傅亞君,周極新,鄧 娜,王 霞

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.器官移植科;2.呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)室,江西 南昌 330006)

隨著我國(guó)移植技術(shù)的不斷發(fā)展,現(xiàn)腎移植已作為終末期腎病最理想的治療方案[1]。腎移植讓患者擺脫了透析治療帶來(lái)的麻煩和痛苦,有效的延長(zhǎng)了患者的壽命。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)每年腎移植手術(shù)超1萬(wàn)例,腎移植數(shù)實(shí)際累計(jì)已超過(guò)10萬(wàn)次例,僅次于美國(guó),居世界第2位[2-3]。但腎移植術(shù)后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素,非常容易引起排斥反應(yīng)和肺部感染等并發(fā)癥,并且腎移植患者的遵醫(yī)行為和自我管理能力與其生存時(shí)間和生活質(zhì)量有密切聯(lián)系[4-6]?！耙徊∫黄贰笔侵冈谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的基礎(chǔ)上,針對(duì)某種疾病制定的具有專(zhuān)科特色的護(hù)理方案,讓患者獲得高質(zhì)量的專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)[7-8]。目前國(guó)內(nèi)外腎移植患者應(yīng)用“一病一品”方案的報(bào)道非常少,也無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。因此,本研究擬構(gòu)建腎移植患者的“一病一品”護(hù)理方案,并探討該方案的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院移植科收治的82例腎移植患者,按照隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組和觀察組,各41例。對(duì)照組患者中男29例,女12例;年齡28～57歲,平均(43.34±7.36);文化程度：小學(xué)5例,中學(xué)19例,大學(xué)17例;透析時(shí)間6～43個(gè)月,平均(27.56±6.21)個(gè)月;體重指數(shù)16.6～25.8 kg/m2,平均(22.04±2.36)kg/m2。觀察組患者中男26例,女15例;年齡26～59歲,平均(41.57±7.08)歲;文化程度：小學(xué)8例,中學(xué)22例,大學(xué)11例;透析時(shí)間9～52個(gè)月,平均(29.49±7.01)個(gè)月;體重指數(shù)17.2～26.3 kg/m2,平均(21.76±2.04)kg/m2。2組患者的性別、年齡、文化程度、透析時(shí)間、體重指數(shù)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18歲以上的腎移植患者;(2)患者知情同意參與本研究;(3)具有正常的的理解和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、腦、肝等器官?lài)?yán)重功能障礙;(2)生命體征不穩(wěn)定;(3)重度營(yíng)養(yǎng)不良;(4)排斥反應(yīng)嚴(yán)重影響治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出研究;(2)研究期間出院、轉(zhuǎn)院、死亡。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組進(jìn)行腎移植患者常規(guī)護(hù)理。在患者入院后進(jìn)行健康宣教,對(duì)患者進(jìn)行疾病指導(dǎo),介紹患者腎移植圍手術(shù)期間的注意事項(xiàng);向患者發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè),包括腎移植術(shù)的具體流程、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等;遵醫(yī)囑完成相關(guān)治療,并進(jìn)行心理指導(dǎo);指導(dǎo)患者定期復(fù)查等。

1.2.2觀察組 采用“一病一品”方案進(jìn)行護(hù)理,具體方案如下：(1)成立“一病一品”專(zhuān)科護(hù)理小組。小組分為三級(jí)管理體系：護(hù)士長(zhǎng)為一級(jí)管理,高年資護(hù)士為二級(jí)管理,責(zé)任護(hù)士為三級(jí)管理,實(shí)行一級(jí)到三級(jí)逐步管理,所有成員工作經(jīng)驗(yàn)均在5年以上。(2)項(xiàng)目組織培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)定期組織成員統(tǒng)一培訓(xùn),介紹開(kāi)展 “一病一品”項(xiàng)目的背景、實(shí)施方案、觀察指標(biāo)、效果評(píng)價(jià)方法等,并對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行考核,考核合格者方能參與項(xiàng)目的實(shí)施。一、二級(jí)管理不定期對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控檢查,對(duì)存在或潛在的問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)控分析,并及時(shí)整改。(3)構(gòu)建“一病一品”護(hù)理方案。方案共由4步組成,分別為入院時(shí)、住院中、出院時(shí)和出院后。①入院時(shí)熱心接：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)迎接,向患者介紹工作人員(責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和科主任)、病房環(huán)境、規(guī)章制度、便民設(shè)施等;進(jìn)行入院評(píng)估,包括護(hù)理評(píng)估、病區(qū)日常生活自理評(píng)定、跌倒/墜床、壓力性損傷等。②住院中耐心講：向患者耐心講解腎移植疾病相關(guān)知識(shí)、腎移植手術(shù)流程;術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教,告知并指導(dǎo)患者如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,樹(shù)立手術(shù)成功的信心;術(shù)后交代患者相關(guān)注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者早期康復(fù)鍛煉,鼓勵(lì)患者多喝水、多排尿,預(yù)防并發(fā)癥。細(xì)心觀：細(xì)心觀察患者心理狀態(tài),及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒;細(xì)心觀察患者的生命體征,尿量,檢查、檢驗(yàn)結(jié)果和治療情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在或潛在的問(wèn)題。誠(chéng)心幫：幫助患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉,并且進(jìn)行鼓勵(lì),指導(dǎo)腎移植術(shù)后自我管理的技巧。③出院時(shí)溫心送：對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo),告知出院五要素：風(fēng)險(xiǎn)因素;出院帶藥;何為緊急情況;發(fā)生緊急情況時(shí)的救治方法;出院教育與隨訪。交待自我觀察與應(yīng)對(duì)措施,溫馨送離患者。④出院后愛(ài)心訪：建立隨訪登記表,將患者拉入腎友群,并且通過(guò)微信或電話(huà)不斷為患者答疑解惑,對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題給予相應(yīng)的指導(dǎo),指導(dǎo)定期復(fù)查。分析對(duì)比2組患者術(shù)后1個(gè)月遵醫(yī)行為、自我管理能力、生活質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理滿(mǎn)意度和并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1遵醫(yī)行為 采用腎移植術(shù)后遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷[9]。從用藥情況、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、自我管理等方面綜合評(píng)價(jià)。總分100分,不遵醫(yī)為≤60分,部分遵醫(yī)61～85分,完全遵醫(yī)為86～10分,遵醫(yī)率=(部分遵醫(yī)率+完全遵醫(yī)率)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.3.2自我管理能力 采用花靜等[10]編制的腎移植自我管理行為分量表,量表項(xiàng)目包括認(rèn)知癥狀管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉與和醫(yī)護(hù)人員交流3個(gè)維度,15條目,“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)1～5分,總分為各項(xiàng)得分之和除以15,評(píng)分越高表示患者的自我管理能力越強(qiáng)。

1.2.3.3生活質(zhì)量評(píng)分 采用腎移植受者生活質(zhì)量評(píng)估自測(cè)量表[11],包括軀體健康、心理/精神、社會(huì)/經(jīng)濟(jì)、家庭等4個(gè)維度,每個(gè)維度分值0～30分,得分越高,生活質(zhì)量越好。

1.2.3.4護(hù)理滿(mǎn)意度 采用范莉莉等編制的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表[12],包括護(hù)理質(zhì)量、關(guān)懷程度、治療效果等方面。評(píng)分范圍0～100分,非常滿(mǎn)意為≥90分;基本滿(mǎn)意為61～89分;不滿(mǎn)意為≤60分。滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.3.5并發(fā)癥發(fā)生率 分析比較2組患者急性排斥反應(yīng)、肺部感染和血糖異常發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.12組患者遵醫(yī)行為比較 觀察組遵醫(yī)行為高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.01,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者遵醫(yī)行為比較[n(%)]

2.22組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前自我管理能力比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后自我管理能力高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較分)

2.32組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.42組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.10,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n(%)]

2.52組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.661,P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

目前,腎移植已被認(rèn)為是治療腎功能不全至尿毒癥期的最有效的方法之一,能夠改善患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)其生存時(shí)間[13-15]。但腎移植術(shù)后需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素,而多數(shù)患者的遵醫(yī)行為較差,并且自我管理能力也并不理想,很有可能引起患者腎功能再次喪失需要進(jìn)行血液透析,對(duì)患者的生命安全造成了巨大的危害[16-17]。

3.1“一病一品”護(hù)理方案能提高腎移植患者的遵醫(yī)行為和自我管理能力 遵醫(yī)行為和自我管理能力對(duì)腎移植術(shù)后患者尤為重要,這是因?yàn)槟I移植術(shù)后患者需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素,一旦停藥或者不規(guī)律服藥將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的移植物排斥反應(yīng),縮短移植腎壽命。遵醫(yī)行為是腎移植患者自我管理能力的前提,同時(shí)腎移植患者自我管理是移植物功能長(zhǎng)存和患者生命長(zhǎng)存的關(guān)鍵,自我管理差的患者其生活質(zhì)量也低,且移植腎失功率更高[18]。英國(guó)腎臟協(xié)會(huì)發(fā)表的《腎移植患者術(shù)后護(hù)理指南》[19]中也指出,腎移植患者術(shù)后的自我管理尤為重要,其主要包括服藥、飲食和隨訪等方面。然而,相關(guān)研究顯示腎移植患者遵醫(yī)行為和自我管理能力并不理想[20],主要與患者年齡、移植術(shù)后時(shí)間和得到的支持等因素有關(guān)[21]。而年齡和腎移植術(shù)后時(shí)間等客觀因素不可控制,因此從患者得到的支持方面去著手能起到更好地效果,也與本研究方案較為相符。本研究中觀察組患者通過(guò)“一病一品”護(hù)理方案干預(yù)后的遵醫(yī)行為和自我管理能力較對(duì)照組明顯提高(P<0.05),與楊巧蘭等[22]的結(jié)果一致。分析其原因,一方面“一病一品”專(zhuān)科護(hù)理小組在患者住院期間進(jìn)行全面的評(píng)估,根據(jù)患者生理、心理特點(diǎn),結(jié)合健康教育手冊(cè)、PPT、視頻等多種方式進(jìn)行有針對(duì)性的健康指導(dǎo),包括腎移植疾病相關(guān)知識(shí)、日常生活與鍛煉、飲食的注意事項(xiàng)、出院“五要素”、自我檢測(cè)以及復(fù)查時(shí)間等,再加上“一病一品”專(zhuān)科護(hù)理小組進(jìn)行的個(gè)性化指導(dǎo),讓腎移植術(shù)后患者能夠熟練的掌握飲食、日常的鍛煉及治療等,進(jìn)而促進(jìn)患者健康行為養(yǎng)成,提升遵醫(yī)行為。另一方面“一病一品”專(zhuān)科護(hù)理小組的電話(huà)、微信隨訪及心理疏導(dǎo)能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后患者的心理問(wèn)題并給予及時(shí)的解決,促進(jìn)腎移植術(shù)后患者使用積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病及生活,保持積極良好的心理狀態(tài),從而提高自我管理水平。此外,專(zhuān)科護(hù)理小組所建的腎友群能夠增加與腎移植術(shù)后患者的良性互動(dòng),醫(yī)護(hù)人員通過(guò)提供自我管理支持,進(jìn)一步提供患者的自我管理水平。

3.2“一病一品”護(hù)理方案能提高腎移植患者的生活質(zhì)量 隨著醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變,慢性病患者的生活質(zhì)量引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注,成為衡量人們健康狀況和疾病恢復(fù)效果的重要指標(biāo)。腎臟病患者在早期往往采用保守治療,而疾病一旦進(jìn)展到第5期,即尿毒癥期,則需要接受腎臟替代或移植治療來(lái)維持生命,不能夠正常參加工作,維持有意義的社會(huì)、家庭角色,再加上高額的醫(yī)療費(fèi)用,面對(duì)生理、心理和經(jīng)濟(jì)的三重壓力,患者的生活質(zhì)量下降[23]。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分及各維度得分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí),干預(yù)組干預(yù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于干預(yù)前,并且在軀體健康、心理/精神、社會(huì)/經(jīng)濟(jì)、家庭等得分均有明顯提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,可得出“一病一品”護(hù)理方案能提高腎移植患者的生活質(zhì)量的結(jié)論,這與張洪等[24]對(duì)糖尿病足患者實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的“一病一品”護(hù)理模式能夠明顯提高糖尿病足患者的生活質(zhì)量一致。分析其原因,一方面,腎移植患者“一病一品”護(hù)理干預(yù)方案以患者為中心,研究組成員院外按時(shí)隨訪,實(shí)施監(jiān)督指導(dǎo),接收患者院外過(guò)程中反饋的問(wèn)題并給予解答,對(duì)提高腎移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量具有促進(jìn)作用。另一方面,本研究以微信及電話(huà)隨訪為主要方式對(duì)出院后的腎移植術(shù)后患者開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù),使出院后的腎移植術(shù)后患者的治療和護(hù)理得到延續(xù),并且使患者與“一病一品”專(zhuān)科護(hù)理小組建立長(zhǎng)期的聯(lián)系與合作,“一病一品”專(zhuān)科護(hù)理小組的反復(fù)有針對(duì)性、個(gè)性化及階段性的健康教育不僅提高了腎移植患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度,而且提高了腎移植患者的自我效能感,從而更好地促進(jìn)腎移植患者自我管理及生活質(zhì)量。

3.3“一病一品”護(hù)理方案能提高腎移植患者護(hù)理滿(mǎn)意度 相較于傳統(tǒng)每月電話(huà)隨訪,本研究通過(guò)建立腎移植患友群,持續(xù)為患者答疑解惑,并且建立護(hù)理隨訪門(mén)診,為患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。通過(guò)多樣化且專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理方式,讓患者得到了高質(zhì)量的護(hù)理。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。雖然本研究中并發(fā)癥比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,且P值也趨近于0.05,考慮主要與本研究中的樣本量較小有關(guān),需通過(guò)大樣本量及多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,與腎移植常規(guī)護(hù)理比較,腎移植“一病一品”護(hù)理方案不僅能夠提高患者的遵醫(yī)行為和自我管理能力,還能提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度。腎移植術(shù)后的管理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,而該研究?jī)H對(duì)腎移植患者進(jìn)行較短時(shí)間的評(píng)估對(duì)比,未來(lái)可進(jìn)一步探究該方案對(duì)腎移植患者的長(zhǎng)期影響。