謝 莉 魏 昕 許 敏 王莉珍 周 玲

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科,安徽省合肥市 230001]

麻醉蘇醒期是指麻醉結(jié)束后患者從麻醉狀態(tài)逐漸過渡到機體各項生理功能恢復(fù)正常的時期,是各種危急并發(fā)癥的高發(fā)時期,其在患者術(shù)后恢復(fù)中處于至關(guān)重要的地位[1]。隨著危重癥及復(fù)雜手術(shù)患者的逐漸增多,麻醉后危急狀況的發(fā)生率不斷上升。麻醉后監(jiān)護室(post-anesthesia care unit,PACU)是患者麻醉蘇醒期的監(jiān)護場所,患者在PACU中惡性心律失常、低氧血癥、胃腸道反應(yīng)、高血壓危象、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)10%～20%[2],及時準(zhǔn)確判斷病情和實施急救措施是保障患者麻醉蘇醒期安全的關(guān)鍵所在。幫助規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師(簡稱住培醫(yī)師)培養(yǎng)PACU危機處理的臨床思維是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的重點和難點。醫(yī)學(xué)院校傳統(tǒng)的教學(xué)方法是通過理論教學(xué)讓學(xué)生被動接受知識,但部分學(xué)生進入臨床后會出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍和應(yīng)對措施混亂等問題。原位模擬教學(xué)法是通過模擬臨床真實情境,使參加人員身臨其境,并將理論知識和臨床能力融入臨床處置過程中,達(dá)到將理論與實踐相結(jié)合的一種全新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法[3]。該教學(xué)法可以讓住培醫(yī)師在培訓(xùn)過程中及時發(fā)現(xiàn)自身問題,著重培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)和解決實際問題的能力,以及團隊協(xié)作能力,提高住培醫(yī)師迅速識別和有效解決PACU危急并發(fā)癥的能力。本研究采用原位模擬教學(xué)法對住培醫(yī)師開展PACU危機處理的相關(guān)教學(xué)工作,探討其教學(xué)效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2021年8—12月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50名住培醫(yī)師作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)麻醉學(xué)專業(yè)住培醫(yī)師;(2)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能全程參與培訓(xùn)者;(2)既往參加過相關(guān)培訓(xùn)者。用隨機數(shù)字表法將研究對象分為原位模擬組和傳統(tǒng)教學(xué)組,各25例。兩組住培醫(yī)師的年齡、性別、文化程度等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組住培醫(yī)師基線資料的比較

1.2 教學(xué)方法 按照住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)要求,回顧整理我院PACU近10年內(nèi)發(fā)生的各種危急并發(fā)癥的處置方案,建立10個培訓(xùn)主題,分別是惡性心律失常、急性上呼吸道梗阻、低血容量休克、蘇醒期譫妄躁動、蘇醒延遲、胃腸道反應(yīng)、低氧血癥、高血壓危象、氣管導(dǎo)管移位、過敏性休克。2021年8月1—4日,由我院麻醉學(xué)教研室教師對兩組住培醫(yī)師進行理論授課,授課內(nèi)容涉及危急并發(fā)癥的癥狀、臨床指標(biāo)、診斷與鑒別診斷、處置方案等內(nèi)容,隨后進行臨床實踐操作教學(xué)。兩組住培醫(yī)師接受培訓(xùn)時長與頻次相同。培訓(xùn)教學(xué)指導(dǎo)教師為持有安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)合格證書的2名醫(yī)師。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組:采用常規(guī)教學(xué)模式進行模擬培訓(xùn)實踐。在觀看10種PACU危急并發(fā)癥處置的教學(xué)視頻后,住培醫(yī)師在PACU內(nèi)自行進行上述10種危急并發(fā)癥的處置操作訓(xùn)練,或與其他組員相互配合自行設(shè)置情景進行操作訓(xùn)練,其間可隨時請教指導(dǎo)老師,指導(dǎo)老師及時給予指導(dǎo)。整個操作訓(xùn)練過程均安排PACU?？谱o士觀摩。每種危急并發(fā)癥均進行4次操作訓(xùn)練。

1.2.2 原位模擬組:采用原位模擬教學(xué)法進行模擬培訓(xùn)實踐。根據(jù)真實臨床病例衍生形成模擬訓(xùn)練案例,由麻醉醫(yī)師、PACU?？谱o士及外科醫(yī)師協(xié)同開展教學(xué),以PACU作為教育場所,患者為SimMan 3G模擬人模型。該組住培醫(yī)師通過現(xiàn)場模擬危急并發(fā)癥的真實情境進行并發(fā)癥的處置操作訓(xùn)練。指導(dǎo)教師及時記錄和總結(jié)住培醫(yī)師培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的問題和不足,提出改進意見。

1.3 問卷調(diào)查

1.3.1 編制調(diào)查工具: 基于胡顯鋒等[4]編制的360度評估量表編制調(diào)查工具,包含2個評價量表。(1)指導(dǎo)教師對住培醫(yī)師的評價量表。該量表包括病史采集及分析總結(jié)能力、醫(yī)療相關(guān)人文關(guān)懷能力、理論分析能力、遵守診療規(guī)范能力、接受批評及改進能力、溝通協(xié)作能力、教學(xué)能力、團隊互助能力、遵守工作紀(jì)律能力、臨床思維能力、治療措施選擇能力、臨床執(zhí)行能力、緊急獲取幫助能力、主動學(xué)習(xí)能力等14個條目。所有條目均采用Likert 5級評分法評分,按選項“不合格”“需改進”“合格”“良好”“優(yōu)秀”依次計1分、2分、3分、4分、5分,量表總分為70分,得分越高表示指導(dǎo)教師對住培醫(yī)師的評價越好。該量表的總體Cronbach α系數(shù)為0.91。(2)PACU護士對住培醫(yī)師的評價量表。該量表包括保持禮貌尊重地與護理團隊進行有效溝通、醫(yī)囑準(zhǔn)確性、醫(yī)護協(xié)作能力、緊急獲取幫助能力、重視和尊重患者及家屬意愿、及時與患者及家屬溝通病情、及時向護士傳達(dá)治療計劃、行為舉止文明得體等8個條目。所有條目均采用Likert 5級評分法評分,按選項“不合格”“需改進”“合格”“良好”“優(yōu)秀”依次計1分、2分、3分、4分、5分,量表總分為40分,得分越高表示PACU護士對住培醫(yī)師的評價越好。該量表的總體Cronbach α系數(shù)為0.73。依照上述2個量表內(nèi)容分別編制成2個調(diào)查問卷,每個調(diào)查問卷均增加1個開放式問題以記錄對評價對象的建議[4]。通過問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺分別制作2個在線調(diào)查問卷并生成問卷鏈接。

1.3.2 實施問卷調(diào)查:教學(xué)培訓(xùn)結(jié)束后,規(guī)培管理人員將指導(dǎo)教師對住陪醫(yī)師的評價量表與PACU護士對住陪醫(yī)師的評價量表的在線調(diào)查問卷鏈接分別發(fā)給住培醫(yī)師的指導(dǎo)教師和參與教學(xué)的PACU護士進行填寫。為保證評價的客觀性和真實性,本研究的問卷采用不記名方式進行調(diào)查[5]。2個問卷調(diào)查共發(fā)放問卷均為50份,回收有效問卷均為50份,有效問卷回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住培醫(yī)師指導(dǎo)教師對住培醫(yī)師的評價量表得分的比較 原位模擬組臨床思維能力、治療措施選擇能力、臨床執(zhí)行能力、緊急獲取幫助能力、主動學(xué)習(xí)能力的條目得分,以及指導(dǎo)教師對住培醫(yī)師的評價量表總得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),而兩組病史采集及分析總結(jié)能力、醫(yī)療相關(guān)人文關(guān)懷能力、理論分析能力、遵守診療規(guī)范能力、接受批評及改進能力、溝通協(xié)作能力、教學(xué)能力、團隊互助能力以及遵守工作紀(jì)律能力的條目得分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師指導(dǎo)教師對住培醫(yī)師的評價量表得分的比較[M(P25,P75),分]

2.2 兩組住培醫(yī)師PACU護士對住培醫(yī)師的評價量表得分的比較 原位模擬組醫(yī)囑準(zhǔn)確性、醫(yī)護協(xié)作能力、緊急獲取幫助能力、及時向護士傳達(dá)治療計劃的條目得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),而兩組禮貌尊重地與護理團隊進行有效溝通、重視和尊重患者及家屬意愿、及時與患者及家屬溝通病情、行為舉止文明得體的條目得分,以及PACU護士對住培醫(yī)師的評價量表總得分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組住培醫(yī)師PACU護士對住培醫(yī)師的評價量表得分的比較[M(P25,P75),分]

3 討 論

住院醫(yī)師的臨床思維能力直接關(guān)系到其在臨床診療工作過程中能否對疾病做出準(zhǔn)確的臨床診斷及治療措施,因此臨床思維能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點內(nèi)容。本研究中,原位模擬組臨床思維能力、治療措施選擇和主動學(xué)習(xí)能力的條目得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),表明原位模擬組住培醫(yī)師在上述3個方面的能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組,與楊琳琳等[6]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,原位模擬組臨床執(zhí)行能力和緊急獲取幫助能力的條目得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),表明原位模擬組住培醫(yī)師的臨床執(zhí)行能力和緊急獲取幫助的能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。分析其原因:第一,原位模擬教學(xué)法可更好地提高住培醫(yī)師的臨床思維能力,其臨床執(zhí)行能力也隨之提高;第二,原位模擬教學(xué)法可督促住培醫(yī)師更主動地尋求幫助,能更有力度地去解決臨床執(zhí)行決策過程中遇到的困難;第三,原位模擬教學(xué)法在培訓(xùn)中融入“實戰(zhàn)”演練,住培醫(yī)師在向指導(dǎo)老師主動尋求幫助時,指導(dǎo)老師能夠第一時間知悉其存在的不足和欠缺,實施更有針對性的教學(xué),從而更好地促進規(guī)范化培訓(xùn)理論與臨床實踐相結(jié)合,提升教學(xué)和培訓(xùn)效果[7-9]。本研究結(jié)果顯示,指導(dǎo)教師對原位模擬組住培醫(yī)師的評價總得分高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05),進一步證實了原位模擬教學(xué)法在住培醫(yī)師PACU危機處理教學(xué)中具有良好的應(yīng)用效果。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中,住培醫(yī)師不僅需要鍛煉臨床實踐能力,而且需要具備一定的醫(yī)護溝通協(xié)作能力和語言表達(dá)能力。PACU是麻醉后患者恢復(fù)的特定場所,也是麻醉后患者突發(fā)危機的高風(fēng)險場所,PACU危機處理是麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。處理PACU危機事件不僅需要醫(yī)師爭分奪秒進行搶救,還需要麻醉醫(yī)師與PACU護士的默契配合,這是臨床急救成功的關(guān)鍵[10]?；颊叩闹委熡媱澥峭ㄟ^醫(yī)囑來實現(xiàn)的,在醫(yī)護配合過程中,護士需要及時知悉麻醉醫(yī)師的治療計劃并準(zhǔn)確執(zhí)行。本研究結(jié)果顯示,原位模擬組醫(yī)囑準(zhǔn)確性、醫(yī)護協(xié)作能力、緊急獲取幫助能力和及時向護士傳達(dá)治療計劃方面的條目得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),表明原位模擬組住培醫(yī)師在上述4個方面能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。究其原因可能是,在傳統(tǒng)教學(xué)法中,PACU護士并不參與住培醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)教學(xué)過程,但原位模擬教學(xué)法能夠較好地實現(xiàn)臨床PACU危機場景重現(xiàn),住培醫(yī)師可以在接近真實的場景(包括醫(yī)護配合)中進行培訓(xùn),故不僅可提升自身的專業(yè)技術(shù)水平和臨床實踐能力,還可提高醫(yī)護協(xié)作能力,從而實現(xiàn)醫(yī)護的默契配合。

綜上所述,相較于傳統(tǒng)教學(xué)法,原位模擬教學(xué)法更有利于提升住培醫(yī)師的臨床綜合能力和醫(yī)護配合能力,在住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)PACU危機處理教學(xué)中的應(yīng)用效果更好,值得臨床應(yīng)用推廣。