趙晨，李萌，戚潤鵬

［河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（鄭州人民醫(yī)院），河南 鄭州 450000］

膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年上升，調(diào)查顯示19%膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，其臨床表現(xiàn)為上腹絞痛、放射性背痛，可引起膽源性胰腺炎等其他并發(fā)癥，已嚴(yán)重威脅患者身體健康［1］。臨床上常采用內(nèi)鏡術(shù)治療，但存在術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)等問題，因而早期預(yù)測復(fù)發(fā)具有重要意義。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）主要分布于肝內(nèi)膽管，其產(chǎn)生于肝細(xì)胞線粒體，經(jīng)膽道排泄，其水平變化可反映結(jié)石殘留情況［2］?？偰懠t素（TBil）在膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者中水平升高，并可參與該疾病發(fā)生發(fā)展過程［3］。甘油三酯（TG）可反映血液中脂肪酸含量，其水平升高可增加膽總管結(jié)石發(fā)生風(fēng)險，并可能作為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素［4］。但GGT、TBil、TG 與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)研究報道相對較少，因此，本研究主要探討膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者血清GGT、TBil、TG 水平，分析其與內(nèi)鏡術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性，為臨床預(yù)測結(jié)石復(fù)發(fā)及該病治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年3 月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（鄭州人民醫(yī)院）行內(nèi)鏡取石術(shù)的80 例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者為研究對象。其中男42 例，女38 例；年齡38～52 歲，平均（44.95±2.18）歲；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均（23.21±1.27）kg/m2；膽總管結(jié)石直徑1～3 cm，平均（1.62±0.20）cm。依據(jù)術(shù)后1 年復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組22 例、未復(fù)發(fā)組58 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且無肝內(nèi)膽管結(jié)石；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性化膿性梗阻性膽管炎者；心肺功能較差且未能耐受全身麻醉手術(shù)者；存在手術(shù)禁忌證者；合并心、腎等臟器嚴(yán)重病變者；合并惡性腫瘤者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡取石術(shù) 全身麻醉后使用十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，并查看其周圍情況，用超滑導(dǎo)絲經(jīng)乳頭插入造影管，加入30%泛影葡胺，查看膽總管、肝總管，使用切開刀切開小乳頭，然后在膽管內(nèi)放入一指引導(dǎo)絲，沿指引導(dǎo)絲，用取石網(wǎng)籃取石，采用球囊擴(kuò)張乳頭、膽總管狹窄處，向膽管內(nèi)再次加入指引導(dǎo)絲，置入鼻膽引流管，使先端到達(dá)肝門處，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)液、抑酸等綜合治療，術(shù)后1 周行膽管造影，查看其是否存在殘余結(jié)石，若存在殘石，則行取石治療；若不存在殘石，則當(dāng)即取出鼻膽管。術(shù)后1 年經(jīng)影像學(xué)檢查顯示肝外膽管結(jié)石即判定為結(jié)石復(fù)發(fā)［5］。

1.2.2 檢測血清GGT、TBil、TG 水平 分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月采集晨起空腹靜脈血6 mL，采用3 500 r/min 離心10 min 后取血清保存待測。使用OLYMPUS 全自動生化儀（日本奧林巴斯）檢測血清GGT、TBil、TG 水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組基線資料：收集兩組年齡、性別、體重指數(shù)、生化指標(biāo)［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）］。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月血清GGT、TBil、TG 水平。③分析血清各指標(biāo)水平與生化指標(biāo)相關(guān)性。④分析術(shù)后3 個月、6 個月各指標(biāo)對術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL 軟件建立數(shù)據(jù)庫，常規(guī)進(jìn)行邏輯檢錯處理；采用SPSS 24.0 軟件處理分析不同數(shù)據(jù)類型。經(jīng)K-S 檢驗符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；Pearson 法分析相關(guān)性；受試者工作特征（ROC）曲線分析血清各指標(biāo)對術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值；采用相對危險度（RR）及其95% 置信區(qū)間（CI）分析血清各指標(biāo)對術(shù)后復(fù)發(fā)危險度的影響。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

復(fù)發(fā)組ALT、AST、AKP、CRP、CA199、CA125 水平均高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清GGT、TBil、TG 水平比較

術(shù)后3 個月、6 個月兩組血清GGT、TBil、TG水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且復(fù)發(fā)組高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清GGT、TBil、TG 水平比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清GGT、TBil、TG 水平比較（）

注：1）與同組術(shù)前比較，P＜0.05；2）與同組術(shù)后3 個月比較，P＜0.05。

2.3 血清各指標(biāo)水平與生化指標(biāo)相關(guān)性

Pearson 法分析結(jié)果顯示，GGT 與ALT、AST、AKP、CA199、CA125 呈正相關(guān)（P＜0.05），TBil與ALT、AST、AKP、CRP 呈正相關(guān)（P＜0.05），TG 與ALT、AST、AKP、CRP、CA125 呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 血清各指標(biāo)水平與生化指標(biāo)相關(guān)性

2.4 血清各指標(biāo)對術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

術(shù)后3 個月：以復(fù)發(fā)組22 例為陽性樣本，以未復(fù)發(fā)組58 例為陰性樣本繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）大于單項預(yù)測（P＜0.05）。術(shù)后6 個月：以復(fù)發(fā)組22 例為陽性樣本，以未復(fù)發(fā)組58 例為陰性樣本繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC 大于單項預(yù)測（P＜0.05）。見表4。

表4 血清各指標(biāo)對術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

2.5 血清各指標(biāo)不同水平者復(fù)發(fā)風(fēng)險

術(shù)后6 個月血清各指標(biāo)預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC較大，因而以術(shù)后6 個月各指標(biāo)ROC 分析結(jié)果中的cut-off 值為分界，將患者分為高水平、低水平者，結(jié)果顯示，GGT、TBil、TG 高水平者術(shù)后復(fù)發(fā)危險度分別是低水平的1.685 倍、1.743 倍、1.608 倍（P＜0.05），見表5。

表5 血清各指標(biāo)不同水平者復(fù)發(fā)風(fēng)險

3 討論

膽總管結(jié)石與高鈣血癥、高尿酸血癥、脂質(zhì)代謝異常有關(guān)，血鈣水平升高，可提升膽固醇晶體飽和度，促進(jìn)膽總管結(jié)石形成［6］。

膽管在膽汁淤積情況下受累，影響GGT 排泄，致使GGT 水平升高，GGT 水平變化對膽道阻塞、繼發(fā)性膽總管結(jié)石診斷具有應(yīng)用價值［7-8］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月、6 個月兩組血清GGT 水平低于術(shù)前，且未復(fù)發(fā)組低于復(fù)發(fā)組，表明GGT 水平變化可反映復(fù)發(fā)情況。本研究發(fā)現(xiàn)GGT 與ALT、AST、AKP、CA199、CA125 呈正相關(guān)，表明GGT 與膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石發(fā)生密切相關(guān)。CA199、CA125 與膽總管結(jié)石密切相關(guān)，并可能作為預(yù)測繼發(fā)性膽總管結(jié)石的潛在指標(biāo)，由于局部炎性反應(yīng)、膽囊內(nèi)膽汁引流不暢致使肝功能指標(biāo)異常，膽總管結(jié)石可引起肝細(xì)胞損傷，致使GGT 水平升高［9］。TBil 可參與補(bǔ)體所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)過程，影響卵磷脂膽固醇酯酰轉(zhuǎn)移酶、血紅素氧化酶活性，促進(jìn)膽固醇排除［10］。TBil 與代謝生成有關(guān)，可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，參與多種疾病發(fā)生發(fā)展過程，并可能作為評估肝功能的潛在指標(biāo)［11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月、6 個月兩組血清TBil 水平低于術(shù)前，且復(fù)發(fā)組高于未復(fù)發(fā)組，TBil 與ALT、AST、AKP、CRP 呈正相關(guān)，提示TBil 與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)密切相關(guān)，并可能參與膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石發(fā)生發(fā)展過程。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)患者靜脈血管存在大量淤血，可增高中心靜脈血，引起被動性肝淤血，造成膽汁排出障礙，進(jìn)而增高血清TBil 水平；肝臟灌注不足可增加氧化應(yīng)激損傷，甚至造成肝細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步增高血清TBil 水平；TBil 可與碳酸鈣表面鈣離子結(jié)合，形成膽紅素鈣絡(luò)合物，誘發(fā)結(jié)石，但TBil 具有抑制膽固醇分泌作用，其對膽固醇晶體形成無明顯影響。

TG 水平異常與脂代謝紊亂有關(guān)，可增加膽囊結(jié)石發(fā)生風(fēng)險［12］。TG 與過度肥胖、高脂血癥等有關(guān)，TG 轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸后可促進(jìn)炎性介質(zhì)合成、釋放，增加血液黏滯度，引起微循環(huán)障礙，致使膽總管功能異常，且對膽總管有細(xì)胞毒性功能［13］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月、6 個月兩組血清TG 水平低于術(shù)前，且復(fù)發(fā)組高于未復(fù)發(fā)組，TG 與ALT、AST、AKP、CRP、CA125 呈正相關(guān)，提示TG 與膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)存在關(guān)聯(lián)性，且該患者體內(nèi)存在明顯脂代謝紊亂，可影響膽固醇、膽汁酸合成分界，增加結(jié)石形成風(fēng)險，這可能是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因。TG水平升高可引起膽汁中脂類失去平衡，促進(jìn)膽固醇飽和，抑制膽汁酸分泌，參與膽汁淤積發(fā)生過程，進(jìn)一步誘發(fā)膽總管結(jié)石；TG 水平持續(xù)升高時，膽汁中促成核因子、抗成核因子失衡，抑制膽汁酸合成，增加膽汁中鈣離子、黏多糖含量，進(jìn)一步生成結(jié)石［14］。血清學(xué)檢查是膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者術(shù)前必須檢驗項目，具有快速、方便、價格低廉等優(yōu)點，其在膽總管結(jié)石診斷中具有一定價值。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月、6 個月GGT、TBil、TG 聯(lián)合預(yù)測膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的AUC 分別為0.830、0.910，較任一單一指標(biāo)高，因此臨床應(yīng)聯(lián)合檢測血清GGT、TBil、TG 水平對復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。同時本研究發(fā)現(xiàn)GGT、TBil、TG 高水平者復(fù)發(fā)的風(fēng)險高于低水平者，表明GGT、TBil、TG 高水平可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石內(nèi)鏡術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)患者血清GGT、TBil、TG 水平升高，聯(lián)合檢測其水平對術(shù)后復(fù)發(fā)具有預(yù)測價值，為早期預(yù)測膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)提供理論支持。