劉世杰，王麗君，羅 冉，管雯斌，汪登斌

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 200092；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院病理科，上海 200092

乳腺實(shí)性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）是一種特殊類型的乳腺惡性乳頭狀病變，其病理學(xué)特征為實(shí)性生長(zhǎng)模式伴纖細(xì)纖維血管軸心［1］。乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是乳腺癌檢出最敏感的序列，常用于乳腺癌篩查、診斷、分期及療效評(píng)估等［2］。研究［3-8］顯示，MRI對(duì)SPC的檢出率為100.0%，明顯高于乳腺X線攝影（26.1%～93.3%）及超聲（50%～89.9%）。然而，目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于SPC MRI特征的研究的樣本量?jī)H為2～30例，且不同影像學(xué)方法對(duì)SPC的診斷效能對(duì)比研究較少［4-6，8-13］。因此，本研究比較乳腺X線攝影、超聲及MRI對(duì)SPC的診斷效能，探究SPC在MRI圖像上的特征性表現(xiàn)，以期提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確度，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并收集2017年1月—2021年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)且行術(shù)前MRI檢查的61例SPC患者。其中4例均為SPC與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的混合病灶，術(shù)前MRI評(píng)估均為可疑惡性，但由于SPC病灶太小，均在2 mm以下，無(wú)法將其在MRI上準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)排除。最終，57例患者入組，其中53例為單側(cè)SPC，4例為雙側(cè)SPC，共計(jì)61個(gè)SPC病灶。57例患者中，其中4例有乳腺癌家族史，1例有乳腺癌個(gè)人史。53例單側(cè)SPC中，其中6例患者有對(duì)側(cè)同時(shí)癌，1例有同側(cè)同時(shí)癌。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，該委員會(huì)發(fā)布了知情同意的豁免。

1.2 檢查設(shè)備和參數(shù)

采用荷蘭Philips公司的3.0 T Ingenia MRI機(jī)進(jìn)行MRI掃描。患者均取俯臥位，雙乳下垂。行雙側(cè)乳腺區(qū)及雙側(cè)腋窩區(qū)MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描序列包括：① 橫斷面T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI），重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）5 000 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）65 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）372 mm×372 mm，矩陣465×381。② 橫斷面彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI），b為0、800 s/mm2，TR/TE=5 100 ms/72 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣136×140。③ 橫斷面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，先獲取平掃圖像，注入對(duì)比劑后連續(xù)無(wú)間隔采集4個(gè)時(shí)相，對(duì)比劑使用釓噴酸葡胺注射液，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈以2.0 mL/s的流率注射0.1 mmol/kg，然后再以相同流率注射15 mL生理鹽水。掃描參數(shù)為TR/TE=4.2 ms/2.1 ms，層厚1 mm，層間距0 mm，翻轉(zhuǎn)角12°，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩陣407×404，每期掃描65 s。

乳腺X線攝影采用美國(guó)GE公司的Senographe 2000 DS全視野數(shù)字化乳腺X線機(jī)或美國(guó)Hologic公司的Selenia Dimensions數(shù)字乳腺斷層攝影機(jī)，對(duì)患者進(jìn)行雙乳頭尾（craniocaudal，CC）位及內(nèi)外斜（mediolateral oblique，MLO）位攝影。

超聲檢查采用意大利Esaote公司的Mylab Twice型超聲診斷儀，LA523探頭頻率8～14 MHz。患者取平臥位，雙臂上舉充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩。由一名超聲科醫(yī)師在灰階超聲模式下自乳頭上方開始行順時(shí)針?lè)较驋卟椤?/p>

1.3 圖像后處理及分析

57例（61個(gè)SPC）患者中，行術(shù)前乳腺X線攝影及超聲檢查者分別為45例（48個(gè)SPC）和52例（55個(gè)SPC），調(diào)閱術(shù)前乳腺影像報(bào)告及圖像，記錄術(shù)前乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類結(jié)果，以BI-RADS≥4A類為可疑惡性。病灶的影像學(xué)特征分析由2名從事乳腺影像學(xué)診斷的高年資醫(yī)師共同閱片，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)BIRADS術(shù)語(yǔ)［14］對(duì)其進(jìn)行描述，討論達(dá)成一致意見(jiàn)。乳腺X線攝影上腺體構(gòu)成分為4類：a型，乳腺腺體內(nèi)幾乎全為脂肪組織；b型，乳腺內(nèi)散在纖維腺體密度；c型，乳腺組織密度不均；d型，乳腺組織極其致密。

乳腺M(fèi)RI上，首先評(píng)估乳腺背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化水平，在第2期減影圖像的最大信號(hào)強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP）圖像上進(jìn)行評(píng)估，分為極少、輕度、中度、重度4個(gè)水平。對(duì)于多發(fā)腫塊，選擇較大腫塊進(jìn)行分析。病灶大小測(cè)量在增強(qiáng)第2期圖像病灶最大橫斷面上測(cè)量病灶長(zhǎng)徑。在T1WI平掃和/或T2WI圖像上評(píng)估病灶伴隨導(dǎo)管擴(kuò)張情況。T2WI信號(hào)特征分為低信號(hào)、等信號(hào)、高信號(hào)。腫塊性病變從形態(tài)（卵圓形、圓形及不規(guī)則形）、邊緣（清楚、不規(guī)則及毛刺狀）和內(nèi)部強(qiáng)化（均勻、不均勻，環(huán)形強(qiáng)化及內(nèi)部暗分隔）等方面進(jìn)行描述。非腫塊強(qiáng)化（non-mass enhancement，NME）從分布類型（局灶、線樣、段樣、區(qū)域、多區(qū)域及彌漫）及內(nèi)部強(qiáng)化特征（均勻、不均勻、集簇狀及成簇環(huán)形）方面進(jìn)行描述。

MRI后處理在Philips后處理工作站上完成，測(cè)量病灶表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），繪制病灶的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）。ADC測(cè)量方法如下：在高b值DWI圖像上，對(duì)應(yīng)于增強(qiáng)圖像及T2WI圖像，選取高信號(hào)的實(shí)性區(qū)作為感興趣區(qū)（region of interest，ROI），且ROI面積小于高信號(hào)區(qū)的范圍，測(cè)量病灶的ADC。9例患者DWI圖像偽影大或病灶太小，無(wú)法測(cè)量ADC。繪制TIC的具體方法如下：在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的第2期圖像上，選取病灶強(qiáng)化最顯著、最均勻處作為ROI，避開囊變區(qū)及壞死區(qū)，測(cè)得病灶的TIC。TIC早期特征根據(jù)信號(hào)增強(qiáng)幅度分為緩慢、中等及快速，TIC延遲期特征根據(jù)對(duì)比劑流出比率分為上升型、平臺(tái)型及流出型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣挲g、大小及ADC不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示。乳腺X線攝影上，不同腺體構(gòu)成對(duì)SPC檢出率和診斷準(zhǔn)確度的差異比較采用χ2檢驗(yàn)。NME與腫塊病變兩組中，大小和ADC差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，伴隨導(dǎo)管擴(kuò)張的差異比較采用χ2檢驗(yàn)，T2WI信號(hào)和TIC的差異比較均采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理學(xué)特征

57例患者均為女性，中位年齡66（62，71）歲，范圍27～86歲。57例患者共計(jì)61個(gè)SPC病灶，其中原位SPC 33個(gè)，SPC伴微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)28個(gè)。61個(gè)SPC的患側(cè)臨床癥狀為乳頭溢液21個(gè)（34.4%），觸及腫塊16個(gè)（26.2%），乳房疼痛4例（6.6%），無(wú)癥狀20個(gè)（32.8%）。無(wú)癥狀SPC中，11個(gè)為篩查發(fā)現(xiàn)，9個(gè)因?qū)?cè)乳腺病變意外發(fā)現(xiàn)。21個(gè)臨床乳頭溢液中，20個(gè)（95.2%）為血性溢液，1個(gè)（4.8%）為漿液性溢液。61個(gè)SPC中51個(gè)行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢，其中1例SPC伴浸潤(rùn)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。所有入組患者就診時(shí)均發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 3種影像學(xué)檢查方法對(duì)SPC的診斷價(jià)值比較

61個(gè)SPC病灶術(shù)前影像學(xué)檢查的BI-RADS分類結(jié)果見(jiàn)表1。乳腺X線攝影、超聲及MRI對(duì)SPC的檢出率為分別為64.6%（31/48）、83.6%（46/55）和100.0%（61/61），診斷準(zhǔn)確度分別為52.1%（25/48）、65.5%（36/55）和98.4%（60/61）。乳腺X線攝影上48個(gè)患側(cè)乳腺腺體構(gòu)成及病灶BI-RADS分類結(jié)果見(jiàn)表2。在a/b型和c/d型乳腺中，乳腺X線攝影對(duì)SPC的檢出率分別為80.0%（20/25）和47.8%（11/23），診斷準(zhǔn)確度分別為68.0%（17/25）和34.8%（8/23），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.020和0.021）。

表1 乳腺X線攝影、超聲及MRI對(duì)SPC的術(shù)前BI-RADS分類

表2 乳腺X線攝影上48個(gè)患側(cè)乳腺腺體構(gòu)成及病灶BI-RADS分類

31個(gè)乳腺X線攝影陽(yáng)性病灶中，表現(xiàn)為腫塊14個(gè)（45.2%），不對(duì)稱病變14個(gè)（45.2%），導(dǎo)管擴(kuò)張2個(gè)（6.5%），線樣分布的粗糙不均質(zhì)鈣化1個(gè)（3.2%）。14個(gè)腫塊中，其形態(tài)為圓形或類圓形者12個(gè)（85.7%），不規(guī)則形2個(gè)（14.3%）；其密度為高密度13個(gè)（92.9%），等密度1個(gè)（7.1%）；其邊緣清楚或遮蔽狀6個(gè)（42.9%），不清楚者8個(gè)（57.1%）。14個(gè)不對(duì)稱病變中，其中局灶不對(duì)稱11個(gè)（78.6%），結(jié)構(gòu)不對(duì)稱3個(gè)（21.4%）。46個(gè)乳腺超聲陽(yáng)性病灶中，表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)或低回聲區(qū)41個(gè)（89.1%），其中10個(gè)伴隨導(dǎo)管擴(kuò)張。超聲圖像上，5個(gè)（10.9%）病灶表現(xiàn)為單純導(dǎo)管擴(kuò)張。

2.3 乳腺SPC的MRI特征

61個(gè)SPC患側(cè)乳腺背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化水平分別為極少21個(gè)，輕度28個(gè)，中度11個(gè)，重度1個(gè)。SPC在MRI上以NME（圖1）多見(jiàn)，占67.2%（41/61），腫塊（圖2）占32.8%（20/61）。41個(gè)NME中，其分布類型為局灶5個(gè)（12.2%），線樣17個(gè)（41.5%），段樣18個(gè)（43.9%），多區(qū)域1個(gè)（2.4%）；其內(nèi)部強(qiáng)化特征為均勻3個(gè)（7.3%），不均勻30個(gè)（73.2%），集簇狀2個(gè)（4.9%）及成簇環(huán)形強(qiáng)化6個(gè)（14.6%）。20個(gè)腫塊中，其形態(tài)為類圓形或圓形18個(gè)（90.0%）及不規(guī)則形2個(gè)（10.0%）；其邊緣為清楚9個(gè)（45.0%），不規(guī)則者9個(gè)（45.0%）及毛刺狀2個(gè)（10.0%）；其內(nèi)部強(qiáng)化為均勻強(qiáng)化3個(gè)（15.0%），不均勻強(qiáng)化12個(gè)（60.0%）及環(huán)形強(qiáng)化5個(gè)（25.0%）。SPC表現(xiàn)為NME和腫塊的MRI特征比較見(jiàn)表3。NME較腫塊的病灶更大（2.5 cmvs1.4 cm），伴隨導(dǎo)管擴(kuò)張陽(yáng)性率更高（82.9%vs25.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TIC為流出型者，在腫塊中較NME中更常見(jiàn)（85.0%vs43.9%），兩種病變類型TIC類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 典型病例1（患者，女性，64歲，左側(cè)乳頭溢血1周）MRI表現(xiàn)

圖2 典型病例2（患者，女性，66歲，觸及右乳腫塊1個(gè)月）MRI表現(xiàn)

表3 SPC表現(xiàn)為NME和腫塊的特征比較 n（%）

3 討 論

SPC是一種少見(jiàn)的惡性乳頭狀癌，占所有乳腺癌比例不足1%［1，7］。SPC病理學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性結(jié)節(jié)狀膨脹性生長(zhǎng)，充滿導(dǎo)管腔內(nèi)，部分腫瘤細(xì)胞以Paget樣方式生長(zhǎng)并累及周圍小導(dǎo)管，瘤體內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)的纖維血管軸心，常見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)、外黏液分泌及神經(jīng)內(nèi)分泌分化［1，15-16］。SPC多見(jiàn)于70歲以上老年女性，偶見(jiàn)于男性，年齡25～87歲［1，7］。本研究57例SPC患者中位年齡66歲，范圍為27～86歲，與文獻(xiàn)［1，7］相符。SPC的臨床表現(xiàn)多為乳頭溢液（多為血性）和/或觸及腫塊，部分患者臨床無(wú)癥狀［5，7-8，15-16］。

本研究61個(gè)SPC病灶的臨床癥狀多為乳頭溢液（34.4%），且絕大部分為血性溢液，其次為觸及腫塊（26.2%），無(wú)癥狀者占32.8%，因篩查或?qū)?cè)乳腺病變意外發(fā)現(xiàn)，與既往文獻(xiàn)［5，7-8，15-16］相仿。乳腺SPC預(yù)后極佳，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常僅出現(xiàn)在少部分的SPC伴浸潤(rùn)癌中［1，15-16］。本組數(shù)據(jù)中，少部分SPC雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，或者伴有異側(cè)或同側(cè)同時(shí)其他類型乳腺癌，與既往研究［17］結(jié)果相似。本組61個(gè)SPC病灶中，僅有1例SPC伴浸潤(rùn)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就診時(shí)均未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合SPC的惰性生物學(xué)行為特征。

在乳腺X線攝影時(shí)，SPC可表現(xiàn)為腫塊或不對(duì)稱密度增高影，腫塊多呈圓形或類圓形，邊緣清楚或不規(guī)則［3-6，8］。本研究中，乳腺X線攝影對(duì)SPC的檢出率為64.6%，準(zhǔn)確度為52.1%，以腫塊及不對(duì)稱病變多見(jiàn)。SPC內(nèi)鈣化少見(jiàn)，部分患者中可見(jiàn)良性鈣化或可疑微鈣化，鈣化的出現(xiàn)可能與合并導(dǎo)管原位癌內(nèi)的微鈣化有關(guān)［3，8］。筆者推測(cè)，SPC內(nèi)鈣化也可能與伴隨擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的分泌物淤積相關(guān)。在乳腺X線攝影圖像上，部分SPC表現(xiàn)為局灶不對(duì)稱或結(jié)構(gòu)不對(duì)稱，可能被誤診為退化不全的纖維腺體組織；部分SPC表現(xiàn)為邊緣清楚或等密度的腫塊，可能被低估為良性。本研究顯示，致密型乳腺中，乳腺X線攝影對(duì)SPC的檢出率和診斷準(zhǔn)確度僅為47.8%和34.8%。研究［18］顯示，即使使用數(shù)字乳腺體層合成成像，仍難以診斷部分SPC，需結(jié)合超聲及MRI檢查。

研究［7］報(bào)道，超聲對(duì)于SPC檢出率為89.9%，符合率僅為42.2%（以BI-RADS≥4B類為可疑惡性）。本研究中，乳腺超聲對(duì)SPC的檢出率為83.6%，準(zhǔn)確度為65.5%。本研究診斷準(zhǔn)確度較高，可能與本研究以BI-RADS≥4A類為可疑惡性有關(guān)。當(dāng)SPC表現(xiàn)為單純導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)異常回聲或片狀低回聲等類型病變時(shí)，超聲可能低估［7］。因此，對(duì)于老年女性，臨床觸及腫塊或?yàn)檠砸缫赫?，乳腺X線攝影及超聲為陰性或良性診斷，存在低估的可能，推薦進(jìn)一步行乳腺M(fèi)RI檢查排除惡性。

本研究顯示，乳腺M(fèi)RI對(duì)SPC的檢出率和診斷準(zhǔn)確度分別為100.0%及98.4%，均明顯高于乳腺X線攝影和超聲。MRI圖像上，SPC表現(xiàn)為NME較腫塊更多見(jiàn)，NME病灶更大且更常伴隨導(dǎo)管擴(kuò)張。本研究顯示，SPC以T2WI等信號(hào)及高信號(hào)多見(jiàn)，低信號(hào)少見(jiàn)，與既往文獻(xiàn)［5-6］相仿。SPC在T2WI上的信號(hào)特征不僅與病灶內(nèi)黏液成分多少有關(guān)，還與病灶內(nèi)囊變及混雜的導(dǎo)管擴(kuò)張信號(hào)有關(guān)。SPC的TIC類型均多為早期快速?gòu)?qiáng)化，腫塊較NME更多表現(xiàn)為流出型曲線，與既往研究［5-6］相符。梁艷麗等［10］及高紅等［12］分別報(bào)道了24例及26例SPC的ADC，平均值分別為1.13×10-3mm2/ s及0.87×10-3mm2/ s。本研究中，SPC的ADC與文獻(xiàn)［10，12］相仿，NME和腫塊型病變ADC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhang等［9］報(bào)道了4例SPC的ADC較高，范圍為（1.3～1.9）×10-3mm2/ s，可能與患者中黏液含量較多及樣本量較小有關(guān)。

乳腺SPC首先需要與良性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤相鑒別。SPC較良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)病年齡高10～20歲，血性溢液更多見(jiàn)，MRI上以多發(fā)病變或NME更多見(jiàn)［10，12，19-20］。其次，乳腺SPC在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，還需與黏液癌相鑒別。乳腺黏液癌多以腫塊多見(jiàn)，病灶內(nèi)黏液多，T2WI信號(hào)更高，ADC更高，ADC平均值為1.95×10-3mm2/s，TIC多為上升型［21］。第三，SPC的TIC及ADC與包裹性乳頭狀癌相仿［22-23］，需進(jìn)行鑒別，包裹性乳頭狀癌以腫塊多見(jiàn)，多可見(jiàn)纖維包膜，T2WI多呈低信號(hào)，增強(qiáng)延遲強(qiáng)化。SPC與其他乳頭狀癌在影像上存在一定重疊，雖然術(shù)前難以達(dá)到病理學(xué)診斷，但乳頭狀癌患者預(yù)后良好，術(shù)前MRI檢查可幫助準(zhǔn)確評(píng)估病灶范圍，給出準(zhǔn)確的BI-RADS分類，提示惡性乳頭狀病變可能，有助于臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，乳腺M(fèi)RI對(duì)于SPC的檢出率及診斷準(zhǔn)確度明顯高于乳腺X線攝影及超聲，老年女性觸及腫塊或伴有乳頭血性溢液者，推薦MRI作為重要的補(bǔ)充檢查手段。SPC的在MRI上多表現(xiàn)為NME，其次為腫塊，ADC值較低，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多表現(xiàn)為早期快速?gòu)?qiáng)化，延遲期平臺(tái)或流出型。