周楊,李超,梁麗

(宜賓市第三人民醫(yī)院:1心血管內(nèi)科,2胸外普外科,四川 宜賓644000)

冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcification,CAC)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)中可能引起支架不易植入、支架擴(kuò)張不全、藥物洗脫支架涂層受損繼發(fā)支架內(nèi)再狹窄或形成血栓等問(wèn)題[1]。支架植入前行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)(rotational atherectomy,RA)可改善支架通過(guò)性和擴(kuò)張度,獲得更佳的管腔面積,提高PCI手術(shù)的成功率,降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和后期并發(fā)癥發(fā)生率[2]。對(duì)于較厚的淺表鈣化環(huán),往往需要聯(lián)合多種手段進(jìn)行處置[3]。分析CAC患者行RA后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,可以有針對(duì)性采取措施降低并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),改善患者臨床預(yù)后[4]。本研究旨在探討行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的老年CAC患者并發(fā)癥及12個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的發(fā)生情況,并分析其可能的影響因素,擬為預(yù)防冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后MACE提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2020年12月于宜賓市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行RA的188例老年CAC患者的臨床資料。其中男性117例,女性71例;年齡60～84(66.2±4.8)歲。

入院診斷:不穩(wěn)定性心絞痛97例,穩(wěn)定性心絞痛59例,急性心肌梗死32例(ST段抬高型22例,非ST段抬高型10例)。病變血管:左前降支108例,右冠狀動(dòng)脈53例,左回旋支27例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)冠狀動(dòng)脈造影符合冠狀動(dòng)脈鈣化診斷;(2)內(nèi)膜最大鈣化弧度>180°;(3)冠狀動(dòng)脈狹窄程度Ⅲ級(jí)及以上;(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)支架內(nèi)再狹窄;(2)急性完全閉塞及其他PCI禁忌證;(3)凝血功能異常。本研究經(jīng)宜賓市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(2019YBLL009)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 按照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[6]做好PCI基本術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)服用抗血小板凝集藥物,術(shù)中采用RotablatorTM冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨儀(美國(guó)波士頓科學(xué)公司)根據(jù)血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound imaging,IVUS)測(cè)得不同冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑選擇旋磨頭、入路和指引導(dǎo)管(旋磨頭直徑≥1.75mm則通過(guò)股動(dòng)脈入路,指引導(dǎo)管用7F或8F),旋磨轉(zhuǎn)速150000～180000轉(zhuǎn)/min,單次時(shí)長(zhǎng)15～20s,兩次旋磨間隔30～60s,術(shù)中采用肝素鈉(80～100U/kg)抗凝治療,旋磨完成后根據(jù)造影和IVUS結(jié)果選擇合適的球囊進(jìn)行擴(kuò)張,擴(kuò)張完成后按常規(guī)PCI方法植入雷帕霉素藥物洗脫支架,再次IVUS觀(guān)察管腔及擴(kuò)張情況。以上手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師按指南操作完成。

1.2.2 影響因素收集 入院后收集患者一般情況[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等]、既往史(吸煙、飲酒)、家族史(高脂血癥、高血壓、冠心病等家族史)、疾病史(心力衰竭、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、血脂異常、周?chē)懿〖澳X卒中等)、既往手術(shù)史(PCI及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等)、術(shù)前檢查(生化檢查指標(biāo)、IVUS指標(biāo)及心功能指標(biāo))和手術(shù)過(guò)程(旋磨頭大小的選擇、旋磨頭與血管內(nèi)徑比、擴(kuò)張球囊種類(lèi)等),登記術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后抗凝藥物使用情況。

1.2.3 研究終點(diǎn)事件 (1)術(shù)中并發(fā)癥,包括房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ度)、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(<40次/min)、旋磨頭嵌頓、低血壓[收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓<60mmHg]、冠狀動(dòng)脈夾層或穿孔、支架貼壁不良、血管穿孔和慢血流/無(wú)復(fù)流(溶栓后血流分級(jí)≤2級(jí))。以發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥為并發(fā)癥組,未發(fā)生并發(fā)癥為非并發(fā)癥組。(2)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)MACE,包括新發(fā)嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心力衰竭、再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)狹窄、心肌梗死和心源性死亡。以12個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE為試驗(yàn)組,以未發(fā)生MACE為對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 終點(diǎn)事件發(fā)生情況

術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生32例,發(fā)生率為17.02%,其中房室傳導(dǎo)阻滯3例、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩2例、旋磨頭嵌頓4例、低血壓3例、冠狀動(dòng)脈夾層或穿孔3例、支架貼壁不良7例、慢血流/無(wú)復(fù)流9例、血管穿孔1例。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生35例,發(fā)生率為18.62%,其中新發(fā)嚴(yán)重心律失常3例、再發(fā)心絞痛5例、再發(fā)心力衰竭2例、再次血運(yùn)重建13例、支架內(nèi)狹窄8例、心肌梗死3例和心源性死亡1例。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥影響因素的單因素分析

并發(fā)癥組患者32例,非并發(fā)癥組患者156例。2組患者BMI、吸煙史、心力衰竭史、高血壓史、既往心肌梗死史、病變血管、SYNTAX評(píng)分、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、最小管腔直徑(minimum lumen diameter,MLD)、管腔橫切面積(cross section area,CSA)和旋磨頭血管內(nèi)徑比比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);其余指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 術(shù)中并發(fā)癥影響因素的單因素分析

2.3 術(shù)中并發(fā)癥影響因素的多因素分析

用前進(jìn)法行多因素logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):心力衰竭史、病變血管、SYNTAX評(píng)分、MLD及旋磨頭血管內(nèi)徑比是RA術(shù)中并發(fā)癥的影響因素(均P<0.05;表2)。

表2 術(shù)中并發(fā)癥影響因素的二元logistic回歸分析

2.4 術(shù)后12個(gè)月MACE影響因素的單因素分析

12個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE患者35例(試驗(yàn)組),未發(fā)生MACE的患者153例(對(duì)照組)。2組BMI、吸煙史、心力衰竭史、糖尿病史、高血壓史等12項(xiàng)指標(biāo)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表3)。

表3 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)MACE影響因素的單因素分析

2.5 術(shù)后12個(gè)月MACE影響因素的二元logisitic回歸分析

多因素logistic回歸顯示:心力衰竭史、高血壓史、SYNTAX評(píng)分、HbA1c和MLD是術(shù)后12個(gè)月發(fā)生MACE的影響因素(均P<0.05;表4)。

表4 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)MACE影響因素的二元logisitic回歸分析

3 討 論

由于鈣化血管順應(yīng)性差,管腔狹窄、球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法很好預(yù)擴(kuò)張,會(huì)增加夾層、穿孔及支架無(wú)法植入等風(fēng)險(xiǎn),RA能通過(guò)旋磨將鈣化斑塊轉(zhuǎn)化成微小顆粒,破壞血管壁鈣化環(huán),增加血管內(nèi)徑以利于球囊擴(kuò)張和支架植入,在CAC患者介入治療中得到廣泛應(yīng)用[7]。但術(shù)后仍然伴隨支架內(nèi)再狹窄的可能,且過(guò)度旋磨會(huì)增加術(shù)后夾層和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[8]。RA的并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈痙攣、慢血流/無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈夾層或穿孔、旋磨頭嵌頓和支架貼壁不良等[9]。本研究采用多因素回歸分析研究并發(fā)癥和12個(gè)月內(nèi)MACE的影響因素,對(duì)指導(dǎo)術(shù)前全面評(píng)估以降低術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后MACE有著重要意義。

RA并發(fā)癥發(fā)生率高,但嚴(yán)重并發(fā)癥較少,通常以慢性出血為主,很多并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作和設(shè)備參數(shù)有關(guān),隨著對(duì)RA認(rèn)識(shí)的深入和操作的熟練程度提升,并發(fā)癥的發(fā)生已得到較好的控制[10]。本研究中,術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為17.02%(32/188),多因素回歸分析發(fā)現(xiàn):心力衰竭史、病變血管、SYNTAX評(píng)分、MLD及旋磨頭血管內(nèi)徑比是并發(fā)癥的影響因素,宋倩等[11]認(rèn)為心力衰竭史是RA缺血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,其OR高達(dá)4.509。Sakakura等[12]研究發(fā)現(xiàn)病變血管與旋磨術(shù)中并發(fā)癥有關(guān),認(rèn)為多支血管病變和左主干支是RA術(shù)中并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。SYNTAX評(píng)分可用于預(yù)測(cè)PCI后MACE的發(fā)生,尤其是再次血運(yùn)重建[13],盡管較多研究認(rèn)為SYNTAX評(píng)分高是CAC患者PCI治療發(fā)生并發(fā)癥和術(shù)后MACE的危險(xiǎn)因素,但更多情況下SYNTAX評(píng)分適用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度,從而選擇是否進(jìn)行PCI治療[14];本研究證實(shí)SYNTAX評(píng)分不僅是冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)并發(fā)癥的影響因素,也是術(shù)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的重要影響因素,與其他研究結(jié)論一致[15]。病變血管MLD過(guò)小對(duì)旋磨和支架植入都有嚴(yán)格要求,可能造成血管內(nèi)皮破壞或穿孔、支架無(wú)法植入和再狹窄的可能;本研究結(jié)果提示術(shù)前應(yīng)當(dāng)全面評(píng)估病變血管情況,對(duì)是否適合采用RA作出決策,從而盡可能避免并發(fā)癥和MACE的發(fā)生。指南建議旋磨頭血管內(nèi)徑比控制在0.5～0.7最合適,過(guò)小達(dá)不到提升管腔通過(guò)性的目的,過(guò)大又可能損傷血管[16];本研究認(rèn)為旋磨頭血管內(nèi)徑比>0.6可能誘發(fā)血管夾層或穿孔。

PCI患者術(shù)后MACE與多種因素有關(guān),本研究發(fā)現(xiàn):心力衰竭史、高血壓史、SYNTAX評(píng)分、HbA1c和MLD是術(shù)后12個(gè)月內(nèi)MACE的影響因素。高血壓是手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而心力衰竭和手術(shù)并發(fā)癥則是患者住院期間MACE的影響因素[17]。Safarian等[18]認(rèn)為SYNTAX評(píng)分可作為預(yù)測(cè)PCI術(shù)后患者發(fā)生MACE的重要指標(biāo),韓風(fēng)杰等[19]認(rèn)為RA+切割球囊能獲得更好的管腔直徑,從而降低術(shù)后2年內(nèi)MACE的發(fā)生,提示MLD與MACE有關(guān),原因可能是因?yàn)楦蟮腗LD能保證血流通暢及心臟血液供應(yīng),降低MACE的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)高血壓史和HbA1c是12個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高血壓可能會(huì)損傷血管內(nèi)皮,促進(jìn)血栓形成,從而誘發(fā)心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件[20]。關(guān)于糖尿病在PCI術(shù)后MACE和臨床結(jié)局方面的研究結(jié)論不太一致,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)HbA1c≥7.0%是PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[21],本研究結(jié)果與這些結(jié)論接近。

綜上,RA是重度CAC介入治療的重要手段,旋磨并發(fā)癥可能與患者心力衰竭史、SYNTAX評(píng)分、MLD及旋磨頭血管內(nèi)徑比有關(guān),而心力衰竭史、高血壓史、SYNTAX評(píng)分、HbA1c和MLD則可能是術(shù)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。