獻也表明,RDW增高可影響紅細胞的生成與成熟,導致貧血加重,造成腎功能下降更快,腎臟功能預后更差[16]。

鎂是人體重要的離子之一,在膿毒癥治療過程中如何對待和處理血鎂水平顯得尤為重要。有文獻指出,血鎂水平變化對慢性腎臟病患者的預后有很大影響,并可作為評估患者死亡風險的參考指標[17]。目前,關于血鎂水平對AKI腎臟預后的影響機制尚未明確。龍孟團等[18]研究認為,低鎂血癥可引起eGFR和腎血流量降低,不利于AKI患者腎臟功能恢復;其次鎂缺乏可通過激活炎癥因子反應,促進腎缺血缺氧及纖維化的發(fā)生,進而影響腎功能的恢復。本研究中低鎂血癥患者腎功能未恢復的風險顯著增加,這與低鎂血癥患者的營養(yǎng)狀況差有關。李晶等[19]研究也發(fā)現(xiàn),低鎂血癥與腎功能不完全恢復顯著相關,是AKI后腎功能恢復失敗的獨立危險因素。

CRRT、少尿或無尿持續(xù)時間長是導致AKI患者腎功能未恢復的危險因素,與既往研究[20,21]結果一致。腎毒性藥物使用對腎臟功能造成不同程度的損害,可導致患者病情惡化和腎功能衰竭等,是AKI患者腎功能未恢復的重要危險因素。APACHEⅡ評分作為反映危重癥患者病情變化的常用指標,是影響腎功能未恢復的危險因素之一,對預測AKI患者腎功能未恢復有一定的應用價值。乳酸水平升高說明機體存在不同程度的組織低灌注和氧合障礙,引起腎臟組織缺血、缺氧性損傷程度加重,不利于改善AKI患者腎功能恢復。CRP及PCT是反映炎癥反應程度的可靠指標,對膿毒癥并發(fā)AKI患者的嚴重程度、預后及治療效果判斷具有重要價值[22]。本研究CRP及PCT水平升高是影響老年膿毒癥并發(fā)AKI患者腎功能未恢復的主要危險因素,這與患者炎癥反應無法得到有效控制、腎功能損傷加重有關。本研究10項危險因素聯(lián)合預測腎功能未恢復的效能最高,說明多變量模型聯(lián)合預測AKI患者腎功能未恢復具有較好的價值。因此,了解這些相關危險因素及其與腎功能恢復的關系可能有助于早期啟動治療策略,促進AKI過程中的快速和持續(xù)恢復,并限制AKI向慢性腎臟疾病的進展。

本研究為單中心的回顧性分析,隨訪時間較短,地域相對局限,雖進行了多因素校正,但仍殘留有潛在的混雜因素,無法全面評估各獨立危險因素與腎功能未恢復的關系,今后仍需大樣本、多中心的臨床研究來進一步驗證。

綜上,高齡、貧血、尿素、SCr、高RDW、低鎂血癥、APACHEⅡ評分、乳酸、CRP及PCT水平是影響老年膿毒癥并發(fā)AKI患者腎功能未恢復的危險因素,這些因素聯(lián)合預測老年AKI患者腎功能未恢復具有較高的價值。