平潔怡，查海玲，陳智慧，劉心培，蔡夢君，杜麗雯，栗翠英

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210029

Luminal A型乳腺癌是乳腺癌中常見的一種類型，根據2013年St.Gallen國際乳腺癌共識，其為雌激素受體（estrogen receptor，ER）＞1%、孕激素受體（progesterone receptor，PR）≥20%、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰性、Ki-67增殖指數＜14%的乳腺癌［1］。Luminal A型乳腺癌作為所有乳腺癌中侵襲性最低的亞型，具有更低的遠處復發(fā)率、更好的預后等特點［2］。腋窩淋巴結是乳腺癌首站轉移區(qū)域，術前對淋巴結轉移的預測影響著Luminal A型乳腺癌治療方案的選擇［3］。超聲是評價腋窩淋巴結狀態(tài)的首選方式［4］，但目前基于臨床病理學及超聲特征預測Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移影響因素的報道較少，本文旨在探討Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的影響因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2022年10月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的301例Luminal A型乳腺癌女性患者作為研究對象，年齡30～91歲，平均年齡（54.76±12.45）歲。根據腋窩淋巴結術后病理學檢查結果分為轉移組（82例）和未轉移組（219例）。納入標準：① 經術后病理學檢查確診為乳腺癌且分子分型為Luminal A型；② 影像學資料及臨床資料保留完整；③ 術前未進行輔助化療或放療等相關治療；④ 術中行前哨淋巴結活檢或同側腋窩淋巴結清掃術獲得淋巴結情況。排除標準：① 有乳腺癌治療史；② 有腋窩手術史；③ 多病灶且分子分型不同者。

1.2 儀器和方法

采用意大利Esaote公司的MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為4～13 MHz。由2名工作經驗豐富的超聲診斷科醫(yī)師對患者乳腺及腋窩進行充分全面掃查并記錄乳腺腫塊及腋窩淋巴結相關數值，意見不同時，商討后達成一致。

臨床病理學參數分析：① 患者年齡，≤45或＞45歲；② Ki-67增殖指數。

乳腺腫塊圖像參數分析：① 所在象限，外上象限或非外上象限；② 大?。?］，≤2、2～5及＞5 cm；③ 形態(tài)，規(guī)則或不規(guī)則；④ 邊緣，光整或不光整；⑤ 有無鈣化；⑥ 生長方位，平行或非平行；⑦ 病灶后方回聲，無改變、衰減、增強及混合；⑧ 血流，參照Adler分級法［6］分為0～Ⅰ、Ⅱ～Ⅲ級；⑨ 阻力指數（resistant index，RI）［7］，RI＞0.7，RI≤0.7。

淋巴結圖像參數分析：① 長徑（L）/mm；② 短徑（S）/mm；③ L/S［8］，＜2或≥2；④ 淋巴門結構是否存在；⑤ 皮質厚度［8］，≤3或＞3 mm；⑥ 淋巴結血供類型［9］，淋巴門型或非淋巴門型；⑦ 淋巴結血流，豐富或不豐富。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0進行分析，雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分類變量以n（%）表示，并用χ2檢驗比較組間差異，若變量的理論頻數低于5的單元格超過20%，則采用Fisher精確概率檢驗；連續(xù)型變量采用±s進行描述，并用t檢驗分析比較組間差異。將差異有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析篩選獨立的影響因素。

2 結 果

2.1 臨床病理學特征與Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的相關性

患者年齡、Ki-67增殖指數組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 臨床病理學特征與Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的相關性 n（%）

2.2 乳腺腫塊超聲特征與Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關性

腫塊越大、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整者腋窩淋巴結轉移率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腫塊所在象限、有無鈣化、生長方位、后方回聲、血流分級、RI組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 乳腺腫塊超聲特征與Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的相關性 n（%）

2.3 淋巴結超聲特征與Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關性

短徑、L/S＜2、淋巴門結構消失、皮質厚度＞3 mm、非淋巴門型血供及血流豐富者腋窩淋巴結轉移率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。淋巴結L差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 淋巴結超聲特征與Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的相關性 n（%）

2.4 Logistic回歸模型分析

將上述有統(tǒng)計學意義的參數納入多因素logistic分析后，腫塊大小、淋巴結皮質厚度、L/S及淋巴結血流豐富程度是Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的獨立影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4），典型患者圖像見圖1、2。

圖1 典型患者1（患者，女性，65歲，腋窩淋巴結陽性）腫塊及淋巴結的超聲圖像

圖2 典型患者2（患者，女性，48歲，腋窩淋巴結陽性）腫塊及淋巴結的超聲圖像

表4 臨床病理學、腫塊及淋巴結超聲特征與Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關性的logistic回歸分析

3 討 論

Luminal A型乳腺癌是生物學上侵襲性最低的乳腺癌亞型，Luminal A型乳腺癌5年生存率高達92%［10］。Luminal A型乳腺癌激素受體表達高，內分泌治療效果好，但Sun等［11］的研究顯示，Luminal A型乳腺癌患者如果有淋巴結轉移，應接受化療。準確評估腋窩淋巴結狀態(tài)是乳腺癌分期及治療的重要依據。腋窩淋巴結清掃術和前哨淋巴結活檢是評估淋巴結狀態(tài)的金標準［12］，然而這兩種方法屬于侵入性檢查且會導致一些并發(fā)癥，如淋巴結水腫或腋窩網狀綜合征［13］。超聲檢查作為臨床應用廣泛的腋窩分期工具之一，具有無創(chuàng)、無輻射、成本低、操作簡單等優(yōu)點［14］。本文旨在分析研究Luminal A型乳腺癌臨床病理學及超聲特征術前評估腋窩淋巴結狀態(tài)，輔助臨床醫(yī)師制訂更合適的個體化治療方案。

本研究發(fā)現，腫塊大小、淋巴結皮質厚度、L/S和淋巴結血流豐富與否是Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的獨立影響因素。乳腺癌原發(fā)灶的大小是對其進行分期的重要指標，原發(fā)灶越大，其脈管侵犯的概率越大，發(fā)生淋巴結轉移的概率也越高［15］。既往研究［16-17］表明，Luminal A型乳腺癌淋巴結轉移與腫瘤大小直接相關，并且影響患者的生存率，直徑越大的腫瘤越可能發(fā)生腋窩淋巴結轉移，與本研究結果一致。

超聲檢查作為評估腋窩淋巴結直觀、敏感的手段之一，分析腋窩淋巴結超聲圖像可以有效地預測其是否轉移［18］。淋巴結短徑、L/S、皮質厚度、淋巴門結構是否存在及淋巴結血流常作為超聲診斷腋窩淋巴結轉移的評價指標［19］。Guo等［8］證明皮質厚度＞3 mm的淋巴結更有可能是轉移性淋巴結，故本研究以3 mm為界值且證實皮質厚度＞3 mm是Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的獨立影響因素，這可能是由于癌細胞最先由輸入淋巴管進入，種植在淋巴結皮質的淋巴竇內，隨后出現皮質彌漫性增厚，最終侵入實質，導致淋巴門結構移位或消失［20］。此外，乳腺癌細胞可以釋放血管內皮生長因子，它可以誘導腫瘤周圍及淋巴結中淋巴系統(tǒng)的重塑，從而促進癌細胞通過淋巴管侵入淋巴結［21］。血管內皮生長因子還可以促進血管形成，導致淋巴結內血管數量、形態(tài)及分布發(fā)生改變［22］，故轉移性淋巴結中血流通常較豐富，從而有利于腫瘤生長，這與本研究中淋巴結血流豐富者淋巴結更易轉移的結果相符合。本研究證實L/S＜2也是Luminal A型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的獨立影響因素之一，隨著淋巴結受累時間延長，淋巴結結構被破壞，呈現橢圓形或圓形，因而L/S常小于2。

本研究存在一定局限性：① 回顧性、單中心研究存在偏倚，且樣本量有待進一步擴大；② 術前超聲評估淋巴結可能與術中所見淋巴結情況不一致；③ 未對腫瘤病理學類型進行分析；④ 超聲檢查作為一種高度依賴于操作者的技術，不同的超聲科醫(yī)師得出的圖像分析結果可能有所差異。

綜上，Luminal A型乳腺癌患者中，腫塊越大、淋巴結皮質厚度＞3 mm、L/S＜2及淋巴結血流豐富者更易發(fā)生腋窩淋巴結轉移。本研究結果一定程度上能幫助超聲科醫(yī)師提高評估乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態(tài)的準確度，有助于臨床醫(yī)師制訂更佳的診療方案。