鄧亞蘭，劉 莉

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

顆粒細(xì)胞瘤（granular cell tumor，GCT）是一種罕見的具有Schwann細(xì)胞分化的神經(jīng)源性腫瘤。GCT可發(fā)生于身體各部位，以口腔、胃腸道及頭頸部多見，發(fā)生于乳腺的GCT（GCT-B）十分罕見，占所有GCT的5%～15%［1］，目前國內(nèi)多為個案報道［1-3］，其影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)的文獻(xiàn)仍然較少?，F(xiàn)回顧并分析11例GCT-B的影像學(xué)資料及臨床病理學(xué)資料，旨在提高臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識及診斷水平。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集2017年3月—2022年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診治且經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的11例GCT-B患者的數(shù)字化乳腺X線攝影（digital mammography，DM）、乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及臨床病理學(xué)資料。其中1例女性患者于2007年發(fā)現(xiàn)右乳單發(fā)腫塊，2017年自覺腫塊緩慢增大來就診。2例女性由體檢篩查發(fā)現(xiàn)乳腺單發(fā)腫塊。另8例患者既往體健，均為無意間發(fā)現(xiàn)乳腺單發(fā)腫塊來診，病程2周～8個月。均無明顯乳房疼痛、壓痛、皮膚改變及乳頭溢液等情況。

1.2 檢查方法

DM檢查采用美國Hologic公司的Selenia數(shù)字乳腺機(jī)，女性患者常規(guī)行頭尾位和內(nèi)外斜位攝片，男性患者行頭尾位攝片。乳腺M(fèi)RI平掃及動態(tài)增強(qiáng)采用美國GE公司的Signa 1.5 T MRI設(shè)備及乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然下垂。平掃序列及參數(shù)：脂肪抑制T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）［重復(fù)時間（repetition time，TR）2 500～3 800 ms、回波時間（echo time，TE）90～110 ms］和T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）（TR 480～960 ms，TE 10 ms），層厚5 mm，層間距1 mm。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用三維快速梯度回波序列+脂肪抑制加水抑制T1WI掃描，TR 200 ms，TE 5 ms，視野32 cm×32 cm，矩陣256×160。對比劑采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.1 mmol/kg，10 s內(nèi)快速團(tuán)注，繼而快速團(tuán)注10 mL生理鹽水沖管。

1.3 圖像分析

由2名乳腺放射科主治醫(yī)師共同閱片，并達(dá)成一致意見。DM、MRI表現(xiàn)評估參照美國放射學(xué)會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)。DM觀察乳腺腺體密度，病灶形態(tài)、邊緣、密度及有無鈣化。MRI觀察病灶的信號、形態(tài)特征和動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本組11例患者中，女性10例，男性1例，年齡20～66歲，中位年齡35歲，多為絕經(jīng)前女性（8例）。本組均為單發(fā)病灶，4個位于右乳，7個位于左乳，10個病灶出現(xiàn)在乳腺上象限（表1，圖1）。10例患者進(jìn)行DM檢查，6例患者進(jìn)行乳腺M(fèi)RI檢查。臨床觸診病灶質(zhì)韌或硬，活動度好，均無明顯乳房壓痛、皮膚改變及乳頭溢液情況，腋下未捫及腫大淋巴結(jié)。所有患者均行手術(shù)切除。2例患者還進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)活檢，組織病理學(xué)轉(zhuǎn)移均呈陰性。病理切除時的平均直徑為14.1 mm（10～17 mm）。11例患者隨訪至今，均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。平均隨訪時間為34.2個月（4～70個月）。

圖1 本組GCT-B病灶分布圖

2.2 DM表現(xiàn)

10例患者行DM檢查，病灶呈等或高密度腫塊，均不伴鈣化，包括1例男性患者（表2，圖2）。9例女性患者中，1例乳腺散在纖維腺體型（b型），5例為不均勻致密型（c型），3例為致密型（d型）。4例形態(tài)不規(guī)則，5例呈卵圓形，1例圓形。5例病灶邊緣可見毛刺。BI-RADS 0、4A、4B、4C類分別為1、4、1、4例。

表2 原發(fā)性乳腺顆細(xì)胞瘤患者的DM表現(xiàn)

圖2 患者1（男性，66歲）DM圖像

2.3 MRI表現(xiàn)

6例患者行MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)檢查（表3），2例形態(tài)不規(guī)則，2例呈卵圓形，2例圓形。3例邊緣光整，3例邊緣不光整。腫塊T1WI呈等信號或低信號，T2WI上信號多變，以稍高信號為主（3例）。動態(tài)增強(qiáng)掃描早期快速強(qiáng)化，晚期持續(xù)強(qiáng)化（3例）或強(qiáng)化增強(qiáng)（3例）。1例病灶伴可疑胸肌受累（圖3）。BI-RADS 4A類3例，BI-RADS 4B類1例，BI-RADS 4C類2例。

表3 原發(fā)性乳腺顆細(xì)胞瘤患者的乳腺M(fèi)RI特征

圖3 患者7（女性，26歲）乳腺M(fèi)RI圖像

2.4 病理學(xué)檢查結(jié)果

11例患者病灶均經(jīng)手術(shù)切除。光鏡下可見不規(guī)則排列的多邊形細(xì)胞巢，瘤細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富并呈嗜酸性顆粒狀。免疫組織化學(xué)檢查（表4）：11例S-100陽性，10例SOX-10陽性，7例CD68陽性，5例Vimentin陽性，5例TFE3陽性，4例神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）陽性，3例PGP9.5陽性，Ki-67增殖指數(shù)1%～10%。1例病理學(xué)診斷為非典型或惡性潛能未定的GCT（圖4），其余均為良性GCT。

表4 原發(fā)性乳腺顆細(xì)胞瘤病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果

圖4 患者3（女性，35歲）乳腺M(fèi)RI圖像

3 討 論

1926年Abrikossoff首次報道GCT，當(dāng)時GCT被認(rèn)為起源于橫紋肌細(xì)胞，并被命名為肌母細(xì)胞瘤［3］。經(jīng)過多次關(guān)于其起源的爭論，目前確定其起源于周圍神經(jīng)細(xì)胞，最廣泛接受的理論是Schwann細(xì)胞起源［1，3］。免疫組織化學(xué)腫瘤細(xì)胞S-100強(qiáng)陽性表達(dá)是其神經(jīng)源性起源的有力證據(jù)［4］。本組11例病灶S-100均呈強(qiáng)陽性。

GCT-B男女性皆可發(fā)生，男女性別比約為1∶9，多見于30～50歲的絕經(jīng)前女性［1］。絕大多數(shù)GCT為良性，通常表現(xiàn)為乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、質(zhì)硬、活動度良好的無痛性腫塊，直徑多10～20 mm。象限切除術(shù)是其主要的治療手段，保證切緣陰性的情況下預(yù)后良好，如果切緣陽性，有復(fù)發(fā)的可能［5］。僅約2%的GCT為惡性，其進(jìn)展快，預(yù)后差，化療及放療效果尚不明確［3，6］。因此惡性GCT-B需行局部擴(kuò)大切除或單側(cè)乳房切除術(shù)，必要時行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。當(dāng)GCT-B腫塊直徑＞4 cm時，應(yīng)高度懷疑為惡性［7］。GCT-B好發(fā)于乳腺內(nèi)上象限［1，7-8］，推測與該象限的周圍神經(jīng)細(xì)胞起源和鎖骨上皮膚感覺神經(jīng)的分布有關(guān)。本組11例GCT-B雖未觀察到內(nèi)上象限分布偏好，但有10例病灶發(fā)生在乳腺上象限。

DM圖像上，GCT-B可顯示邊緣不規(guī)則、毛刺、星狀等假惡性征象，易誤診為浸潤性乳腺癌［9-10］。目前尚未見病灶內(nèi)有鈣化灶的報道，本組中10例行DM檢查的病灶也均未出現(xiàn)鈣化。GCT-B在DM上也可表現(xiàn)為邊緣清晰、類圓形的高密度腫塊，易誤診為乳腺纖維腺瘤。

MRI圖像上，T1WI呈低或中等信號，雖然有文獻(xiàn)［1，8］報道稱GCT-B在T2WI圖像上幾乎看不到，但本組6例行MRI檢查的病灶在T2WI上均能顯示，以稍高信號為主，這與Corso等［5］的研究結(jié)論一致。增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為不同程度的強(qiáng)化，可表現(xiàn)為緩慢強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為快速強(qiáng)化和邊緣強(qiáng)化［8］。本組病灶動態(tài)增強(qiáng)多表現(xiàn)為早期快速強(qiáng)化。

目前GCT主要依靠病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢測確診。GCT-B的鏡下組織學(xué)特征和免疫表型具有特征性，可為診斷提供依據(jù)。GCT-B細(xì)胞多呈圓形或多角形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性、粗顆粒狀。免疫組織化學(xué)方面，文獻(xiàn)［1，7，11］報道中均為S-100蛋白呈陽性，被認(rèn)為是GCT的敏感性標(biāo)志物。此外SOX10、CD68及NSE也有很高的陽性率。本組患者中，部分患者PGP9.5和Vimentin也呈陽性，提示其可能是GCT-B的標(biāo)志物。Vimentin高表達(dá)在癌癥中并不常見，有助于區(qū)分良惡性腫瘤［7］。而PGP9.5是神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌組織的標(biāo)志物，存在于神經(jīng)元和所有類型的人類神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中［12］。

綜上所述，GCT-B是一種罕見的乳腺腫瘤，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，易誤診為浸潤性乳腺癌或乳腺纖維腺瘤。對表現(xiàn)為乳房單發(fā)無痛小腫塊、DM上腫塊不伴鈣化及MRI上腫塊呈早期快速強(qiáng)化的年輕患者應(yīng)警惕該病的可能性。診斷有困難時，應(yīng)及早進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。