王 忠 李玉強

延安大學咸陽醫(yī)院普通外科 (陜西 延安, 712000)

肝癌是臨床上常見惡性腫瘤之一,具有起病隱匿、進展迅速等特點,多數(shù)患者確診時已為局部晚期或發(fā)生遠處轉移,失去手術治療機會[1]。研究報道,肝癌5年生存率僅14.0%～44.5%[2]。循證醫(yī)學研究證實,介入栓塞化療作為肝癌最常用非手術療法,可有效控制肝癌生長,延長患者生存期,且具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[3]。在眾多抗腫瘤藥物中,鉑類藥物因其抗瘤作用強和抗瘤譜廣一直倍受青睞,鉑類藥物介入栓塞化療療效確切,已在臨床廣泛應用[4]。鉑類藥物經(jīng)歷第二代,第三代的發(fā)展,在保持高效抗癌的基礎上,胃腸道反應、神經(jīng)毒性、肝腎毒性等得到進一步減輕[5]。洛鉑作為第三代鉑類抗癌藥物,因其抗瘤活性強、抗瘤譜廣、穩(wěn)定性好、毒性低、無交叉耐藥等特點,逐漸廣泛應用于臨床,并取得較好療效[6]。腫瘤細胞不能正常凋亡是惡性腫瘤發(fā)生的重要原因,而P53、Bcl-2、Caspase-8影響細胞凋亡級聯(lián)反應,參與多種惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展[7]?；诖?本研究嘗試探討洛鉑介入栓塞化療對肝癌患者免疫功能及P53、Bcl-2、Caspase-8表達的調節(jié)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月至2019年12月我院84例肝癌患者進行前瞻性研究。納入標準:①組織學或細胞學證實為肝癌;②BCLC分期B期或C期,不適合或不愿意接受外科手術;③Child-Pugh分級A級或B級;④預期壽命≥3個月;⑤患者及家屬知情同意,簽署同意書。排除標準:①對洛鉑或本研究其他藥物過敏;②存在肝外轉移病灶;③病灶體積已超過肝臟體積的2/3;④大量腹水;⑤嚴重感染;⑥出血傾向、活動性內(nèi)出血性疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 一般資料 84例肝癌患者以簡單隨機化法分為觀察組(n=42)、對照組(n=42)。兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、Child-Pugh分級、BCLC分期、腫瘤直徑、病灶數(shù)目、TNM分期、門靜脈癌栓比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均做術前評估,必要時采取護肝治療。采用Seldinger技術從患者右側股動脈穿刺插管到肝動脈或其他腫瘤供血支,高壓造影,明確腫瘤部位及血管分布,微導管超選至肝腫瘤供血動脈。對照組患者緩慢灌注奧沙利鉑(杭州中美華東制藥有限公司,國藥準字H20113457)120 mg/m2,觀察組患者緩慢灌注洛鉑(海南長安國際制藥有限公司,國藥準字H20050308)35 mg/m2,灌注后,經(jīng)導管注射鹽酸吡柔比星10～30 mg+碘化油10～30 ml混合栓塞。術前0.5 h靜脈推注托烷司瓊注射液5 mg,術后給予護肝、護腎、抑酸、止痛、止吐等對癥支持治療。4～5周為1個療程,行1～4次介入治療。

1.4 觀察指標 ①疾病制率:采用實體瘤療效評價標準(RECIST)[8],所有目標病灶動脈期增強顯影均消失為完全緩解(CR),目標病灶直徑總和縮小≥30%為部分緩解(PR),目標病灶直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶為進展(PD),介于PR、PD之間為穩(wěn)定(SD);將CR、PR、SD計入疾病控制率。②毒副反應。③治療前后血清腫瘤標志物:包含甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原19-9(CA19-9)、α-L-巖藻糖苷酶(AFU)水平。④治療前后免疫功能指標:細胞免疫(CD4+、CD4+/CD8+),體液免疫(IgG、IgA、IgM)。⑤治療前后血清P53、Bcl-2、Caspase-8表達。⑥隨訪12個月生存率。

1.5 檢測方法 采集患者空腹時肘靜脈血3 ml,離心(時間15 min,半徑8 cm,轉速3 500 r/min),取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定AFP,采用免疫放射法測定CA19-9,采用酶速率法測定AFU,均使用上海美軒生物科技有限公司試劑盒。CD4+、CD4+/CD8+采用BD-FACBCalibu流式細胞分析儀測定,IgG、IgA、IgM采用比色法測定。P53、Bcl-2、Caspase-8采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,使用上海美軒生物科技有限公司試劑盒。

2 結果

2.1 兩組患者疾病控制率比較 兩組患者疾病控制率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者毒副反應比較 觀察組患者胃腸道反應、外周神經(jīng)毒性發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者毒副反應比較 例(%)

2.3 兩組患者血清腫瘤標志物比較 兩組患者治療后血清AFP、CA19-9、AFU水平低于治療前(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清腫瘤標志物水平比較

2.4 兩組患者免疫功能指標比較 兩組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平低于治療前,觀察組患者高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者免疫功能指標比較

2.5 兩組患者血清P53、Bcl-2、Caspase-8表達情況 兩組患者治療后血清Bcl-2表達低于治療前,血清P53、Caspase-8表達高于治療前(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者血清P53、Bcl-2、Caspase-8表達比較

2.6 兩組患者生存率分析 隨訪12個月,兩組患者生存率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.175,P=0.676)。見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線圖

3 討論

目前,介入栓塞化療已成為治療中晚期肝癌的標準治療方法[9]。隨抗腫瘤藥物不斷發(fā)展更新,介入栓塞術灌注藥物方案也有著更多選擇,療效得以進一步提升,洛鉑就是其中之一。

洛鉑為第三代鉑類抗腫瘤藥物,作用于細胞DNA,通過Pt-AG與Pt-GG鏈內(nèi)交聯(lián),抑制DNA轉錄與復制,可能通過下調CDKl、cyclin B、磷酸CDKl(pCDKl)、CDC25C、Rb、DCDK4、pRb、E2F表達,同時上調p21、p27、p53蛋白,阻礙腫瘤細胞周期,發(fā)揮良好抗腫瘤效果[10]。同時,洛鉑具有穩(wěn)定性好、抗瘤譜更廣、溶解性好、毒性低及與順鉑無交叉耐藥等優(yōu)勢。研究表明,洛鉑抗癌治療指數(shù)不低于順鉑、卡鉑,對部分順鉑和卡鉑耐藥的腫瘤仍有良好效果,且毒性更輕[11]。洛鉑可完全溶解于歐乃派克4.5 ml+水0.5 ml中,溶解度高達12 mg/ml,較卡鉑、奧沙利鉑具有更好的水溶性,且易與碘油等藥物乳化形成的油包水微粒,便于介入使用。以上研究結果為洛鉑介入栓塞化療提供了基礎理論支持。本研究顯示,兩組患者疾病控制率及生存率差異無統(tǒng)計學意義,表明洛鉑具有不弱于奧沙利鉑的近遠期抗腫瘤效果,與既往研究[12]一致。洛鉑作為第三代鉑類抗腫瘤藥物,得益于自身化學結構特點及更為先進的制造工藝,在保證抗腫瘤效果的基礎上,毒副反應更為輕微。在洛鉑與其他鉑類藥物的臨床對照研究中,洛鉑毒副反應輕微的特點更為突出,張明等[13]研究顯示,洛鉑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液在惡心嘔吐等胃腸道反應、乏力、貧血發(fā)生率方面,低于順鉑胸腔內(nèi)灌注;孫基峰等[14]研究表明,與順鉑、卡鉑等經(jīng)典鉑類化療藥相比,含洛鉑雙藥化療治療肺癌效果相當,且毒副反應較少,利于患者完成治療。也有研究將洛鉑與同為三代鉑類藥物奧沙利鉑進行對比研究,發(fā)現(xiàn)洛鉑在血小板降低、外周神經(jīng)反應等方面表現(xiàn)更好的優(yōu)勢[15]。本研究中,觀察組患者胃腸道反應、外周神經(jīng)毒性發(fā)生率低于對照組(P<0.05),亦提示洛鉑較奧沙利鉑不良反應更輕。

機體特異性抗腫瘤免疫應答是細胞免疫效應和體液免疫效應綜合作用的結果。研究顯示,肝癌患者存在明顯免疫功能缺陷,表現(xiàn)為機體內(nèi)T淋巴細胞亞群和免疫球蛋白變化[16,17]。本研究數(shù)據(jù)顯示,治療后兩組患者CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平均降低,表明肝癌患者介入栓塞化療治療后細胞免疫和體液免疫抑制均加重,可能機制在于:化療藥物抑制輔助性T淋巴細胞分泌Th0細胞因子,導致Thl、Th2細胞亞群因子分泌減少,抑制Thl介導的細胞免疫及Th2體液免疫,加重患者免疫功能抑制狀態(tài)。但觀察組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平高于對照組,提示洛鉑介入栓塞化療所致免疫抑制更輕。分析原因可能為,洛鉑所致胃腸道反應更低,對機體營養(yǎng)、免疫的干擾更輕。

惡性腫瘤發(fā)生與細胞增殖失控及腫瘤細胞不能正常凋亡密切相關。在死亡受體途徑凋亡過程中,caspase-8活化是凋亡級聯(lián)反應的第一步,對細胞凋亡起決定性作用;Bcl-2是重要細胞抗凋亡基因,可抑制腫瘤細胞凋亡;P53基因是一種抑癌基因,其異常表達被認為是多種腫瘤的發(fā)病機制[18,19]。研究證實,肝癌患者P53、Caspase-8低表達,Bcl-2高表達,三者均在肝癌發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用,且對腫瘤治療結果又一定指導作用[20,21]。本研究顯示,治療后兩組患者血清Bcl-2表達低于對治療前,血清P53、Caspase-8表達高于治療前(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示洛鉑、奧沙利鉑可能通過調節(jié)P53、Bcl-2、Caspase-8表達發(fā)揮抗腫瘤作用,且二者效果相當。但本研究作為臨床觀察研究尚未明確此過程的具體機制,仍有待后續(xù)基礎研究進一步論證。

綜上可知,洛鉑、奧沙利鉑介入栓塞化療治療肝癌近遠期療效相當,但洛鉑介入栓塞化療所致毒副反應更少,免疫抑制更輕。