鄭俊飛 閆學磊 曹學民 聶玉金 秦時強

(1 濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院,山東省濰坊市 261053; 2 濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外四科,山東省濰坊市 261000)

【提要】 急性缺血性腦卒中是腦的供血動脈發(fā)生阻塞導致腦功能障礙的一種常見性疾病,其中有40%的急性缺血性腦卒中是由大血管閉塞引起的。機械取栓是目前治療急性大血管閉塞性缺血性腦卒中最有效的方法,其可有效改善患者的臨床預后,但仍有部分患者預后不良。本文針對急性大血管閉塞性缺血性腦卒中患者行機械治療后的預后影響因素進行綜述。

在急性大血管閉塞性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke with large vessel occlusion,AIS-LVO)患者的臨床診治中,如何快速恢復缺血腦組織的血供是改善患者預后、降低病死率的關鍵。靜脈溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)的主要方式,但用于治療AIS-LVO時效果欠佳,并且存在時間窗的限制。機械取栓是在CT血管造影輔助下,經(jīng)股動脈穿刺將取栓裝置放置于閉塞血管處,并將閉塞處血栓去除,使閉塞血管再通。近年來相關研究及臨床指南均指出,血管內(nèi)機械取栓是目前治療AIS-LVO的主要方法[1],但患者的臨床預后存在明顯差異,而影響患者臨床預后的因素眾多,故本文就此進行綜述。

1 診治流程

1.1 院前急救 院前急救是指突發(fā)腦卒中的患者在到達醫(yī)院前所接受的緊急醫(yī)療救治,是腦卒中急救生命鏈的重要環(huán)節(jié)?？焖?、有效的院前急救可以降低患者的病死率及致殘率,從而改善患者的臨床預后。影響院前急救的最主要因素是院前延誤,調(diào)查顯示,我國院前急救的中位延誤時間高達15 h[2],導致AIS患者不能在治療時間窗內(nèi)到達醫(yī)療機構(gòu)接受溶栓、取栓治療。在我國,引起院前延誤的主要原因如下:(1)公眾由于對腦卒中的認識不足,無法快速做出應對措施,不能及時將患者送往醫(yī)院,導致院前延誤。(2)發(fā)病地距離腦卒中中心較遠,無法快速有效地進行院前急救。(3)患者轉(zhuǎn)運方式也是引起院前延誤的重要原因。與其他轉(zhuǎn)運工具相比,使用救護車轉(zhuǎn)運可以盡快將患者送達醫(yī)療機構(gòu),顯著縮短院前延誤時間。因此,相關部門應加強公眾對缺血性腦卒中的認識,優(yōu)化院前診治流程,盡可能地縮短院前延誤時間。

1.2 院內(nèi)急救 院內(nèi)急救是急救醫(yī)療的重要組成部分,是院前急救在醫(yī)院內(nèi)的延續(xù)。醫(yī)療機構(gòu)可設立專門的綠色通道,以保障急救流程順暢,盡可能縮短患者入院后至接受機械取栓治療的時間。在我國,腦卒中醫(yī)療中心多采用120預警、開通綠色通道、先治療后付費、醫(yī)生全程陪同及與患者或家屬談話等一系列并聯(lián)診治模式,有效地縮短院內(nèi)延誤時間[3]。此外,相關臨床診療指南也指出,腦卒中醫(yī)療中心應加強院內(nèi)急救流程建設,避免院內(nèi)延誤,使患者從進入腦卒中醫(yī)療中心到接受血管內(nèi)機械取栓治療的時間≤90 min,從而改善患者機械取栓的治療效果[4]。

2 患者情況

2.1 時間窗及組織窗 “時間就是大腦”,盡早恢復缺血部位的供血,可以減少腦組織的損傷。Sheth等[5]發(fā)現(xiàn),縮短再灌注時間對改善AIS患者的臨床預后具有重要意義,血管內(nèi)再灌注治療每延遲5 min,100例患者中就有1例患者的預后結(jié)局欠佳,由此提出時間窗的概念。時間窗是指在發(fā)生AIS-LVO后一定時間范圍內(nèi)可以進行血栓溶解治療或機械取栓手術的時間窗口,傳統(tǒng)機械取栓的治療時間窗為6 h,但經(jīng)過多年的研究發(fā)現(xiàn),前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療的時間窗可延長到24 h[6]。Nogueira等[7]認為,不能完全根據(jù)時間窗來判定患者是否可以行機械取栓治療,而且時間窗與患者預后的關系并不明確。還有學者發(fā)現(xiàn),患者超時間窗行機械取栓治療仍可能受益[8]。時間窗只是傳統(tǒng)意義上的取栓依據(jù),在實際的臨床治療中,臨床醫(yī)師切勿單純以時間窗作為機械取栓治療的唯一依據(jù),而是應該結(jié)合缺血腦組織的側(cè)支循環(huán)、核心梗死灶的體積及缺血半暗帶的面積進行綜合評估。組織窗是指當腦組織缺血時,相應的生理功能會受到影響,但由于側(cè)支循環(huán)的部分代償作用,缺血區(qū)域的腦組織仍可能存在少量供血,腦細胞仍可維持正常電生理活動的這一段時間。雖然已經(jīng)超過機械取栓治療的時間窗,但由于存在側(cè)支循環(huán)等原因,只要及時再通血管即可恢復灌注,缺血區(qū)域腦組織的生理功能可能完全恢復[9]。目前,時間窗仍是評價AIS-LVO機械取栓可行性的主要指標,簡單易行,但尚有一定的局限性。應將時間窗與組織窗相結(jié)合,優(yōu)化診治流程,盡可能縮短發(fā)病到再灌注的時間,從而改善AIS-LVO患者機械取栓治療后的預后。

2.2 年齡 年齡是影響缺血性腦卒中患者行機械取栓治療后預后的因素之一。既往研究表明,高齡患者行機械取栓治療后的預后相對較差。究其原因,大部分高齡患者因合并其他疾病而長期服用抗凝藥及抗血小板藥物,這可能導致機械取栓治療后出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血[10]。此外,老年患者因合并動脈粥樣硬化及血管內(nèi)斑塊形成,其機械取栓治療的手術操作難度增加,同時并發(fā)癥的發(fā)生概率也高于年輕患者,對手術的耐受能力也較年輕患者更差。Son等[11]的研究表明,年齡>80歲的AIS-LVO患者行機械取栓后的預后良好率低于年齡≤80歲患者。馬濤等[12]的研究表明,高齡患者機械取栓治療的有效性與年輕患者相似,但在預后方面較年輕患者更差。鄭超等[13]的研究表明,年齡較大的患者由于身體素質(zhì)較差,且血管內(nèi)斑塊多,血管彈力下降,因此神經(jīng)的修復能力及可塑性下降,取栓治療的效果欠佳。以上研究結(jié)果提示年齡是AIS-LVO患者行機械取栓后預后的重要影響因素。

2.3 側(cè)支循環(huán) 腦側(cè)支循環(huán)在AIS-LVO患者的病情進展中起著重要的作用。當腦的主要動脈閉塞時,血流可以通過側(cè)支血管或者新生血管到達缺血部位,恢復部分腦組織的代謝循環(huán)。在缺血的最初幾個小時內(nèi),腦的側(cè)支循環(huán)可維持腦組織活力,為機械取栓治療贏得更多時間,缺血組織邊緣的側(cè)支血管及新生微血管越多,患者的臨床預后越好。Leng等[14]的研究表明,良好的側(cè)支循環(huán)可以提高AIS患者的腦血管再灌注和再通成功率,從而改善患者的臨床預后。相關指南也指出,側(cè)支循環(huán)能夠顯著影響AIS-LVO患者接受機械取栓治療后的臨床結(jié)局[4]。Qian等[15]的研究表明,良好的側(cè)支循環(huán)可以改善AIS-LVO患者接受機械取栓術后的功能獨立性,提高腦血管再灌注成功率,降低病死率。陳英道等[16]的研究顯示,側(cè)支循環(huán)較多的急性腦梗死患者機械取栓30 d后的致殘率、病死率、腦出血發(fā)生率均明顯低于側(cè)支循環(huán)少的患者。以上研究結(jié)果表明,良好的側(cè)支循環(huán)可通過減小AIS-LVO患者核心梗死灶的體積及缺血半暗帶的面積來延緩腦梗死的進展,有助于延長機械取栓治療的時間窗。

2.4 應激性高血糖反應 AIS可致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂,繼而出現(xiàn)血糖偏高、胰島素抵抗和糖耐量受損等應激性高血糖反應。目前,應激性高血糖反應如何引起神經(jīng)組織損傷的機制尚不明確。Robbins等[17]發(fā)現(xiàn),高血糖患者在機械取栓3個月后的預后較非高血糖患者差,尤其是手術后完全沒有血管再灌注的患者預后更差。孟曉宇等[18]發(fā)現(xiàn),糖尿病、應激性高血糖反應、血糖變異度升高可增加AIS患者的血管脆性,從而增加患者行機械取栓后腦出血的風險。故在機械取栓治療時,應密切關注患者發(fā)病期間的血糖水平,尤其是機械取栓術后完全沒有血管再灌注的患者。

2.5 梗死部位 根據(jù)血管閉塞部位,可將腦梗死分為前循環(huán)缺血性腦卒中和后循環(huán)缺血性腦卒中。既往研究顯示,與前循環(huán)缺血性腦卒中相比,后循環(huán)缺血性腦卒中具有較高的致死率及致殘率,并且機械取栓后患者的預后極差。例如,Hendrix等[19]的研究表明,在813例大血管機械取栓患者中,雖然前循環(huán)缺血性腦卒中患者和后循環(huán)缺血性腦卒中患者術后90 d的良好功能轉(zhuǎn)歸率沒有差異,但后循環(huán)缺血性腦卒中患者的病死率更高。這可能與后循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)有關,后循環(huán)的主要供血動脈是椎-基底動脈,而椎-基底動脈可能存在不同程度的變異,增加機械取栓難度。吳含等[20]發(fā)現(xiàn),在95例行機械取栓治療的患者中,前循環(huán)缺血性腦卒中患者機械取栓治療前的腦梗死體積大于后循環(huán)缺血性腦卒中患者,但是取栓治療后的血管再通率卻明顯高于后循環(huán)缺血性腦卒中患者,預后更好?？梢?在臨床治療中,根據(jù)腦梗死的部位,可以更好地預測患者的臨床預后。

3 手術方式及術中情況

3.1 橋接取栓 在4.5 h的時間窗內(nèi),AIS-LVO的血管再通方式有單純的靜脈溶栓、機械取栓及靜脈溶栓+機械取栓,靜脈溶栓+機械取栓又稱為橋接取栓。Mistry等[21]對13項研究進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn),與行單純機械取栓治療的患者相比,行橋接取栓治療的患者具有更好的功能結(jié)局,病死率更低,血管再通的成功率更高,但癥狀性腦內(nèi)出血的概率并未增加。Young-Saver等[22]的研究表明,橋接取栓治療可降低AIS-LVO患者的殘疾率,并改善患者的功能獨立性。Chalos等[23]的研究顯示,在1 485例腦梗死患者中,有1 161例患者接受了橋接取栓治療,324例患者僅接受了機械取栓治療;與僅接受機械取栓治療的患者相比,接受橋接取栓治療的患者心房顫動發(fā)生率更低,腦卒中改良Rankin量表評分更高,手術時間更短。Fan等[24]的研究顯示,與機械取栓相比,橋接取栓可以顯著提高AIS-LVO患者的術后3個月功能獨立率、再灌注成功率,降低死亡率,并且沒有顯著增加癥狀性腦出血的發(fā)生率。Pan等[25]的研究顯示,接受橋接取栓治療的患者在功能獨立性和成功再通率方面顯著優(yōu)于僅接受機械取栓的患者,前者的病死率顯著低于后者。以上研究結(jié)果表明,在溶栓時間窗內(nèi)的AIS-LVO患者應盡早行橋接取栓治療,以改善預后。

3.2 球囊導引導管聯(lián)合機械取栓 高效及時的血管再通是機械取栓的重要目標,隨著機械取栓技術的快速發(fā)展,各種取栓技術的治療結(jié)局存在明顯差異。Nguyen等[26]的研究表明,聯(lián)合使用球囊導引導管與機械取栓裝置可獲得更好的血運重建效果,并且能縮短手術時間,改善患者的臨床結(jié)局。Goto等[27]發(fā)現(xiàn),在采用球囊導引導管聯(lián)合機械取栓治療的42例患者中,有31例患者首次取栓即可成功,而且32例患者在術后3個月即恢復良好,表明球囊導引導管技術聯(lián)合機械取栓可快速實現(xiàn)閉塞血管再通及再灌注,且術后并發(fā)癥少,臨床預后良好。Velasco等[28]發(fā)現(xiàn),在183例行機械取栓治療的患者中,采用球囊導引導管取栓患者的成功再通率為89.2%(91/102),而使用非球囊導引導管患者的成功再通率為67.9%(55/81),表明采用球囊導引導管聯(lián)合機械取栓的治療效果更好。Brinjikji等[29]發(fā)現(xiàn),與非球囊導引導管組相比,球囊導引導管組患者的血管再通率更高,病死率更低,平均手術次數(shù)更少,平均手術時間更短。以上研究結(jié)果表明,在AIS-LVO患者的臨床治療中,合理聯(lián)合使用球囊導引導管有助于提高機械取栓治療的血管再通率和成功率,有利于改善患者的臨床預后。

3.3 遠端腦組織梗死 在機械取栓治療過程中,遠端腦組織發(fā)生梗死也會影響AIS-LVO患者預后。例如,術中肝素化不充分可以導致導絲及導管上血栓形成,血栓在造影劑及血流的作用下發(fā)生脫落,導致遠端細小血管阻塞,引起腦組織缺血缺氧。此外,機械性操作也可能導致閉塞部位的血栓及血管內(nèi)壁斑塊脫落。因機械取栓裝置無法對細小血管進行機械取栓治療,若術中出現(xiàn)血栓及斑塊脫落將影響患者的預后。老年AIS-LVO患者的動脈粥樣硬化及血管內(nèi)斑塊較多,出現(xiàn)血栓及斑塊脫落的風險更大。因此,臨床上應積極采取預防措施避免出現(xiàn)血栓及斑塊脫落,例如術前及時應用抗凝藥物及穩(wěn)定斑塊藥物,術中操作輕柔,出現(xiàn)血管痙攣時應及時處理,以及采用遠端保護傘裝置以預防血栓脫落后進入遠端血管。

4 術后并發(fā)癥及管理

4.1 血腦屏障破壞及機械取栓后癥狀性腦出血轉(zhuǎn)化 血腦屏障可以防止血液中的有害物質(zhì)進入腦組織,血腦屏障破壞可以導致血腦屏障通透性增加。有研究表明,血腦屏障的破壞與機械取栓后腦出血轉(zhuǎn)化有關[30]。周游等[31]發(fā)現(xiàn),213例AIS-LVO患者行機械取栓治療后,有130例患者出現(xiàn)血腦屏障破壞,這些血腦屏障破壞患者的臨床預后較差。Kim等[32]發(fā)現(xiàn),在接受靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑和接受機械取栓治療的患者中,血腦屏障破壞與癥狀性腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生顯著相關。Shi等[33]的研究顯示,接受機械取栓治療的前循環(huán)腦卒中患者在治療后立即出現(xiàn)血腦屏障破壞,中度血腦屏障破壞與腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率較高獨立相關,并且中度血腦屏障破壞患者出院時結(jié)局較差。

4.2 血壓管理 血壓是影響AIS-LVO患者行機械取栓治療后預后的重要因素,尤其是血管再通后成功再灌注的患者。在腦卒中早期,降壓治療可能不會改善患者的臨床預后,但是可以降低患者機械取栓術后腦出血的風險[34]。Samuels等[35]發(fā)現(xiàn),AIS患者的收縮壓升高與功能結(jié)局差有關,收縮壓升高還會增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風險。Maier等[36]發(fā)現(xiàn),在168例機械取栓成功的患者中,有74例(44%)患者的結(jié)局良好,這些結(jié)局良好患者的平均收縮壓、最高收縮壓及收縮壓峰值均較低。以上研究結(jié)果表明,血管再通后收縮壓升高會影響AIS-LVO患者的預后,并可增加患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風險,故術后應嚴格控制患者血壓,預防因血壓異常引起的并發(fā)癥。

4.3 腦水腫 腦水腫是機械取栓治療后的常見并發(fā)癥。AIS-LVO患者因梗死部位的腦組織缺血、缺氧而出現(xiàn)腦細胞基底膜被破壞,最終導致血腦屏障的完整性遭到破壞,使血液中大量物質(zhì)進入腦組織引起腦水腫。同時,機械取栓后閉塞血管再通,腦組織缺血再灌注,導致過多血液通過受損血腦屏障進入腦組織,進一步加劇腦水腫,這可能會影響機械取栓的效果及患者的預后。朱斌等[37]的研究表明,AIS-LVO患者機械取栓后的腦水腫發(fā)生率較高,腦水腫的發(fā)生又可引起患者臨床預后惡化。亦有學者發(fā)現(xiàn),腦水腫的發(fā)生可導致顱內(nèi)壓升高和腦疝發(fā)生,增加患者神經(jīng)功能預后不良的風險[38]。Kimberly等[39]認為,腦水腫與患者機械取栓的不良預后有關,并且與患者病死率也存在相關性,尤其是惡性進展的重度腦卒中患者。以上研究結(jié)果表明,腦水腫的發(fā)生會影響患者神經(jīng)功能預后。因此,對于腦水腫發(fā)生風險高的患者,應盡量縮短發(fā)病至血管再通時間;對于已出現(xiàn)腦水腫的患者,應及時給予對癥處理,必要時可行去骨瓣減壓術。

5 結(jié) 語

機械取栓為AIS-LVO的一線治療方法,診治流程、患者自身情況、手術方式及術中情況、術后并發(fā)癥及管理均是影響AIS-LVO患者行取栓治療后預后的重要因素。針對上述因素,積極、盡早做好預防措施,可降低AIS-LVO患者不良預后的發(fā)生風險。