王明杰 黃貴華

(1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)骨傷科,廣西南寧市 530023;2 廣西中醫(yī)藥大學研究生院,廣西南寧市 530001)

【提要】 肝內膽汁淤積性黃疸可歸為中醫(yī)“黃疸病”范疇,濁毒伏肝是其重要病因,濁毒內伏是其關鍵病機。廣西名中醫(yī)黃貴華教授對肝內膽汁淤積性黃疸有多年的臨床治療經驗,其將排毒、祛瘀、利濕三者有機結合,提出以濁毒內伏理論為出發(fā)點治療肝內膽汁淤積性黃疸的辨治思路,優(yōu)化組合方藥,自擬經驗方“排毒退黃湯”,收效良好。本文總結黃貴華教授從濁毒內伏理論辨治肝內膽汁淤積性黃疸的經驗,為該病的臨床治療提供參考。

肝內膽汁淤積性黃疸是一種臨床常見病,為各種原因所致的肝細胞/或毛細膽管膽汁分泌、排泄障礙,主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚、黏膜黃染,或可伴有皮膚瘙癢、肝大、尿糞顏色改變等[1]。目前西醫(yī)主要使用S-腺苷蛋氨酸及熊去氧膽酸治療肝內膽汁淤積性黃疸,嚴重者則采用人工肝治療或肝移植。研究表明,肝移植治療膽汁淤積性疾病效果確切,但其費用高,遠期并發(fā)癥較多,難以被大多數(shù)患者所接受[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)學中并無肝內膽汁淤積性黃疸的病名,根據(jù)該病的黃疸、皮膚瘙癢、小便黃赤等臨床表現(xiàn),可將其歸為“黃疸病”范疇。中醫(yī)對黃疸病積累了豐富的理論認識和治療經驗,《黃帝內經》最早提出了“黃疸”的病名,如《素問·平人氣象論》云:“溺黃赤,安臥者,黃疸……目黃者曰黃疸?！盵3]此后,張仲景于《傷寒論》中論及黃疸,又于《金匱要略》中設“黃疸病”篇,并提出了“黃家所得,從濕得之”[4]的重要理論。自此,歷代醫(yī)家臨證治療黃疸病均遵從張仲景的“諸病黃家,但利其小便”思想,大多強調以“化濕邪、利小便”為治療原則,但缺乏從濁毒內伏理論來探討肝內膽汁淤積性黃疸的病機與治療的資料。廣西名中醫(yī)黃貴華教授在總結前期醫(yī)家經驗的基礎上,提出濁毒內伏是肝內膽汁淤積性黃疸的關鍵病機,用藥處方上應從排毒、祛瘀、利濕著手。他將上述理論應用于肝內膽汁淤積性黃疸的臨床治療,每獲良效,現(xiàn)總結如下。

1 濁毒伏肝是肝內膽汁淤積性黃疸的重要病因

中醫(yī)的濁毒理論認為,濁毒是一種對人體臟腑、經絡及氣血陰陽均能造成嚴重損害的致病因素,同時也是導致臟腑功能紊亂、氣血運行失常的主要病理產物[5]。濁毒之邪泛指體內一切穢濁之邪,凡風寒暑濕燥火,酒毒、藥毒及疫毒久聚不散,與體內痰濕、瘀血、氣郁不解均可化濁,濁聚成毒,而成濁毒。肝為人體中最重要的解毒器官,如濁毒之邪長居體內,其最易蓄積肝內。肝內濁毒互結,相互依存,膠著難分,邪壅肝經膽腑,致使肝膽氣血、津液運行不暢,化生痰濁瘀血,相互搏結,反復日久,損傷肝絡膽道,膽汁瘀滯,從而造成濁毒內壅、濕熱蘊結,最終導致肝內膽汁淤積性黃疸,而濁毒內伏為致病關鍵。中醫(yī)的濁毒理論認為,“濁毒伏肝”往往使肝內膽汁淤積性黃疸病癥具有以下致病特點:易阻氣機,易耗氣血;黃疸深重,彌漫三焦;毒兼瘀濕,纏綿難愈。

2 濁毒內伏是肝內膽汁淤積性黃疸的關鍵病機

2.1 飲食不節(jié),膏濁毒蘊 隨著生活水平的提升及飲食習慣的改變,人們的飲食偏重嗜食肥甘厚味之品。油膩膏濁久滯脾胃,膏脂留存肝膽,加之肝臟難以排泄,壅滯肝絡,致使肝內膽汁淤積,或脂濁內停,嗜酒熱之物,聚而為毒熱隱患,形成脂毒邪熱之弊,濁毒阻于肝內膽管,膽汁不能外泄,日久化熱,致熱毒熾盛損傷經絡,瘀血內生,濁毒瘀血互相膠結,膏濁內蘊于肝,加重本病。正如《臨證指南醫(yī)案》所載:“陽黃之作,與胃之濁氣共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺則身目俱黃,熱流膀胱,溺色變赤,黃如橘色?！盵6]這一觀點與現(xiàn)代醫(yī)學觀點相似,后者認為過度飲食超過了肝臟的解毒承載,可導致肝細胞無法發(fā)揮氧化、還原、分解、結合和脫氨等作用,不能將有毒物質代謝成中間代謝物或者中和有毒物質以排出體外[7]。

2.2 貪逸少動,毒濕泛濫 巨大的工作壓力導致部分人群過于貪逸、運動不足,使得人體臟腑、氣血、津液的正常功能受到明顯影響,體內易于蘊生痰濁濕熱,這些濁毒之邪不能通過運動及時代謝,日久則沉積于肝,膏毒內蘊,堵塞肝絡,影響肝內膽管的通暢,膽汁失于疏泄,泛溢肌表,形成黃疸之證。目前普遍觀點認為,久臥久坐、缺少活動勞作是導致肝病黃疸發(fā)生的重要原因。

2.3 情志失調,濁瘀阻絡 肝主情志,疏泄氣機。人體如不能及時排泄情緒,緩解壓力,易出現(xiàn)情志不暢,導致肝氣郁結、疏泄失職、中焦飲食痰濁,釀成脂膏而阻于肝臟膽絡管道,影響血行及膽汁的分泌、排泄,進而形成血濁、痰濁互結于血等濁毒之物,濁毒、痰瘀、濕熱膠結,致使肝之膽絡壅塞不暢,最終導致肝內膽汁淤積性黃疸?！兜は姆ā吩?“自氣成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊?！盵8]清代醫(yī)家吳塘亦云:“肝氣之郁,痰瘀阻絡?！盵9]由此可見,情志失調與本病密切關系。

2.4 外毒侵襲,濁毒瘀滯 長期接觸生活環(huán)境中的藥毒、酒毒、濕熱穢毒、疫毒等,可導致外毒伏于血中,并流行肝膽、蓄積肝內,造成肝運行失常,濁毒阻滯肝經絡,破壞肝臟的解毒代謝功能。而瘀血日久則損傷氣機,肝膽氣郁,膽腑通降失度,代謝紊亂;濁毒日久血入絡又可影響肝血疏泄,肝血瘀滯,加重濁毒,嚴重時可致重癥肝內膽汁淤積性黃疸,引發(fā)肝損害,危及患者生命。

2.5 小結 肝內膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)及機理與其他病因導致的黃疸有所不同,前者的黃疸程度更重,累及范圍更廣,持續(xù)時間更長,常規(guī)退黃方藥難以獲得滿意的效果。肝內膽汁淤積性黃疸的濁毒深入、內伏時間長,黃疸反復,可出現(xiàn)皮膚顏色深紅、不同程度的皮膚瘙癢、面部丹絲赤縷、舌質干紅等毒泛肌表的現(xiàn)象,損害肝膽脾胃等多器官者病情兇險[10],而這均可歸咎于濁毒伏肝、毒損肝絡、毒熱血瘀、毒濕纏綿等病機。綜上,黃貴華教授認為濁毒內伏應是肝內膽汁淤積性黃疸的關鍵病機。

3 排毒祛瘀、利濕退黃是肝內膽汁淤積性黃疸的治療大法

濁毒內伏是肝內膽汁淤積性黃疸的主要病機,而肝膽內的濁毒又往往與瘀血、濕熱膠著,導致肝內膽絡堵塞,膽汁排泄不暢,黃疸難以速除。因此,黃貴華教授認為,濁毒、瘀血、濕熱存在于肝內膽汁淤積性黃疸的整個過程,提出排毒是治療本病的基本大法,同時又強調應兼顧對瘀、濕兩種病理因素的干預,最終確立了排毒祛瘀、利濕退黃是肝內膽汁淤積性黃疸的治法。

基于肝內膽汁淤積性黃疸的特點及治法,黃貴華教授自擬經驗方“排毒退黃湯”,該經驗方由茵陳、赤芍、黃連、垂盆草、金錢草、廣郁金、虎杖、柴胡、薏苡仁組成。方中茵陳作為君藥,味苦、辛,性微寒,入肝經、膽經,具有解濕熱濁毒、利膽退黃之功,自古為治黃要藥[10]?！侗静萃ㄐ费?“總以茵陳為君,隨佐使之寒熱,而理黃癥之陰陽也?！盵11]現(xiàn)代藥理學研究表明,茵陳不僅可以保護肝細胞膜的完整性及通透性,促進肝細胞再生,防止肝細胞壞死,而且可以改善肝臟微循環(huán),增強其解毒功能等[13]。赤芍、黃連、垂盆草共為臣藥,加強君藥散瘀毒、清濕濁的功效。其中,赤芍味苦,性微寒,主歸肝經,具有清熱涼血、散瘀止痛之效,普遍被用于溫毒發(fā)斑、目赤腫痛、肝郁脅痛等證,《神農本草經疏》稱之為“肝家血分要藥”[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明,赤芍苷具有改善膽汁淤積性肝損傷的作用[15]。黃連苦寒,具有清熱燥濕、瀉火解毒之用,善清中焦?jié)駸帷｜S連的主要成分小檗堿不僅具有顯著的解毒功效,而且還有增加膽汁形成、使膽汁變稀、促進膽汁排泄的利膽作用[16-17]。垂盆草味甘、微酸,性微寒,主歸肝經、膽經,具有清利濕熱,解毒之效,目前臨床上多用于治療濕熱黃疸、小便不利等病證,治療急慢性肝炎的效果較佳,本方主要取其解肝膽濁毒、清里間濕熱之功效。金錢草味甘、咸,性微寒,具有退黃解毒、利尿通淋之功,其萃取物具有促進膽汁分泌、加快黃疸消退的作用[18]。黃貴華教授多將金錢草用于治療熱淋、黃疸尿赤、癰腫疔瘡、毒蛇咬傷、肝膽結石等熱毒諸癥。廣郁金性辛、苦,味寒,入肝經,具有解郁熱邪毒、利膽退黃的作用。金錢草與廣郁金共為佐藥,兩者配合可清肝膽及中下焦膏濁熱淋?；⒄任犊?性平,《滇南本草》描述其可“攻諸腫毒,止咽喉疼痛,利小便,走經絡”[19],對濕熱黃疸、淋濁帶下有奇效。柴胡為治肝膽諸病的利藥,主疏肝,利氣機,《滇南本草》稱其為“傷寒發(fā)汗解表要藥,退六經邪熱往來,痹痿,除肝家邪熱、癆熱,行肝經逆結之氣,止左脅肝氣疼痛”[19]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),柴胡通過抑制促炎因子產生、抗氧化應激反應、調節(jié)蛋白表達來發(fā)揮保護肝臟的作用[20]。諸藥合用,共奏解毒散瘀、利濕退黃之功。由于瘀與熱的主次消長變化,臨證時必須辨明毒熱、毒濕、毒瘀的偏重,隨證加減藥物。

4 驗案舉隅

患者男性,38歲,因間斷性上腹隱痛5年、加重身目黃染1個月余于2022年12月17日就診?；颊咦允?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性上腹隱痛,疼痛部位不固定,無放射性疼痛,急躁易怒,其間曾口服止痛及促消化藥物治療,癥狀略有改善。1個月前因腹痛加重,并出現(xiàn)身黃、目黃、尿黃、皮膚瘙癢,大便色澤變淺,呈白陶土樣,伴有納食不佳、厭食油膩、乏力神疲。遂于當?shù)蒯t(yī)院就診,肝膽胰脾彩超提示膽囊腔內有可移動回聲,后方無回聲影像;肝功能檢查結果提示ALT 57 U/L,AST 49 U/L,堿性磷酸酶181 U/L,γ-谷氨酰轉肽酶56 U/L,總膽紅素43.8 μmol/L,直接膽紅素24.2 μmol/L;乙肝五項正常,甲肝及丙肝抗體陰性。未在當?shù)蒯t(yī)院進行系統(tǒng)治療,至我院就診?？淘\癥見:上腹隱痛,無壓痛、反跳痛,身目黃染,倦怠乏力,口苦口干,納寐差,大便每日1次,大便色澤變淺,呈白陶土樣,小便黃,有灼熱感,尿頻,舌暗紅,苔黃厚膩,脈數(shù)。西醫(yī)診斷:肝內膽汁淤積性黃疸。中醫(yī)診斷:黃疸病。辨證屬肝膽?zhàn)鰺?、濁毒內伏。治以排毒祛瘀、利濕退黃之法。處方:茵陳30 g、赤芍15 g、黃連12 g、金錢草20 g、廣郁金20 g、虎杖15 g、茯苓20 g、柴胡20 g、薏苡仁30 g、垂盆草15 g、甘草12 g,共14劑,水煎服,每日1劑,分兩次溫服。2023年1月4日患者復診,自訴上腹部疼痛、身目黃染、神疲乏力等較前減輕,但情緒波動后仍有脹滿不適,納食、睡眠好轉,大便色澤接近正常,小便顏色變清,無尿頻。守上方加減,加黃芪30 g,共14劑,每日1劑,分兩次溫服。囑其忌辛辣肥甘厚味,作息規(guī)律。2023年1月20日患者再次復診,自訴諸證緩解,無特殊不適。復查肝功能結果提示ALT 46 U/L,AST 37 U/L,γ-谷氨酰轉肽酶47 U/L,總膽紅素13.2 μmol/L,直接膽紅素3.6 μmol/L。建議其飲食清淡,定期復查肝功能及肝膽胰脾彩超。

按語:該患者病程較長,病情反復,毒邪深入肝臟,瘀血與濕熱膠結,平素性情較為急躁,常氣滯不舒,擾亂中焦氣機,故脾胃健運失常,濕濁難運,則濕氣不能發(fā)泄,郁蒸而化熱,熱氣不能宣暢,則互相搏結而成濕熱之邪。濕熱之邪盤踞體內,犯于肝膽,肝者疏泄失常,膽汁不循常道,外溢而黃,由此可見身黃、目黃、尿黃、口苦口干等證?；颊呔貌?濕邪阻滯氣機,化生濁毒,內伏機體,壅塞玄府,阻滯肝絡,出現(xiàn)上腹部疼痛不適。方中茵陳、虎杖具有清熱利濕、利膽退黃之功,可使熱消郁開,膽汁入小腸之路無阻;加生黃芪、茯苓以匡正扶本,補益正氣,增其益氣健脾之功;以金錢草配合廣郁金為佐,清瀉肝膽毒熱及中下焦膏濁之邪;以黃連涼血化瘀,使脈絡通而瘀血散;柴胡梳理肝膽中焦氣機,薏苡仁加強濕濁的下行。諸藥合用,共奏解毒散瘀、利濕退黃之效,辨治適宜,用藥合理,故效果良好。

5 結 語

肝內膽汁淤積性黃疸為臨床多發(fā)病,常表現(xiàn)為鞏膜、黏膜黃染,也可伴發(fā)皮膚瘙癢、肝大及尿糞顏色改變等。中醫(yī)對黃疸病積累了豐富的理論認識與治療經驗。黃貴華教授經過多年的臨床實踐,認為濁毒內伏是肝內膽汁淤積性黃疸的關鍵病機,治療上以排毒、祛瘀、利濕三者有機結合,臨床中善用茵陳、赤芍、垂盆草、虎杖、金錢草等藥物,充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療該病的獨特優(yōu)勢,形成“排毒退黃湯”經驗方,臨床效果良好,值得推廣應用。