喻園園，鄭偉強

（廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524000）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，全球每年約有88.7 萬人死于HBV 感染，其中肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌的相關病死率分別占30% 和45%[1]。臨床上現(xiàn)有的慢性乙型肝炎治療藥物包括核苷（酸）類似物（NAs）和干擾素-α（IFN-α），這兩類藥物對慢性乙型肝炎患者實現(xiàn)功能性治愈的概率較低[1]。為了提高HBV 的功能性治愈率，靶向HBV 生命周期的各種直接抗病毒藥物包括核心或衣殼組成抑制劑、乙肝病毒蛋白質合成/ 翻譯抑制物、cccDNA 靶向劑、HBsAg 分泌抑制劑、進入抑制劑等正在開發(fā)中。本文就慢性乙型肝炎直接抗病毒藥物的研究進展作一綜述。

1 核心或衣殼組成抑制劑(inhibitorsofcoresynthesis/capsidassemblymodulators，CAMs)

乙肝病毒核心或衣殼蛋白在乙肝病毒生命周期中扮演多種重要角色，是小分子抑制劑的一個重要靶點。CAMs 的主要作用機制是通過干擾前基因組RNA(pregenomic RNA，pgRNA) 的 衣 殼 組 裝 和 包 囊來抑制乙肝病毒的復制。此外，CAMs 還可通過干擾衣殼的拆解來抑制共價閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）的 建 立，通 過 干 擾細胞內(nèi)核衣殼的循環(huán)來抑制cccDNA 的補充[2]。NVR 3-778 是第一個被證實對HBV 感染患者具有抗病毒活性并進入了臨床試驗的CAMs。然而，相對較差的水溶性和抗病毒效果阻礙了NVR 3-778 的進一步研發(fā)[3]。一系列NVR 3-778 的衍生物有更好的抗HBV DNA 復制活性，并且與NVR 3-778 相比，對HBV 衣殼蛋白的組裝具有更好的抑制作用[3-5]。一項在92 名中國健康志愿者中開展的Ⅰa 期研究[6]發(fā)現(xiàn)，GSTHG14 作為一種新型CAMs, 在受試者中具有良好的耐受性。研究者未發(fā)現(xiàn)不良反應呈劑量依賴關系。但有研究發(fā)現(xiàn)，盡管CAMs 可以減少HBV 核心蛋白（HBc）與cccDNA 的結合，但是它不會抑制cccDNA 的轉錄活性[7-8]。因此，CAMs 只能在現(xiàn)有抗病毒治療的基礎上作為聯(lián)合治療方案的一部分，單純依靠CAMs 不能實現(xiàn)乙肝的功能性治愈。

2 乙肝病毒蛋白質合成/翻譯抑制物（inhibitors ofHBVproteinsynthesis/translationinhibitors）

乙肝病毒蛋白質合成/ 翻譯抑制物是以RNA 干擾（RNA interference,RNAi）為核心的一種新的乙肝治療藥物。RNAi 藥物針對轉錄后信使RNAs 和前基因組RNAs，可以減少乙肝病毒復制和抗原的產(chǎn)生，并且可通過減少病毒抗原而實現(xiàn)宿主對乙肝病毒的免疫重建[9]。RNAi 藥物根據(jù)治療靶點可分為RNA 小干擾藥物（small-interfering RNAs，siRNA）及反義寡核苷酸（antisense oligonucleotides，ASO），它們具有不同的藥效學特性。進入細胞后，siRNA 會積聚在細胞核內(nèi)并形成穩(wěn)定的復合體，因此可不頻繁地給藥。而ASO 會積聚在細胞質中，可被胞質中的酶迅速降解，因此需要更頻繁地給藥[10]。ARC-520 是第一個進入臨床試驗的siRNA。在一項用ARC-520 治療乙肝的臨床試驗[11]中，HBeAg 陽性的初治患者其HBsAg 顯著降低，但在HBeAg 陰性或接受過NAs 長期治療的患者中，降低程度明顯較低。一些證據(jù)表明，這是因為HBeAg 陰性患者的HBsAg 主要不是從cccDNA 中表達，而是從整合到宿主基因的HBV DNA中表達。Michler T 等[12]進行了一項拓展隊列研究，研究對象是之前的研究中接受過單劑量ARC-520 治療的患者。8 名患者在此次研究中接受了每周4 ～9次劑量的ARC-520 和恩替卡韋（ETV）治療，所有患者在結束用藥后都進行了28.9 ～30.4 個月的隨訪。結果顯示，3 名HBeAg 陽性患者的HBsAg、HBeAg、HBcrAg 和HBV DNA 均顯著下降，其中2 名患者經(jīng)歷了HBeAg 血清學轉換，1 名患者在結束治療后第30 個月進一步實現(xiàn)了HBsAg 清除。在5 名HBeAg 陰性患者中，4 名患者在治療結束后出現(xiàn)了HBsAg 下降，1 名患者實現(xiàn)了HBsAg 清除。siRNA 進入細胞需要載體，研究中常用的載體主要是N- 乙酰半乳糖胺（N-acetylgalactosamine，GaINAc）和脂質納米顆粒[13-15]。GaINAc 是肝臟導向siRNA 的理想載體選擇，因為GaINAc 可與去唾液酸糖蛋白受體結合，而后者是肝細胞中一種特殊而豐富的受體[16]。GaINAcsiRNA 偶 聯(lián) 物（AB-729、RG-6346、VIR-2218、JNJ-3989、ALG-125755）具有良好的安全性，其與siRNA 治療中HBsAg 的下降（可在治療后持續(xù)數(shù)月）有關[17]。Beprovirsen 是一種針對所有HBV 信使RNA 的GaINAc-ASO 偶聯(lián)物，在一項Ⅱ期隨機、雙盲、安慰劑對照試驗[18]中，接受Beprovirsen 治療的受試者（無論是否接受過NAs 治療）均可出現(xiàn)明顯的HBsAg 下降，效果顯著優(yōu)于安慰劑組。有研究指出，Beprovirsen 具有良好的安全性，治療中最常見的不良事件是注射部位反應。siRNA 和ASO 都可降低HBsAg，但均主要作用于cccDNA 表達的HBsAg。在臨床實際應用中，需要與其他藥物聯(lián)合應用。

3 cccDNA 靶向劑（cccDNAtargeting）

HBV 侵入肝細胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBV DNA 可在細胞核內(nèi)以負鏈DNA 為模板，延長正鏈以修補正鏈中的裂隙區(qū)，形成cccDNA[19]。cccDNA 的存在阻礙了乙肝的治愈，如何消除cccDNA 是一個難題，使用基因編輯工具消除cccDNA 目前已經(jīng)成為一種有吸引力的策略?；蚪M編輯是一種利用工程核酸酶來操縱不同細胞類型和生物體中靶基因的新方法。CRISPR/Cas9 介導的基因組編輯工具現(xiàn)已成為一種強有力的基因組編輯工具，并使基因組編輯發(fā)生了革命性的變化[20]。Bazinet M 等[21]研究設計的近紅外響應仿生納米顆?？捎行нf送CRISPR/Cas9，實現(xiàn)HBV 治療的有效基因編輯。然而，CRISPR/Cas9 系統(tǒng)會不可避免地靶向整合的HBV DNA 并誘導宿主基因組的雙鏈斷裂，有引起基因重排和損傷的風險[22]。Wedemeyer H等[22]研究開發(fā)了CRISPR/Cas9 介導的“剪輯編輯器（base editors，BEs）”，發(fā)現(xiàn)它不僅可以永久滅活整合的HBV DNA 和cccDNA，而且不會導致宿主基因組發(fā)生基因重排和損傷。總而言之，以上的研究表明了基因編輯是一種潛在的可以治愈乙肝的方法，但相關方法都還處于臨床前研究階段，需要更多的研究來推動它的發(fā)展。

4 HBsAg 分泌抑制劑（InhibitorsofHBsAgsecretion）

有 研 究 發(fā) 現(xiàn)， 核 酸 聚 合 物（Nucleic acid polymers，NAPs）可以迅速減少循環(huán)中的HBsAg，而對其他病毒標志物的影響極小[23-24]。Bazinet 等[21]進行了一項共有40 名患者的Ⅱ期臨床試驗，給予富馬酸替諾福韋（TDF）治療24 周，然后添加IFN-α和NAP（REP 2139 或REP 2165）治 療48 周。結果顯示，在治療結束時，24 名患者的HBsAg 水平≤0.05 IU/mL ；在48 周的無治療隨訪中，13 名患者的病毒學控制持續(xù)存在，14 名患者達到功能性治愈。然而，給予NAPs 治療后，患者出現(xiàn)了轉氨酶的明顯升高（沒有產(chǎn)生癥狀，且在治療和隨訪期間恢復正常），同時發(fā)現(xiàn)這與最初的HBsAg 下降相關。這些結果需要更大規(guī)模的多中心研究來證實。

5 進入抑制劑（Entryinhibitors）

bulevirtide 是一種用于治療HBV 和HDV 感染的進入抑制劑，已在2022 年7 月獲得歐洲醫(yī)療機構有條件上市許可，被批準用于治療慢性丁型肝炎病毒感染。bulevirtide 是一種與HBVpreS1 序列相對應的小的肉豆蔻?；铣芍?，能阻斷乙肝表面抗原包裹的顆粒與牛磺膽酸鈉共轉運多肽(sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP) 的結合，在肝細胞中阻斷HDV/HBV 的進入。在一項長達3 年的HDV相關肝硬化患者bulevirtide 治療安全性和有效性的研究中，1 名連續(xù)3 年接受bulevirtide 單一治療的HDV肝硬化患者，雖然已檢測不到血清HBV RNA，但在長期bulevirtide 治療期間，其HBcrAg 水平顯示出進行性的下降。且在停藥后，其HBsAg 水平顯著下降。Wedemeyer 等[22]的 研 究 發(fā) 現(xiàn)bulevirtide 治 療 的 常見不良反應是無癥狀性膽汁酸鹽增加和轉氨酶升高。bulevirtide 在單一乙肝病毒感染治療中的應用數(shù)據(jù)有限，且關于它的安全性問題需要進一步探討。

6 總結

目前臨床上常用的抗乙肝藥物難以實現(xiàn)乙肝的功能性治愈。針對乙肝病毒生命周期不同階段的多種直接抗病毒藥物的開發(fā)，為實現(xiàn)乙肝的治愈提供了新的希望。CAMs、siRNA 及ASO 的臨床試驗結果顯示相關單藥治療效果欠佳，在未來的抗病毒藥物治療的選擇中，只能作為聯(lián)合治療的一部分。與前幾種藥物相比，cccDNA 靶向劑是一種更好的選擇，但它仍處于臨床前研究階段，需要更多的大型臨床研究來證明它的抗病毒效果?？偠灾?，新型直接抗病毒藥物可能成為未來治療HBV 感染的新選擇。