李曉凱,王蓓,董魁星,歐陽(yáng)文

(白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房一科,石家莊 050082)

2022年11月初,我國(guó)新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)疫情呈現(xiàn)出多點(diǎn)式爆發(fā)性增長(zhǎng)的特點(diǎn)。河北省石家莊市也陸續(xù)出現(xiàn)多例由奧密克戎變異毒株BA.5.2感染引起的新冠肺炎[1],其最顯著的特點(diǎn)為傳染性強(qiáng)、傳播速度快、具有免疫逃逸性及潛伏期短等,在高齡老人中致死率高。本研究通過(guò)回顧性分析2022年11月4日至2023年1月8日于白求恩國(guó)際和平醫(yī)院住院并確診為新冠肺炎死亡的31例年齡≥80歲患者的臨床資料,總結(jié)高齡老人新冠肺炎的臨床特征,以期填補(bǔ)高齡老人新冠肺炎的研究空白,為臨床實(shí)施針對(duì)性、個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2022年11月4日至2023年1月8日于白求恩國(guó)際和平醫(yī)院住院并確診為新冠肺炎死亡的31例年齡≥80歲患者的臨床資料。新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型以《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第十版)》[2]為依據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)第一診斷為新型冠狀病毒感染,有實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷;(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)診斷模糊;(2)研究?jī)?nèi)容記錄缺失。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)一般資料:年齡、性別、基礎(chǔ)疾病;(2)血常規(guī)指標(biāo):白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞(neutrophil,NEUT)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(absolute value of lymphocytes,LYMPH)、淋巴細(xì)胞百分比(percentage of lymphocytes,LY%)、血小板(platelet,PLT);(3)電解質(zhì)水平:血鉀離子、血鈉離子、血氯離子;(4)肝腎功能指標(biāo):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿素;(5)凝血與抗凝血功能指標(biāo):D-二聚體(D-dimer,D-D);動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo):動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure,PaCO2)、pH值、血氧飽和度(saturation of peripheral oxygen,SO2)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH);(6)炎癥指標(biāo):C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR);(7)心力衰竭指標(biāo):B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP);(8)影像學(xué):胸部CT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料

31例死亡患者平均年齡(92.61±4.40)歲,其中女性2例,男性29例。臨床分型輕→危重型1例,普通→危重型9例,重→危重型12例,發(fā)病起為危重型9例。首次發(fā)病至入院時(shí)間1～20(5.81±4.28)d,病程2～25(10.42±5.81)d。31例患者均合并基礎(chǔ)疾病,其中冠心病27例(87%),腦病24例(77%),肺病23例(74%),高血壓21例(68%),腎病19例(61%),糖尿病19例(61%),血液系統(tǒng)疾病10例(32%),膽道系統(tǒng)疾病6例(19%),貧血5例(16%),骨科疾病3例(10%),電解質(zhì)紊亂3例(10%),胸腔積液3例(10%),腫瘤疾病3例(10%)。

2.2 器官功能評(píng)價(jià)

31例患者雙肺多發(fā)炎癥較前加重,雙側(cè)胸膜增厚,PaO2<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)或伴PaCO2>50mmHg,提示肺為高齡老人新冠病毒攻擊的主要靶器官[3]。同時(shí),部分患者受侵器官還包括心、腎及肝臟,伴全身炎癥反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂,凝血系統(tǒng)易受累。詳見(jiàn)表1。

2.3 新冠肺炎感染監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)

與正常值相比,入院時(shí)WBC水平升高者20例(65%),NEUT升高者22例(71%),PCT升高者19例(61%),CRP升高者29例(94%),D-D水平升高28例(93%),LYMPH降低者25例(81%),LY%降低者24例(77%)。

與入院時(shí)相比,死亡前末次化驗(yàn)時(shí)患者WBC、NEUT、PCT、CRP、D-D、pH值、PaCO2、SO2、LDH及BNP水平顯著升高,LYMPH、LY%、PLT及PaO2水平顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表2)。

表2 死亡前患者感染指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化

表3 多因素線(xiàn)性回歸模型分析

2.4 高齡老人新冠肺炎疾病進(jìn)展的特異性指標(biāo)

NLR是新冠肺炎進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4],故本研究將NLR作為因變量,D-D、WBC、LY%、PLT、CRP、PCT、pH、PaO2、PaCO2、SO2、LDH及BNP作為自變量,進(jìn)行多因素線(xiàn)性回歸分析。R2=0.762>0.6,擬和度良好,意味著本次線(xiàn)性回歸可真實(shí)可靠地反映出各指標(biāo)對(duì)NLR的影響情況。VIF均<5,表示多個(gè)自變量之間不存在多重共線(xiàn)性?；貧w方程顯示,WBC對(duì)NLR有顯著正向影響(β=0.482,P<0.05),D-D(β=-0.421,P<0.05)及PLT(β=-0.423,P<0.05)對(duì)NLR有顯著負(fù)向影響。D-D、WBC及PLT是高齡老人新冠肺炎疾病進(jìn)展的特異性指標(biāo)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

本研究回顧性分析31例新冠肺炎死亡患者的臨床資料,并總結(jié)≥80歲高齡老人死亡的臨床特征。高齡老人具有起病急、病情重及病程短的特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)高齡老人起病多為重型及危重型,首次發(fā)病至入院時(shí)間(5.81±4.28)d,病程(10.42±5.81)d。王海峰等[5]發(fā)現(xiàn),在≥60歲的老年人中,隨著年齡增加,發(fā)生重型或危重型新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也在升高。這可能由于高齡老人常合并多種基礎(chǔ)病,而基礎(chǔ)病本身會(huì)直接或間接對(duì)人體造成損害[6]。同時(shí),奧密克戎變異株BA.5.2復(fù)制能力強(qiáng),可攻擊多種器官,導(dǎo)致多器官衰竭,故而感染者呈現(xiàn)起病急、病情重及病程短的特點(diǎn)。

本研究31例患者合并多種基礎(chǔ)疾病,最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為冠心病。新冠肺炎病毒可致心肌損傷和炎癥風(fēng)暴。魏海明[7]研究認(rèn)為,新冠病毒可使機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞介素-6和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子過(guò)量,過(guò)量的炎癥因子一方面會(huì)增加血管通透性,另一方面可激活凝血系統(tǒng),形成彌散性血管內(nèi)凝血。同時(shí),也可通過(guò)減弱乳突肌的收縮引起心功能紊亂。有臨床觀察發(fā)現(xiàn),與無(wú)心臟損傷的患者相比,心臟損傷患者更需要無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,且急性呼吸窘迫綜合征并發(fā)癥更為常見(jiàn),死亡率更高[8]。高齡老人住院前基礎(chǔ)疾病多,多系統(tǒng)已受損害,而新冠病毒會(huì)加重多器官功能衰竭,導(dǎo)致死亡率增加。

本研究患者出現(xiàn)以肺部為主的多器官功能障礙。有研究稱(chēng),奧密克戎變異株BA.5.2主要在呼吸道復(fù)制活躍,故肺為主要靶器官[9]。新冠病毒感染后,病毒可通過(guò)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管屏障入血,激活T淋巴細(xì)胞Ⅰ型免疫反應(yīng),誘導(dǎo)CD4+分化,形成免疫炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),釋放炎癥因子[10]。初期,促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素6可正反饋激活適應(yīng)性免疫應(yīng)答,從而調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群的增殖和凋亡[11]。后期,促炎-抗炎反應(yīng)失衡,大量細(xì)胞因子負(fù)反饋抑制T淋巴細(xì)胞亞群的增殖和活化。而T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量的減少和功能的下降又加重免疫介導(dǎo)的間質(zhì)性肺病,延遲病毒清除,從而導(dǎo)致病情的重癥化發(fā)展。同時(shí),炎癥因子也會(huì)直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,破壞血管壁的完整性,造成微血栓形成。有研究表明,心肝腎微觀病理共性表現(xiàn)為微血栓形成[12]。微循環(huán)在劇烈的炎癥反應(yīng)中,炎癥因子對(duì)毛細(xì)血管前括約肌和真毛細(xì)血管單層內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行刺激使其收縮,出現(xiàn)局部微循環(huán)灌注量驟減、微環(huán)境酸化,導(dǎo)致心肝腎中細(xì)胞缺氧,加速細(xì)胞-組織-器官功能障礙或衰竭進(jìn)程,故新冠肺炎患者臨床常表現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭。

高齡老人新冠肺炎感染常合并細(xì)菌性肺炎、纖溶系統(tǒng)異常。高齡老人感染新冠肺炎病毒后,因免疫力下降,常易合并細(xì)菌感染,出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴及炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)[13],最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。本研究發(fā)現(xiàn),與入院時(shí)相比,死亡前末次化驗(yàn)時(shí)患者WBC、NEUT、CRP、PCT及D-D顯著升高,LYMPH及LY%顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明抗生素治療應(yīng)當(dāng)貫穿高齡老人新冠肺炎治療全程,足量、足時(shí)間運(yùn)用抗生素治療是預(yù)防病程進(jìn)展的重要手段。本研究31例死亡患者中,D-D異常升高者28例,D-D升高是高齡老人感染新冠肺炎的預(yù)后指標(biāo)。D-D是一種反映纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)的標(biāo)志物。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí),大量炎癥介質(zhì)會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,從而激活機(jī)體凝血機(jī)制,消耗大量凝血因子,引起D-D升高。因此,高齡老人新冠肺炎感染后,及早使用預(yù)防血栓形成藥物是防止多器官衰竭的重要手段。

NLR、WBC及PLT是高齡老人新冠肺炎疾病進(jìn)展的特異性指標(biāo)。有研究表明,細(xì)胞因子和趨化因子在重癥感染中可反映疾病的嚴(yán)重程度,NLR是臨床上常用的評(píng)估感染的炎癥指標(biāo),可作為新冠肺炎疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。而WBC作為炎癥反應(yīng)指標(biāo),與NLR關(guān)系密切。本研究中,WBC值越高,對(duì)NLR的影響程度越大,可間接反應(yīng)高齡老人新冠肺炎疾病進(jìn)展程度。此外,PLT與NLR呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí),感染過(guò)程中的炎性蛋白會(huì)顯著改變血小板的功能[15],使其過(guò)度活躍,更易形成致命血凝塊。但重癥、危重癥患者的過(guò)度血小板聚集會(huì)導(dǎo)致后期血小板供應(yīng)短缺,從而引起PLT下降,故PLT一定程度上可反映患者新冠肺炎疾病進(jìn)展程度。

綜上,≥80歲高齡老人感染新冠肺炎病毒后具有起病急、病情重及病程短的特點(diǎn),合并冠心病的高齡老人,新冠肺炎死亡的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。此外,感染新冠肺炎的老年人會(huì)出現(xiàn)以肺為主的多器官功能障礙,且常合并細(xì)菌感染。故及早運(yùn)用抗生素抗感染是治療高齡老人新冠肺炎的關(guān)鍵措施。本研究對(duì)≥80歲因新冠肺炎死亡的高齡老人的臨床特征做出總結(jié),以期填補(bǔ)高齡老人新冠肺炎的研究空白,但因受樣本量影響,收集資料有限,今后將擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。