牛倩倩 李秀惠

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結合中心 (北京, 100069)

慢性乙型肝炎患者常出現(xiàn)復發(fā)性口腔潰瘍,主要表現(xiàn)為舌及口腔黏膜的局限性損傷,以自限性、周期性、復發(fā)性為主要特征。該病屬中醫(yī)學“口瘡”“舌瘡”“口糜”等范疇,《靈樞·五閱五使》曰:“口唇者,脾之官也;舌者,心之官也”。《圣濟總錄》中提到“口瘡者,由心脾有熱,氣沖上焦,熏發(fā)口舌……又有胃氣弱,谷氣少,虛陽之發(fā)而為口瘡者”。脾胃運化不及、心火熱傳脾土是口腔潰瘍發(fā)病的關鍵病機。而慢性乙型肝炎患者常具有肝郁、脾虛、濕熱、陰虛、血瘀等虛實兼夾的復雜病機特點,李秀惠教授擅長肝膽病及常見傳染病的中西醫(yī)治療,認為慢性乙型肝炎相關口腔潰瘍雖病在口唇,實則涉及三焦,其中,肝氣郁滯、虛火上泛為始動發(fā)病因素,脾胃虛損為核心致病條件,臟腑傳變是遷延不愈的關鍵。證治應以培土固本為主要治則,以調和三焦為主要治療目標,臨床用藥需注重標本同治、清補兼施、寒溫共用,現(xiàn)將臨床治驗總結如下。

1 經(jīng)驗分析

1.1 調和三焦 慢性乙型肝炎相關口腔潰瘍的發(fā)病與肝、膽、脾、胃、心、腎等多臟腑密切相關。舌尖屬心肺,舌邊屬肝膽,中心屬脾胃,舌根屬腎,脾主肌肉,口唇為脾之外候,且肝、胃經(jīng)環(huán)于唇。故各臟腑虛實寒熱均可致病、各有不同,正如《口齒類要》提到的“口瘡者,上焦實熱,中焦虛寒,下焦陰火”,因此臨床證治應當明辨病位虛實,分期、分經(jīng)辨治。

1.1.1 病在上焦 《靈樞經(jīng)脈》:“肝足厥陰之脈,……其支者,從目系下頰里,環(huán)唇內”。情志不暢、肝氣郁滯,日久化熱,肝經(jīng)郁熱循經(jīng)上承于口唇,又有“諸痛癢瘡,皆屬于心”,五志過極化火,心肝熱盛,上擾犯胃,胃熱熾盛,上承于口,亦可發(fā)為口瘡。此為病邪在上焦,多為急性發(fā)病,表現(xiàn)為舌邊尖潰瘍、色紅、疼痛劇烈,可有局部腫脹。

1.1.2 病在中焦 《素問玉機真臟論》曰:“肝受氣于心,傳之于脾”。肝氣郁滯,乘克脾土,或肝旺脾虛,加之勞倦或過食肥甘厚味,脾虛運化不及,濕濁內生,郁而化熱,濕熱熏蒸上泛于口;或邪熱灼爍胃陰、虛熱上擾,同樣可滋生口瘡。此為病在中焦,以脾虛濕困或胃腸積熱為主要特點[1],此型在乙型肝炎患者中最為常見。一般表現(xiàn)為舌體、唇黏膜等處的多發(fā)潰瘍,色淡紅或暗紅,常于勞累、進食辛辣油膩后復發(fā)。

1.1.3 病在下焦 肝腎同源,肝病日久常伴腎精不足,足少陰腎經(jīng)挾舌本,腎水不足則無以制亢虛火。此為病在下焦,以肝腎陰虛、虛火上炎為主要特點,常見于肝癌患者,潰瘍面積較大,分布于舌尖或舌根,可兼見耳鳴、盜汗、手足心熱等陰虛火旺之象;亦有腎陽不足者,一般多發(fā)于舌根處,此類潰瘍多不易愈合,疼痛或不明顯,可伴有畏寒肢冷、腰膝酸軟等表現(xiàn)[2]。

1.2 標本同治

1.2.1 急則治其標 口腔潰瘍急性發(fā)作時常表現(xiàn)為局部疼痛、影響攝食,多以心、肝、胃實熱或陰虛火旺多見。實證治療以清胃瀉火為基本治則,可選用黃連、黃芩等苦寒清熱藥物;兼有心火上炎或熱擾心神者可予以清心除煩,可選用黃連、梔子、竹葉、百合等藥物;兼有肝膽郁熱或心肝熱勢俱盛者可選用犀角地黃湯加減。虛證治療首選麥冬、沙參、白茅根等甘寒之品,以益胃陰、除煩熱,不可過用滋膩藥,據(jù)癥加減。但慢性乙型肝炎患者多有素體脾虛濕盛,苦寒藥物易傷脾陽,因此用藥過程需充分顧護脾胃陽氣,清補兼施,中病即止。

此外,李秀惠教授常在急性期予以漱口水等外用藥物以緩解患者局部癥狀。如西帕依固齦液,主要成分為沒食子,歸肺、脾、腎經(jīng),味苦、性溫。《本草求真》中提到“一切虛火上浮,腎氣不固者,取其苦以堅腎,溫以暖胃健脾,脾氣按納丹田,不為走泄,則諸病自能克愈矣”。配合中藥湯劑能夠達到促進潰瘍愈合和緩解疼痛的作用[4],可在短期內迅速提高患者的生活質量。此外,也可使用西瓜霜、冰硼散等局部涂敷藥物及口腔噴霧劑等[5]緩解癥狀。

1.2.2 緩則治其本 口腔潰瘍緩解期或發(fā)作間期熱勢減退,治療的關鍵在于減少復發(fā)、扶正固本。所謂見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。慢性乙型肝炎患者素體脾胃虛弱[3],臨證可選用參苓白術散或逍遙散加味,藥味以健脾化濕為主,如茯苓、薏苡仁、陳皮、炒蒼術等;痰多、脈滑者加川貝母、橘紅;脅肋脹痛者加川楝子、延胡索;血分熱盛者可酌加生地、赤芍、丹皮、紫草等藥物;熱盛、口苦、苔黃膩等肝膽濕熱者酌加梔子、龍膽。此外,對于兼有肝腎陰虛的患者,應注重滋陰清熱、肝脾腎同補,養(yǎng)肝血,調肝用,可加用一貫煎、知柏地黃丸等。

1.3 注重基礎肝病的管理 慢性乙型肝炎患者的疾病進展常和免疫力低下有關,復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病機制與其類似。因此,對于這類慢性乙型肝炎患者來說,需要定期評估病毒復制水平、肝硬化等指標,以監(jiān)測基礎肝病變化?！镀諠娇诏彙窂娬{“禁油面酒醬酸酢咸膩干棗,瘥后仍須慎之,若不久慎,尋即再發(fā)難瘥”。此類患者平素要避免食用辛辣刺激的食物損傷口腔黏膜,以清淡軟食為主;注意保持口腔內衛(wèi)生,勤漱口,避免食物殘渣停留,減少細菌滋生;適當調整飲食結構,提高蛋白質及新鮮蔬菜水果的攝入,并控制碳水化合物及脂肪的攝入量[6]。此外,口腔潰瘍患者也要注意養(yǎng)成規(guī)律的作息習慣,避免熬夜、勞倦,保持心情舒暢,亦避免引動心肝之火上炎口唇。

2 驗案舉隅

2.1 病案1 熱郁心肝,肝腎不足 患者,女,59歲,既往乙型肝炎30年,肝癌介入術后5年余。反復出現(xiàn)口腔潰瘍1年余,以舌邊尖潰瘍?yōu)橹?、色紅、疼痛、直徑約1～2 mm,舌邊尖紅,苔白,脈沉細。舌尖屬心、舌邊屬肝,考慮該患者為腎水不足,虛火上炎,心肝積熱,治以補益肝腎,清熱除煩,涼血解毒。方藥如下:水牛角、槲寄生、麥芽、白花蛇舌草各30 g,白芍、生地、白英、絞股藍各15 g,丹皮12 g,紫草、枳殼、川牛膝各10 g,百合、半邊蓮20 g,黃連5 g,囑外用漱口水、保證口腔清潔。心主血脈、肝主藏血,方中水牛角、生地、白芍、丹皮共奏犀角地黃湯清熱解毒、涼血散瘀之功,合紫草以清血分之熱、牛膝引上焦血熱下行、百合清上焦煩熱,亦清心肝之郁熱;白花蛇舌草、半邊蓮、白英清熱解毒;黃連清心火、除胃熱,麥芽除食積之郁熱,絞股藍清濕熱,枳殼通腹瀉熱,共達清中焦熱盛之力;患者肝癌術后,肝病日久,考慮肝腎不足,方中牛膝、槲寄生、生地、白芍合而補益肝腎,是以益腎水而清虛熱。服藥14劑后,上焦熱勢得清,中焦得以運化,口腔潰瘍漸退,但復診仍見舌邊尖紅,又恐寒涼礙脾,故去前方紫草、水牛角,加虎杖15 g、山慈菇5 g,清肝膽濕熱,以善其后。隨訪至今,患者口腔潰瘍未再復發(fā)。

2.2 病案2 肝膽濕熱,中陽虛寒 患者,男,49歲,自幼乙型肝炎病史,反復口腔潰瘍2年余,以舌根部為主,色淡紅、直徑約>2 mm,平素口苦、咽干,舌暗紅苔白膩,邊有齒痕,舌下絡脈迂曲,脈沉細?？紤]患者為早期肝硬化,脾失健運、肝膽郁熱,治以清熱涼血,運脾化濕,予生地、黃芩各10 g,當歸、丹皮各12 g,川芎9 g,太子參、白茅根、薏苡仁、車前草各30 g,麥冬20 g,茯苓15 g,黃連5 g。方中生地、當歸、丹皮、川芎、白茅根、黃芩以涼血解毒、清肝熱,太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰,茯苓、薏苡仁健脾滲濕,黃連、黃芩清瀉中焦?jié)駸?車前草清利下焦,引火下行;三焦同調,使中州健運、水火既濟。二診時患者口腔潰瘍發(fā)作次數(shù)減少,補訴平素畏寒、手足不溫,考慮脾陽不足、上熱下寒,加炒白術12 g,桂枝10 g,以溫通脾陽、交通上下、表里雙解。三診口腔潰瘍消退,偶有大便溏瀉,考慮郁熱已清、脾胃虛弱猶在,去麥冬、薏苡仁、黃連、桂枝、白術,加鱉甲15 g,莪術、雞內金各10 g以軟堅消積;麥芽30 g,絞股藍15 g,荷葉、佩蘭各10 g以醒脾化濕、健運脾胃。后續(xù)繼以健脾化濕法培補中州,潰瘍未再復發(fā)。