楊 楊，徐惠君，張 菁，王 瑩，孟培培，徐 泉

1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院）超聲科，安徽 合肥 230031；

2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥 230031

1 資 料

患者，女性，49歲，無意中觸及陰道腫塊3個月，月經(jīng)規(guī)律，量中，無痛經(jīng)，小便正常，大便偶有便秘，無黑便、血便，無腹痛，無陰道流血。實驗室檢查：甲胎蛋白1.04 ng/mL，癌胚抗原4.59 ng/mL，糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9 2.01 U/mL，CA125 5.36 U/mL。

腹部超聲聯(lián)合陰道超聲檢查（圖1）：陰道上段后方探及大小40 mm×39 mm×37 mm低回聲腫物，形態(tài)規(guī)則，呈類圓形，包膜光滑、完整，邊界清晰，腫物將陰道壁向前方推擠，用陰超探頭推擠腫物顯示其與陰道后壁及直腸前壁均有相對滑動，因腫物阻擋陰超探頭難以進(jìn)一步深入，彩色多普勒血流成像（color Doppler blood flow imaging，CDFI）及脈沖多普勒（pulsed wave Doppler，PW）顯示腫物內(nèi)部血流信號豐富，測其最大流速Vmax=43.9 cm/s，阻力指數(shù)（resistance index，RI）0.83。超聲診斷：陰道上段后方低回聲腫物，考慮為直腸陰道隔胃腸外間質(zhì)瘤（rectovaginal extragastrointestinal stromal tumor，RV-EGIST）。

圖1 RV-EGIST超聲圖像

手術(shù)及病理學(xué)診斷（圖2）：術(shù)中觸及陰道上段后壁一枚直徑約4 cm質(zhì)硬腫物，陰道黏膜光滑，切開陰道后壁，完整剝除腫物。術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為RV-EGIST，低危險度，核分裂象＜5個/10HPF。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CD117（+），Dog-1（+），CD34（+），SMA（局部+），Desmin（-），p16（散在+），Ki-67增殖指數(shù)（+，約10%）。

圖2 RV-EGIST術(shù)后大體及鏡下表現(xiàn)

2 討 論

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是指起源于胃腸道原始間充質(zhì)細(xì)胞的間葉組織腫瘤，發(fā)生于胃腸道外的GIST稱為EGIST，較為罕見，可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜，腹膜后間隙等部位［1-2］，而RV-EGIST更為罕見。直腸陰道隔又稱Denonvilliers筋膜，是陰道臟層筋膜和直腸臟層筋膜沿直腸陰道間隙，由下而上相互靠近而融為筋膜板［3］，此處發(fā)生的間質(zhì)瘤稱為RVEGIST。當(dāng)GIST位于直腸陰道隔時，可于陰道壁觸及腫物，臨床癥狀因腫瘤大小和位置不同而有很大差異，較小一般無明顯癥狀，較大的直徑可達(dá)10 cm以上，會引起明顯的臨床癥狀，如盆腔墜脹、便秘、性交困難等［4］。

RV-EGIST超聲表現(xiàn)為直腸前壁與陰道后壁間低回聲腫物，將直腸和陰道分別向后方和前方推擠，形態(tài)通常較規(guī)則呈類圓形，邊界清晰，包膜完整，CDFI顯示內(nèi)部血流較豐富，當(dāng)腫瘤較大時，形態(tài)可呈類圓形或淺分葉狀，內(nèi)部可出現(xiàn)液化壞死區(qū)。為了判斷腫物是直腸或陰道壁來源還是直腸陰道隔來源，可經(jīng)直腸或陰道腔內(nèi)探頭觀察腫物與直腸及陰道壁間是否有條狀高回聲包膜回聲，同時用探頭推擠腫物觀察其與直腸及陰道壁是否有相對運(yùn)動。

RV-EGIST需要與以下疾病相鑒別診斷：① 直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥，可由直腸陰道隔內(nèi)胚胎殘余的米勒管上皮經(jīng)化生為子宮內(nèi)膜組織而形成［5］，超聲表現(xiàn)為直腸陰道隔低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，可與周邊組織粘連，使用腔內(nèi)超聲探頭推擠腫物時，觸痛明顯，活動度差；② 直腸或陰道壁神經(jīng)鞘瘤，來源于構(gòu)成神經(jīng)髓鞘的施萬細(xì)胞［6］，極其罕見，超聲表現(xiàn)為圓形低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，部分患者可呈“靶環(huán)征”，較大病灶內(nèi)部可見液化區(qū)；③ 陰道平滑肌瘤，主要來源于陰道的血管平滑肌、豎毛肌、黏膜下平滑?。?］，超聲顯示陰道壁低回聲腫物，兩端與陰道壁相延續(xù)，較小的病灶內(nèi)部回聲均勻，較大的內(nèi)部可呈柵欄樣回聲衰減，周邊可顯示類似子宮肌瘤的環(huán)狀血流信號。

RV-EGIST超聲表現(xiàn)具有一定特異性，經(jīng)陰道超聲可清晰地顯示腫物包膜及與直腸陰道壁的相對運(yùn)動，這對于確認(rèn)腫物來源于直腸陰道隔而非直腸陰道壁具有較高的診斷價值。由于GIST具有潛在惡性可能，超聲發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔腫物時應(yīng)充分考慮RV-EGIST的可能性。