閆 語 徐春軍

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京, 100010);2.北京中醫(yī)藥大學研究生院

肝硬化腹水是以腹腔內(nèi)游離液體增多為表現(xiàn)的病理過程,屬于失代償期肝硬化嚴重的并發(fā)癥之一,對于患者的生活質(zhì)量及預后有極大影響。肝硬化腹水患者1年病死率約15%,5年病死率為44%～85%[1]。目前西醫(yī)治療以口服利尿藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(TIPS)、大量放腹水及補充人血白蛋白等對癥治療為主,但易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、腹腔感染等不良反應。本病屬于中醫(yī)學“臌脹”范疇,以肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化為關鍵病機,以氣滯、血瘀、水停為基本病理因素,為本虛標實之證。在辨證論治的基礎上,以補氣、健脾、養(yǎng)陰為主以扶助正氣而利水,并配合疏利三焦、活血行氣化痰的治法,具有明顯優(yōu)勢與特色?，F(xiàn)報道1例頑固性腹水病例,遣方用藥治以補氣、調(diào)(活)血、利水,取得滿意療效。

1 臨床資料

患者,男,67歲,主因“腹脹、雙下肢水腫1個月”于2020年12月16日就診于北京中醫(yī)醫(yī)院門診。患者飲酒史30余年,每日飲白酒100～400 ml。3年前于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“酒精性肝硬化”,未予重視及治療,未戒酒。1個月前出現(xiàn)腹脹,雙下肢水腫,伴少尿,乏力,反復低熱,于外院查肝功能提示總膽紅素28.9 μmol/L,間接膽紅素20.4 μmol/L,直接膽紅素8.5 μmol/L,白蛋白17.9 g/L,凝血酶原活動度63.5%。腹部B超提示肝硬化、脾大、門靜脈增寬、大量腹腔積液,腹腔內(nèi)探及14.7 cm液性暗區(qū)。胸CT提示胸腔積液。診斷酒精性肝硬化失代償期、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水、胸腔積液。住院予靜脈輸注人血白蛋白、穿刺抽取腹腔積液、口服利尿藥物、預防上消化道出血、保肝等對癥治療,尿量稍有增加,但腹脹、雙下肢水腫、乏力緩解不明顯。出院后繼予口服呋塞米、螺內(nèi)酯利尿,普萘洛爾預防消化道出血,百賽諾保肝等。為求進一步治療就診于北京中醫(yī)醫(yī)院?？滔掳Y見:腹脹如鼓,脅肋部隱痛,胸悶短氣,語聲低微,神疲乏力,間斷發(fā)熱,納呆,眠差,大便稀溏,每日1～2次,小便不利,色黃,舌淡暗,苔黃厚膩,脈沉細無力。

查體:輪椅推入診室,神清,精神弱,體瘦,面色暗黃無光澤,頸部、前胸部、上臂部可見多個血管痣,痣體周圍毛細血管擴張。腹膨隆,腹壁水腫,腹壁靜脈曲張,移動性濁音陽性。雙下肢中度凹陷性水腫。中醫(yī)診斷:臌脹(氣虛血滯、濕熱內(nèi)蘊證)。西醫(yī)診斷:酒精性肝硬化失代償期、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水、胸腔積液。

中醫(yī)診斷依據(jù):患者既往長期酒食不節(jié),釀濕生熱,蘊阻中焦,清濁相混,壅阻氣機,水谷精微失于輸布,可見面色暗黃、乏力、納差,濕濁內(nèi)聚,水停腹中,出現(xiàn)腹部脹滿、叩之如鼓,水液泛溢肌膚則見下肢水腫,脾土壅滯則肝之疏泄失常,氣血瘀滯,濕濁與氣血交阻日久,瘀血阻絡,故見腹壁青筋顯露,頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋,肝脾日虛,病延及腎,腎火虛衰,開闔失司,氣化不利,故見小便少,濕熱日久耗氣傷陰,則肝腎之陰虧虛故發(fā)熱。結合舌脈,中醫(yī)辨病為臌脹病,辨證氣虛血滯、濕熱內(nèi)蘊證,病位在肝、脾、腎,病性屬虛實夾雜、本虛標實。西醫(yī)診斷依據(jù):結合患者臨床癥狀、輔助檢查及病史可明確診斷。

2020年12月16日首診,中醫(yī)治以補氣活血、清熱利水,處方以防己黃芪湯合五苓散加減:生黃芪80 g,茵陳、藿香、當歸、白芍、赤芍、大腹皮、黃芩、澤瀉、防己、二丑、豬苓、阿膠珠、青蒿、水紅花子各10 g,炒白術20 g,澤蘭30 g,炒酸棗仁、茯苓各15 g。7劑,每日1劑,濃煎分2～3次溫服。因患者鉀離子、鈉離子維持在正常值下限,囑停用其余口服利尿劑。調(diào)護宜忌方面,向患者充分解釋病情,減輕其思想顧慮,避免精神疲憊;飲食方面遵循“三高(糖、蛋白、熱量)一低(脂肪)”的原則,并嚴格戒酒;生活規(guī)律,作息定時。

2020年12月23日二診:服藥后尿量增多,下肢水腫已盡消,腹脹大減,睡眠轉佳,腹部仍膨隆,大便不成形,手足不溫,余癥同前,已停用百賽諾、呋塞米、螺內(nèi)酯、得美通及柏西。前方生黃芪加量至100 g以增強補氣利水之功,去白芍,加桂枝10 g溫經(jīng)通絡,楮實子10 g滋腎利水。繼服14劑,服法同前。

2021年1月6日三診:服藥后腹脹大減輕,精神明顯好轉。復查肝功能提示總膽紅素26.1 μmol/L,直接膽紅素11.7 μmol/L,白蛋白32.3 g/L,凝血酶原活動度74.9%。腹部B超、胸CT提示腹水、胸水明顯消退。仍有胸悶氣促,舌淡暗,苔薄黃略膩,前方去藿香、桂枝,加用葶藶子、桔梗各10 g以宣肅肺氣,起到提壺揭蓋利水之功。守方繼服14劑,服法同前。

2021年1月20日四診:服藥后諸癥皆減,納食轉佳,現(xiàn)仍乏力,時有咳嗽,四肢酸痛。前方去桔梗、葶藶子、大腹皮,茯苓加量至30 g以健脾利水,加百部6 g溫肺止咳,續(xù)斷15 g益腎強筋,木瓜10 g舒筋活絡。繼服14劑,服法同前。

2021年2月3日五診:現(xiàn)僅有輕度腹脹、乏力,四肢酸痛已消,余無明顯不適,舌暗紅,苔仍黃膩,脈細,左關脈弦。前方去續(xù)斷、木瓜,加炒梔子、佩蘭各10 g加強清熱利濕之功。繼服20劑,醫(yī)囑服法同前。

2021年2月24日六診:服藥至今已無明顯不適。復查肝功能提示總膽紅素23.4 μmol/L,間接膽紅素12.8 μmol/L,直接膽紅素10.6 μmol/L,白蛋白37 g/L,腹部超聲可見少量腹水(3.8 cm液性暗區(qū))。前方去炒梔子、青蒿,加二丑5 g增強逐水之功、枸杞子10 g滋腎養(yǎng)肝。繼服14劑,服法同前。

半年后隨診,患者病情平穩(wěn),無明顯腹脹、乏力等不適,因個人原因仍間斷少量飲紅酒,已戒白酒,復查肝功能提示總膽紅素18.9 μmol/L,白蛋白35.4 g/L,轉氨酶、轉肽酶正常,腹部B超僅見極少量腹腔積液。

2 臨證體會

臌脹屬于中醫(yī)“風、癆、臌、膈”四大頑證之一,早在《靈樞·水脹》中就有相關記載:“腹脹身皆大,大與腹脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也。”本例患者長期酒食不節(jié),蘊濕生熱,病久臟腑內(nèi)傷、氣血兩虛,故見體瘦、語聲低微、乏力、氣息短促、食納不佳、脈沉細無力等一派正虛之象。中州不運,三焦氣化不利,氣血運行不暢則水濕不化,停聚胸中則為胸水,停聚腹中則見腹大脹滿,泛溢肌膚則見雙下肢水腫。濕熱凝聚結痰,瘀血阻絡則見腹壁青筋暴露,瘀血阻于肝脾則見肝硬化、脾大。內(nèi)熱久蘊,傷陰耗血,致陰虛內(nèi)熱,故見低燒;燔灼血絡,迫血妄行則見頸部紅絲赤縷。治療以補虛扶正為常法,逐水攻邪為權變,應注意以下幾點。

補氣扶正以利水。正氣虧虛在肝硬化腹水的產(chǎn)生中占主導地位,氣為血之帥,氣虛則血無以帥行,血行不暢而滯留于經(jīng)絡臟腑,氣血不行則水濕難化?；颊呤自\時,抓住其氣虛血滯的辨證要點,以補氣活血為主要治法,重用生黃芪80 g,并隨患者的病情變化將黃芪加量至100 g,補氣以促血行,血行則水化。李時珍謂生黃芪為“補藥之長”,專補肺脾之氣,現(xiàn)代藥理學研究證明黃芪甲苷能夠增強機體免疫功能,促進細胞增殖,抗衰老,抗疲勞,并具有明顯的利尿作用[2]。臨床治療肝硬化腹水生黃芪用量在30 g以上,最大用量可達120 g,與當歸合用氣血雙補治正虛之本,蓋氣無形,血有形,有形不能速生,必得無形之氣以生之。曾見一肝硬化患者腹水長達7年,治療重用生黃芪并配伍黨參、當歸、白芍等藥物補氣養(yǎng)血,雖反復多次大量抽取腹腔積液,但并未誘發(fā)肝昏迷、肝衰竭等,且腹水穩(wěn)步消退,肝功能恢復正常,實由于培補氣血之功。

疏利三焦以行水。臌脹發(fā)生的直接因素為三焦氣化不利。三焦氣化功能與肺、脾、腎密切相關,肺主治節(jié)而司呼吸,肺氣宣達肅降以通調(diào)水道、下輸膀胱;脾主運化,升清降濁,為運化水濕之樞機;腎主水,司開闔。故水液代謝“其源在脾”、“其布在肺”、“其司在腎”。若肺氣失于宣達肅降,或脾失健運,或腎氣開闔不利,均可影響到三焦的決瀆作用,即“上中下三焦之氣有一不通,則不得如決瀆之水而出矣”,以致水聚作脹。本例患者上有胸水、中有腹水、下肢水腫,為水濕彌漫三焦,治療當注意疏利三焦,用藥以生黃芪補肺氣,桂枝、葶藶子、桔梗宣肅肺氣,動靜結合、提壺揭蓋以啟水之上源;炒白術、茯苓、大腹皮健運脾氣,以理中焦;茵陳、豬苓、澤瀉、牽牛子、防己溫腎通關瀉水,以利下焦。但應注意在疏利三焦的同時仍應注意補氣,使之“氣化則能出焉”,若一味疏利,久則有戕傷正氣之虞。

活血化痰助利水。腹水為肝硬化失代償期的并發(fā)癥之一,本例患者肝硬化的形成與酒精性肝病有關,其病機由濕熱轉化而來,濕熱凝聚結痰,痰阻血絡,則血滯瘀阻,氣機不利,水濕難消。故在臌脹的治水過程中需重視活血行氣化痰之法,活血化瘀的應用直接關系到腹水的消退和病情的穩(wěn)定。本例患者辨證為氣虛血滯兼有濕熱未清,在治療時首先重視生黃芪、當歸養(yǎng)血益氣,使氣充血行,赤白芍同用以養(yǎng)血柔肝、涼血活血,重用澤蘭至30 g通行肝脾、祛瘀通經(jīng),活血不傷血,還有行水之功,并配以阿膠珠、水紅花子加強活血利水,佐以茵陳、藿香、黃芩清熱利濕解毒。方中雖無行氣之品,但以補氣為治,仿王清任補陽還五湯之要旨,補氣活血以利水行,符合廣義“治氣”的概念,即“治水先治氣,氣行水自治”。同時患者面黃、小便黃,膽紅素升高,應用清熱利濕退黃藥物的同時注重涼血活血,符合“治黃必治血,血行黃易卻”的原則。

在臌脹及大多數(shù)慢性肝病的治療過程中,除遣方用藥外,患者的精神狀態(tài)、生活起居、休息營養(yǎng)亦為極其重要的輔助治療,醫(yī)者切不可“只顧治病,不顧其人”而忽略了患者的主觀能動作用。對于肝病的調(diào)護宜忌,需情緒舒暢,不能著急;飲食有節(jié),不可偏嗜;生活起居,要有規(guī)律;勞逸結合,善于調(diào)理。以“病為本,工為標”,醫(yī)患合作,有利于療效的長期鞏固。