秦亞偉,游江紅,況 杭,劉永蘭

(豐都人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,重慶 豐都 408200)

急性創(chuàng)傷是急診科常見疾病,通常傷情復(fù)雜、病情緊急、危重癥患者多、致死率高。如何提高急性創(chuàng)傷患者的救治成功率,一直是臨床急救工作中的一大難題。目前創(chuàng)傷急救尚無統(tǒng)一模式,不同醫(yī)院根據(jù)自身?xiàng)l件開展不同形式的創(chuàng)傷急救,導(dǎo)致救治效果存在顯著差別。重慶市豐都縣是典型的“四山夾三槽”,地勢(shì)差異大,交通事故多發(fā),創(chuàng)傷患者較多。豐都人民醫(yī)院常年承擔(dān)該縣內(nèi)創(chuàng)傷急救任務(wù),本研究旨在通過回顧性分析本院創(chuàng)傷中心建立前后急性創(chuàng)傷患者臨床資料及預(yù)后差異,探索提高急性創(chuàng)傷患者急救成功率及其預(yù)后的措施,為優(yōu)化本院創(chuàng)傷中心救治體系和全面推廣建設(shè)創(chuàng)傷中心行一體化救治提供更多的臨床數(shù)據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年7月至2023年7月本院收治急性創(chuàng)傷患者346例作為研究對(duì)象,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將創(chuàng)傷中心成立前,2021年7月至22年11月收治的128例患者作為對(duì)照組,予以常規(guī)急救護(hù)理。將創(chuàng)傷中心成立后,2022年12月至2023年7月收治的218例患者作為研究組,予以一體化救治。對(duì)照組患者年齡為3～102歲,平均(61.91±20.67)歲;研究組患者年齡為3～97歲,平均(62.68±18.78)歲。2組患者年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)重傷標(biāo)準(zhǔn),即AIS≥3分;(2)病歷資料完整;(3)患者及家屬了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)現(xiàn)場(chǎng)死亡患者;(2)入院診斷與出院診斷不符。

1.2方法 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)急救模式,相關(guān)人員輪流排班行院前急救穩(wěn)定患者傷情,危重癥患者予以生命支持與監(jiān)測(cè),患者到達(dá)醫(yī)院后,隨即展開相關(guān)檢查,并按患者實(shí)際情況聯(lián)合其他科室進(jìn)行診治。研究組：采用一體化救治模式,成立急救小組,職責(zé)細(xì)分,建立急救管理網(wǎng)絡(luò),院外評(píng)估患者傷情,予以生命支持與監(jiān)測(cè),并實(shí)時(shí)反饋至院內(nèi),提前做好急救準(zhǔn)備,患者到達(dá)醫(yī)院后,迅速展開相關(guān)檢查與搶救,減少急救等待時(shí)間,危重癥患者開啟綠色通道,無需等待。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 對(duì)照組與研究組均為60歲以上患者居多,損傷類型主要分為鈍性傷,損傷原因主要為高處墜落傷,交通事故傷次之,與我國急性創(chuàng)傷流行病學(xué)相符,且保持了同質(zhì)性,具有良好的比較意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者急救效率 研究組患者院前急救時(shí)間明顯多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組輔助檢查、院內(nèi)急救時(shí)間、總急救時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者急救效率比較

2.32組患者治療效果比較 研究組患者搶救成功率明細(xì)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組入組128例患者,其中68例患者進(jìn)行了院內(nèi)搶救。經(jīng)急診搶救后,7例患者直接離院,4例患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療,其余患者均在本院相應(yīng)科室進(jìn)行后續(xù)治療,其中14例危重患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療。研究組患者總死亡率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中4例患者行院內(nèi)搶救時(shí)因搶救失敗現(xiàn)場(chǎng)死亡,5例患者院內(nèi)搶救后住院治療,預(yù)后不佳而亡。研究組入組218例患者,其中93例患者進(jìn)行了院內(nèi)搶救。無搶救失敗及死亡病例,無轉(zhuǎn)診患者,所有患者均入院接受進(jìn)一步治療,僅3名患者轉(zhuǎn)入ICU治療。見表3。

表3 2組患者治療效果比較[n(%)]

3 討 論

創(chuàng)傷是一個(gè)具有經(jīng)濟(jì)影響的世界性公共衛(wèi)生問題[1],隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化進(jìn)程的加快,各類創(chuàng)傷的發(fā)生率也顯著上升,每年多達(dá)6 200萬創(chuàng)傷患者就醫(yī),每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)高達(dá)70至80萬,占我國總死亡人數(shù)9%,主要包括高處墜落傷、重大災(zāi)難事故死亡等,是我國第五大死亡原因,也是45歲以下人群的第一大死亡原因[2]。在很長(zhǎng)一段時(shí)間里,我國因創(chuàng)傷死亡的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國家。因此,對(duì)急性創(chuàng)傷患者,及時(shí)正確救治顯得尤為重要。創(chuàng)傷急救主要包括院前急救與院內(nèi)急救兩階段,其中院前急救是穩(wěn)定傷情、挽救生命的基本環(huán)節(jié)[3]。目前國際上認(rèn)可的主要有2種創(chuàng)傷救治體系模式,一種是英美模式,其院前急救強(qiáng)調(diào)患者的快速轉(zhuǎn)運(yùn),另一種是德法模式,其院前急救強(qiáng)調(diào)患者的現(xiàn)場(chǎng)救治[4]。傳統(tǒng)急救模式存在因院前院內(nèi)信息共享、資源配置不對(duì)等導(dǎo)致患者救治不及時(shí)等弊端,已經(jīng)不能滿足快速增長(zhǎng)的創(chuàng)傷急救需求。包括我國在內(nèi)的一部分新興國家,也正在建立和/或改善自己的創(chuàng)傷救治體系,實(shí)現(xiàn)院前、院內(nèi)一體化救治[5-6]。我國現(xiàn)已逐步建立了符合中國國情的中國模式,分別于2016年和2019年成立了中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟和國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心[4,7-8]。傷后一小時(shí)是創(chuàng)傷急救的黃金期,及時(shí)有效的院前急救可為后續(xù)院內(nèi)搶救與治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間[3],據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),創(chuàng)傷排在重慶市院前急救疾病譜首位,雖然主城及周邊區(qū)域能快速獲得院前急救,但是渝東北和渝東南地區(qū)患者則需要較長(zhǎng)時(shí)間才能活動(dòng)院前急救[9-10]。對(duì)此,豐都縣人民醫(yī)院通過不斷加強(qiáng)?？颇芰ㄔO(shè)和加快高質(zhì)量人才隊(duì)伍建設(shè),力求縮小二者差距,挽救更多患者生命。2022年本院創(chuàng)傷中心成功建立,其建立后半年患者收治量達(dá)到了1 038人次,收治數(shù)量提升70.31%。本研究主要通過回顧性分析本院創(chuàng)傷中心建立前后急性創(chuàng)傷患者臨床資料及預(yù)后差異,比較2組患者一般資料、急救效率及治療效果,評(píng)價(jià)創(chuàng)傷中心一體化救治模式的優(yōu)缺點(diǎn),探索提高急性創(chuàng)傷患者急救成功率及其預(yù)后的措施,為優(yōu)化本院創(chuàng)傷中心救治體系和全面推廣建設(shè)創(chuàng)傷中心行一體化救治提供更多的臨床數(shù)據(jù)和參考。

通過對(duì)本院創(chuàng)傷中心建立前后的急性創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)進(jìn)行同比分析發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷中心建立后院前急救時(shí)間翻倍,而輔助檢查和院內(nèi)搶救時(shí)間則明顯減少,總搶救時(shí)間大大縮短。及時(shí)有效的院前急救可促使患者傷殘率、病人痛苦與病死率大幅降低,相應(yīng)的創(chuàng)傷中心建立后,搶救成功率增長(zhǎng)7.20%,ICU救治率縮減87.29%,轉(zhuǎn)診率與死亡率直線下降。據(jù)國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心對(duì)近500萬例患者的最新數(shù)據(jù)分析顯示,我國創(chuàng)傷救治體系覆蓋超2.3億人,醫(yī)院收治的創(chuàng)傷患者顱腦創(chuàng)傷居多,全國創(chuàng)傷平均死亡率是為0.79%,其中創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)死亡率達(dá)2.17%,嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡率低于10.00%。有研究對(duì)我國多個(gè)省市TBI患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),TBI死亡率達(dá)5%,嚴(yán)重TBI的死亡率更是高達(dá)20%,其中重慶嚴(yán)重TBI死亡率更是居于全國前列[11]。本研究以出院時(shí)間為臨床觀察截點(diǎn),創(chuàng)傷中心建立前共有TBI患者39例,其中TBI死亡患者4例,死亡率為10.26%,創(chuàng)傷中心建立后共有TBI患者40例,無死亡病例。以上數(shù)據(jù)表明,本院創(chuàng)傷中心大幅提升創(chuàng)傷急救效率與治療效果,更好地維護(hù)基層人民的生命安全和身體健康,值得進(jìn)一步推廣。

作為區(qū)縣醫(yī)院,本院基層就診率保持在90%以上,本院通過相關(guān)流程制度優(yōu)化、基層醫(yī)院業(yè)務(wù)技能培訓(xùn),構(gòu)建了院前急救、急診搶救室、急診手術(shù)、急診重癥監(jiān)護(hù)室一體化救治模式,顯著提高了患者搶救成功率與存活率,使基層患者滿意度、幸福感大幅提升。本院創(chuàng)傷中心采取多學(xué)科聯(lián)合診療(MDT)模式,逐步形成了涵蓋急診科等多學(xué)科在內(nèi)的創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì),以保障創(chuàng)傷急救一體化救治模式高效運(yùn)行。同時(shí),不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)與應(yīng)用,規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù),基本實(shí)現(xiàn)信息與資源互通互聯(lián),患者共治,有效縮短急救時(shí)間,提高搶救成功率與預(yù)后存活率。本院創(chuàng)傷中心也存在很多不足之處,需要進(jìn)一步優(yōu)化與改善。創(chuàng)傷急救隊(duì)伍人員數(shù)量不充裕,與創(chuàng)傷急救需求增長(zhǎng)量不匹配;未能完全實(shí)現(xiàn)信息化、數(shù)據(jù)化與智能化。未來有望進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn),擴(kuò)充高質(zhì)量人才隊(duì)伍,引進(jìn)更加先進(jìn)的儀器的與技術(shù),學(xué)習(xí)其他醫(yī)院的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行本土化[12-13],并基于本院已有創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)開發(fā)本院的創(chuàng)傷信息系統(tǒng),搭建綜合性服務(wù)平臺(tái)。此外,本院創(chuàng)傷中心利用AIS-創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、創(chuàng)傷指數(shù)和格拉斯哥昏迷程度評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行了傷情評(píng)估[14-15],但尚未顯示出很強(qiáng)的相關(guān)性,未來擬采用更多損傷相關(guān)評(píng)分指數(shù),如修正創(chuàng)傷評(píng)分、院前分類指數(shù)及CRAMS評(píng)分法等[16-17],對(duì)急性創(chuàng)傷患者進(jìn)行傷情評(píng)估,根據(jù)其預(yù)后情況來評(píng)估各評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值。從而在未來急性創(chuàng)傷患者急診診療中選擇最快速而準(zhǔn)確的創(chuàng)傷評(píng)分方法,實(shí)現(xiàn)對(duì)急性創(chuàng)傷患者早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)、早治療,以提高患者急救成功率與預(yù)后改善。