王 祥,何遠(yuǎn)志,鐘 良,杜藝敏

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院麻醉科,湖北 武漢 430016;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北 武漢 430016;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部, 湖北 武漢 430000)

與其他外科專業(yè)相比,神經(jīng)外科術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭、肺炎和死亡的發(fā)生率增加。小腦幕下神經(jīng)外科手術(shù)是顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期要綜合評估患者的腦功能狀態(tài)、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)難易程度等,在術(shù)中通過精細(xì)調(diào)控生命體征,合理的輸液、輸血等措施減少圍手術(shù)期肺損傷的發(fā)生,通過床旁超聲評估重要臟器的功能,以期提高神經(jīng)外科患者術(shù)后拔管撤機(jī)的成功率,通過與外科醫(yī)生緊密合作,確?；純簢中g(shù)期安全。

1 臨床資料

患兒,女,5歲7個(gè)月,體重27 kg。主訴“檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦異常病灶8 d”?；純阂颉安蛔灾餮鄄€上翻伴嘴角抽搐”于2022年7月14日在武漢兒童醫(yī)院神經(jīng)外科就診,門診CT提示：左側(cè)小腦半球異常結(jié)節(jié)影,占位性病變(膠質(zhì)瘤)多考慮,左側(cè)延髓及小腦受累。門診醫(yī)生建議住院手術(shù)治療,現(xiàn)家屬為求進(jìn)一步治療。門診以“顱內(nèi)占位性病變”收入神經(jīng)外科?；純浩鸩∫詠?神志清,精神食欲可,無惡心嘔吐,大小便正常,體重近期無明顯變化。入院后查體：體溫36.5 ℃,呼吸22次/分,脈搏88次/分,患兒發(fā)育良好,神志清楚,淺表淋巴結(jié)無腫大,囟門閉合,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱,兩肺未聞及干濕性啰音,心前區(qū)無隆起或凹陷,心律齊,未聞及心臟雜音,腹部體檢無異常。?？撇轶w：患兒神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,眼球運(yùn)動(dòng)可,左側(cè)鼻唇溝略淺,伸舌略偏向右,頸軟無抵抗,四肢肌力正常,肌張力大致正常,病理反射及腦膜刺激征未引出。輔助檢查發(fā)現(xiàn),腦CT檢查(圖1)結(jié)果為左側(cè)小腦異常密度灶,建議進(jìn)一步行MRI平掃+增強(qiáng)檢查以排除血管畸形或顱內(nèi)占位。隨后行MRI平掃+增強(qiáng)檢查(圖2)結(jié)果為左側(cè)小腦半球異常結(jié)節(jié)影,占位性病變(膠質(zhì)瘤)多考慮,左側(cè)延髓及小腦半球受累。胸部X線片未見明顯異常,心電圖為竇性心律,心臟彩色多普勒超聲未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.68×1012L-1,血紅蛋白130 g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.92×109L-1,血小板287×109L-1,肝腎功能電解質(zhì)檢查結(jié)果正常?；純耗壳霸\斷為“(左側(cè)小腦及延髓)顱內(nèi)占位性病變、(左眼)斜視、抽動(dòng)障礙”?；純簲M于擇期行“腦干病損切除術(shù)+小腦病損切除術(shù)+硬膜外切開引流術(shù)”。

注：左側(cè)小腦四腦室旁可見一類圓形稍高密度影,邊緣可見多發(fā)點(diǎn)狀高密度影,四腦室形態(tài)不規(guī)則。

注：左側(cè)小腦半球見類圓形長T1稍長T2,高T2FLAIR結(jié)節(jié)影,大小約13 mm×18 mm。延髓背段增粗,左側(cè)小腦半球可見片狀長T1稍長T2,高T2FLAIR結(jié)節(jié)影。

麻醉及手術(shù)過程：患兒入手術(shù)室后,常規(guī)吸氧,行心電監(jiān)護(hù),常規(guī)麻醉誘導(dǎo)藥物后行氣管插管,麻醉誘導(dǎo)方案為：依托咪酯10 mg,芬太尼0.12 mg,順式阿曲庫銨5 mg靜脈推注,術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)維持麻醉,間斷追加肌肉松弛藥,術(shù)中行機(jī)械通氣,通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量為220 mL,呼吸頻率14次/分,氣道壓力不高,維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉誘導(dǎo)完成后,在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)股靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺,術(shù)中持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓,取俯臥位后固定頭架,術(shù)中顯微鏡下探查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫物位于左側(cè)小腦及大腦角處,成功切除占位病變后還納骨瓣,妥善止血后逐層縫合并完成手術(shù)。術(shù)中生命體征平穩(wěn),動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果,見表1,術(shù)中輸注林格氏液1 000 mL,紅細(xì)胞200 mL,失血量為100 mL,尿量1 000 mL。手術(shù)時(shí)間為220 min,術(shù)畢吸引氣道分泌物,患兒意識(shí)尚未恢復(fù),自主呼吸恢復(fù),麻醉機(jī)提示潮氣量為150 mL,嘗試拔除氣管導(dǎo)管,拔管后患兒出現(xiàn)打鼾,麻醉醫(yī)師遂行面罩給氧,調(diào)大氧流量,托起下頜,血氧飽和度在90%上下,放置口咽通氣道,繼續(xù)觀察患兒蘇醒情況,約5 min后患兒再次出現(xiàn)血氧飽和度下降,給與呋塞米5 mg,地塞米松10 mg靜脈推注,再次面罩給氧輔助呼吸,如此反復(fù)持續(xù)時(shí)間約30 min后,患兒意識(shí)仍未完全恢復(fù),但有體動(dòng)反應(yīng),對刺激有反應(yīng),血氧飽和度始終在90%左右,患兒術(shù)畢無法脫離輔助通氣表現(xiàn)為：移除面罩?jǐn)?shù)分鐘后血氧飽和度會(huì)下降至90%以下,需再次面罩給氧后方能恢復(fù)90%以上。麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)生商議后,決定再次行氣管插管后送入神經(jīng)外科ICU。患兒于次日早上交班后拔除氣管導(dǎo)管,術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：送檢(左側(cè)小腦及腦干)組織主要為神經(jīng)膠質(zhì)成分,其內(nèi)散在神經(jīng)元,膠質(zhì)細(xì)胞具有異型性,未見確切核分裂像,可見微囊及小灶鈣化,結(jié)合臨床及影像學(xué)資料考慮為(左側(cè)小腦及腦干)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤。術(shù)后隨訪,患兒術(shù)后恢復(fù)良好,擇期辦理出院。

表1 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治銮闆r

2 討 論

對接受顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者,小腦幕下手術(shù)比幕上手術(shù)術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高,主要是因?yàn)樾∧X幕下所占有的空間有限,并含有重要的結(jié)構(gòu)包括腦干和顱神經(jīng),而這些結(jié)構(gòu)容易受到壓迫。此外,術(shù)中俯臥位通氣可能會(huì)造成氣道水腫或氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸衰竭,在行腦干附近的腫瘤切除術(shù)時(shí)可能會(huì)造成呼吸中樞受損和顱神經(jīng)的損傷,以上諸多因素表明幕下手術(shù)與幕上手術(shù)相比,術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。此外,后顱窩病變患者的呼吸功能障礙主要由腦神經(jīng)功能不全(三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng))、呼吸中樞受損、氣道梗阻、氣道保護(hù)性反射異常和呼吸肌收縮功能乏力等引起。因此麻醉醫(yī)師要高度警惕,擬行后顱窩手術(shù)的患者在圍手術(shù)期發(fā)生低氧血癥或呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更大。

不同的研究對拔管失敗的定義差異很大,決定再次插管的時(shí)機(jī)可能會(huì)影響預(yù)后,而延遲再插管的時(shí)機(jī)與較高的死亡率有關(guān)。一項(xiàng)國際前瞻性研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者可能需要接受長時(shí)間的機(jī)械通氣,在罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者中氣管拔管失敗的發(fā)生率高達(dá)25%[2]。雖然患者可能通過自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT),但由于神經(jīng)和氣道損傷,拔管可能會(huì)延遲,該研究表明拔管失敗的主要原因是神經(jīng)功能衰竭、呼吸衰竭和氣道衰竭。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),在影響神經(jīng)外科患者術(shù)后氣管拔管的眾多因素中,格拉斯哥評分(GCS)、呼吸淺快指數(shù)(RSBI)、機(jī)械通氣時(shí)間及咳嗽反射是影響非計(jì)劃性二次插管的重要因素,部分研究認(rèn)為氣管拔管時(shí)GCS評分應(yīng)大于或等于8分,然而這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在SBT中RSBI穩(wěn)定小于或等于60 bpm/L時(shí),拔管成功率大大提升[3]。一項(xiàng)關(guān)于顱腦損傷患者氣管拔管失敗的研究報(bào)道[4]發(fā)現(xiàn),此類患者氣管拔管失敗的原因中67%為分泌物過多,14%為喘鳴。這提示,上氣道功能(咳嗽反射、咽反射和吞咽動(dòng)作)和神經(jīng)功能狀態(tài)是預(yù)測拔管失敗的主要因素,也就是說在上呼吸道保護(hù)性反射存在的條件下,嚴(yán)格掌握拔管指征,恰當(dāng)?shù)卦u估患者的咳嗽反射、吞咽、咽反射和神經(jīng)功能狀態(tài),能提高此類患者氣管拔管的成功率。

近年來床旁超聲(POCUS)在預(yù)測全身麻醉術(shù)后拔管方面具有指導(dǎo)意義,對于神經(jīng)外科術(shù)后拔管亦有較大參考價(jià)值。影響術(shù)后拔管撤機(jī)的因素分為：氣道和呼吸功能障礙、腦功能障礙、心功能不全、膈肌功能障礙和內(nèi)分泌、代謝功能異常等[5]。通過超聲觀察上氣道解剖結(jié)構(gòu),包括會(huì)厭、聲帶、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)等,可以評估患者是否合并困難氣道、確定氣管導(dǎo)管的位置,甚至預(yù)測術(shù)后拔管喘鳴的發(fā)生率,即超聲測量喉氣柱寬度差大于1.6 mm時(shí)拔管是安全的[6]。通過心臟體表超聲觀測心臟的瓣膜、心室壁、心腔結(jié)構(gòu)、評估心臟的收縮和舒張功能,可以識(shí)別患者是否合并心力衰竭、心包積液等,即通過心臟體表超聲檢查可排除心源性呼吸困難[7]。通過肺部超聲異常征象如B線、碎片征、支氣管充氣征、肺組織肝樣變等,可以辨別(神經(jīng)源性或心源性)肺水腫、肺炎、胸腔積液等病變,通過肺部超聲評分(LUS),可以對肺內(nèi)通氣狀態(tài)進(jìn)行半定量評估[8]。此外,通過超聲評估呼吸肌(膈肌、肋間肌、斜角肌)的活動(dòng)能有效預(yù)測術(shù)后拔管的成功率,通過超聲測量出吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度、膈肌移動(dòng)度,并計(jì)算出膈肌厚度變化率(DTF),DTF聯(lián)合RSBI綜合評估相對于傳統(tǒng)的RSBI在預(yù)測拔管撤機(jī)方面成功率更高[9]。膈外呼吸肌的活動(dòng)性增強(qiáng)可以補(bǔ)償膈肌功能障礙,而在ICU中,斜角肌的參與預(yù)示著脫機(jī)失敗。

結(jié)合該病例,該患兒全身醉麻術(shù)后再次行氣管插管的原因可能為以下幾點(diǎn)：(1)該患兒手術(shù)部位在后顱窩,位置在小腦、第四腦室旁累及延髓,該部位的病變和手術(shù)會(huì)影響呼吸腫術(shù),出現(xiàn)術(shù)后上呼吸道呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)更大;(2)患兒術(shù)中為俯臥位,容易出現(xiàn)顏面部受壓、舌體腫脹、呼吸道水腫等;(3)患兒全身醉麻氣管插管術(shù)中可能存在圍手術(shù)期肺損傷,包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、液體超負(fù)荷、圍手術(shù)期輸血性肺損傷、圍手術(shù)期肺水腫等;(4)麻醉藥物代謝不全包括患兒意識(shí)恢復(fù)欠佳、肌松藥殘余、呼吸肌無力等;(5)其他原因?qū)е律虾粑拦Ｗ?如氣道分泌物多、拔管后痰堵窒息等。

在本病例中,術(shù)中持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測、體溫監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測和神經(jīng)功能監(jiān)測、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測是有必要的。對于術(shù)后呼吸困難的預(yù)防和處理需要改進(jìn)的方面為：(1)加強(qiáng)監(jiān)測,包括液體管理即合理的輸血輸液,必要時(shí)使用脈搏單指示劑持續(xù)心排量監(jiān)測(PICCO)等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測進(jìn)行目標(biāo)液體導(dǎo)向治療(GDFT),謹(jǐn)防液體超負(fù)荷或輸血相關(guān)性肺損傷;(2)在俯臥位時(shí)進(jìn)行合理的通氣參數(shù)的設(shè)置,如使用PCV-VG通氣模式,進(jìn)行個(gè)體化的呼氣末正壓(PEEP)滴定,優(yōu)化通氣方案減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷;(3)在拔管時(shí)候切勿操之過急,等待全身醉麻藥物代謝完畢,各項(xiàng)生理反射恢復(fù),必要時(shí)進(jìn)行藥物拮抗或輔助呼吸;(4)在懷疑發(fā)生肺水腫時(shí),可進(jìn)行POCUS檢查,評估心、肺、膈的功能,也可進(jìn)行床旁胸部X線片檢查評估心肺情況;(5)拔管前吸凈上呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢;(6)注意體位保護(hù)、體溫監(jiān)測及神經(jīng)功能監(jiān)測。針對術(shù)后呼吸困難的處理包括吸氧,使用激素、速尿、氣管擴(kuò)張劑等對癥處理,必要時(shí)使用聲門上通氣工具如面罩、喉罩、口咽通氣道等行輔助通氣或再次氣管插管。通過多學(xué)科診療,對神經(jīng)外科術(shù)后患兒出現(xiàn)呼吸困難的情況進(jìn)行PDCA循環(huán)診治,使用POCUS動(dòng)態(tài)評估患者各臟器功能,以確保患兒圍手術(shù)期安全。綜上所述,對于神經(jīng)外科后顱窩術(shù)后的患兒,需要綜合評估患兒具體情況,與外科醫(yī)生緊密配合,必要時(shí)延遲氣管拔管較為妥當(dāng)。