張書瑋,王 靜,茍黎明,李 勇△

(1.重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科/口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室,重慶 401147; 2.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科/重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室,重慶 401147)

口腔癌指發(fā)生在口腔的惡性腫瘤,大多數(shù)屬鱗狀上皮細胞癌,包括舌癌、口咽癌、頰癌、唇癌、上頜竇癌等。全世界有超過37萬例口腔癌患者被確診,每年約有17萬人死于口腔癌[1]。癌癥相關(guān)癥狀和治療產(chǎn)生的癥狀均易使患者產(chǎn)生抑郁和焦慮的負性情緒,不利于患者的康復[2]。抑郁和焦慮與癌癥患病率增加、更高的癌癥特異性死亡率、較差的癌癥生存率相關(guān)[3]。有研究發(fā)現(xiàn),血液C反應蛋白水平與抑郁相關(guān),焦慮與低高密度脂蛋白水平有關(guān)[4-5];補體和凝血系統(tǒng)的蛋白質(zhì)成分被確定與精神疾病有關(guān)[6]。因此,本研究假設(shè)口腔癌患者抑郁和焦慮風險增加,并且在血液檢測中可能存在對口腔鱗癌患者抑郁和焦慮具有診斷價值的潛在生物標志物,以便早期識別和治療,提高臨床療效和患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2021年4月至2022年2月重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院首次接受口腔鱗狀細胞癌治療經(jīng)病理診斷為鱗狀細胞癌患者60例作為研究對象。本研究獲重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審批[倫理批號：2021年藥倫審(4)號]。

1.1.2納入標準 (1)年齡大于或等于18歲;(2)經(jīng)病理診斷符合鱗狀細胞癌,患者知曉病情且為首次接受治療者;(3)自愿接受調(diào)查并對本研究知情并同意參與;(4)意識清楚,可正常溝通。

1.1.3排除標準 (1)伴有明顯的其他口腔疾患;(2)伴有全身嚴重急性感染;(3)既往有精神疾病;(4)妊娠期、哺乳期婦女;(5)18歲以下患者。

1.2方法

1.2.1資料收集 通過醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)庫記錄,回顧性審查收集關(guān)患者人口統(tǒng)計學和實驗室數(shù)據(jù)。

1.2.2血液檢測 患者入院后在進行任何治療前采集清晨空腹靜脈血液,均以肘部靜脈作為血液標本采集部位,對穿刺部位的皮膚進行消毒后采用一次性采血針連接真空管采血,所有標本均保存于抗凝管內(nèi),并充分搖晃血液標本,確保所有標本完全搖勻,并在采集標本后1 h內(nèi)使用相應的血液分析儀檢測。Mindray?BC-6000Plus全自動血液細胞分析儀用于分析常規(guī)血液標記物,包括白細胞(WBC)、中性粒細胞絕對值(Neu#)及百分數(shù)(Neu%)、淋巴細胞絕對值(Lym#)及百分數(shù)(Lym%)、單核細胞絕對值(Mon#)及百分數(shù)(Mon%)、嗜酸細胞絕對值(Eos#)及百分比(Eos%)、嗜堿細胞絕對值(Bas#)及百分比(Bas%)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)、平均紅細胞比容(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白(MCH)、血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細胞變異系數(shù)(RDW-CV)、紅細胞標準差(RDW-SD)、血小板計數(shù)(Plt)、血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板積壓(PCT)等。Sysmex?CS-2000i全自動凝血儀用于分析活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)等凝血指標。

1.2.3問卷調(diào)查 貝克抑郁自評量表(BDI)共13項,由受測者根據(jù)有無癥狀及癥狀嚴重程度進行作答,各項目評分相加得總分,根據(jù)總分高低評定有無抑郁癥狀,≤13分為無癥狀組,>13分為抑郁癥狀組;焦慮自評量表(SAS)是適用于各類身心疾病患者評出主觀感受的自評量表,共20個項目,分為4級評分。不干擾患者正常治療的前提下在病房床旁開展問卷調(diào)查,期間盡量保持病房環(huán)境安靜,量表填寫過程中隨時為患者解釋各項目的含義。若患者因視力欠佳、不能書寫等問題,無法自行填寫問卷,則采用“一問一答”的形式,由研究人員進行填寫。為保證問卷的有效性,問卷回收后當面進行核對,發(fā)現(xiàn)遺漏、多填、字跡不清、邏輯不通等問題時請患者修改補充。問卷回收后再次進行檢查,剔除無效問卷。編碼后錄入電子表格,采取雙人核查,雙人錄入的方式,及時錄入數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 60例患者中有不同程度抑郁癥狀33例,其中輕度抑郁癥26例[43.33%(26/60)],中度抑郁癥狀7例[11.67%(7/60)];男15例[40.54%(15/37)],女18例[78.26%(18/23)];發(fā)病部位為舌的患者27例,其中有12例患者出現(xiàn)抑郁癥狀。60例患者平均SAS評分為(29.46±4.45)分,均無明顯焦慮癥狀,陽性率為0%;平均BDI評分為(15.22±3.33)分,55.00%(33/60)的患者伴有抑郁癥狀(抑郁癥組)。27例患者無抑郁癥狀(正常組)。一般資料見表1。

表1 一般資料(n=60)

2.2相關(guān)性分析 RBC、Hb、Hct、PT、INR與BDI評分均呈負相關(guān),MCV、MCH、RDW-SD與BDI評分均呈正相關(guān)關(guān)系;SAS評分與血液檢查的相關(guān)性檢驗均無關(guān)。抑郁癥組患者Mon、RBC、APTT、PT、INR與正常組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2～4。

表2 BDI評分相關(guān)性分析

表3 SAS評分相關(guān)性分析

表4 2組患者血液檢查指標比較

3 討 論

3.1口腔癌患者焦慮和抑郁現(xiàn)狀 根據(jù)SAS、BDI評定標準可判斷本研究口腔癌患者焦慮患病率為0%,抑郁患病率達51.67%。由此可見,口腔癌患者抑郁發(fā)生率較高,抑郁風險明顯高于焦慮。與先前的研究結(jié)果類似,2020年一項關(guān)于中國口腔癌患者焦慮和抑郁癥狀患病率的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),在調(diào)查的230例患者中焦慮患病率為36.96%,而抑郁患病率高達65.21%[7]。一項關(guān)于中國癌癥患者焦慮和抑郁患病率的研究表明,頭頸部癌癥患者抑郁患病率高達60.62%,而焦慮患病率僅為1.33%[8]。說明相較于焦慮癥,抑郁癥是口腔癌患者更嚴重的心理問題。本研究中口腔癌患者女性出現(xiàn)抑郁18例[78.26%(18/23)],發(fā)病部位為舌的患者27例,其中12例患者出現(xiàn)抑郁。關(guān)于抑郁癥性別差異的研究發(fā)現(xiàn),女性患病率是男性的2倍[9],并且女性癌癥患者較男性表現(xiàn)出更高的抑郁患病率[10]。而有研究表明,疾病分期、飲食質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、社會支持等因素與抑郁存在顯著關(guān)聯(lián)性[11-13]。因此,臨床醫(yī)師可通過對患者進行相關(guān)心理評估的方式確定患者心理狀態(tài),協(xié)助專業(yè)的心理醫(yī)師處理其癥狀,以提高其生存率。本研究中口腔癌患者發(fā)病部位以舌居多,且其出現(xiàn)抑郁比例較高。舌癌是最常見的口腔癌,有研究發(fā)現(xiàn),其患病率占口腔癌的30%～40%,預后較差,生活質(zhì)量低[14]。舌在咀嚼攪拌、發(fā)音、吮吸、吞咽中具有非常重要的作用。有研究表明,舌癌患者比其他部位的口腔癌癥患者具有更嚴重的吞咽困難[15]。而口咽性吞咽困難與抑郁存在顯著關(guān)聯(lián)性[16]。吞咽困難會導致患者營養(yǎng)不良、體重下降等,對進食的恐懼也會導致抑郁和生活質(zhì)量下降[17]。因此,需早期識別和管理吞咽困難患者可改善治療結(jié)果,減少抑郁癥的發(fā)展。

3.2口腔癌患者抑郁與血液檢測的相關(guān)性 本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),外周血RBC、Hb、Hct、MCV、MCH、RDW-SD、PT、INR與BDI評分相關(guān)。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn),上述各血液指標均與凝血相關(guān)。一項關(guān)于血漿凝血酶生成的研究發(fā)現(xiàn),血小板可通加速血漿凝血酶的起始和速度,并且RBC可通過磷脂酰絲氨酸對凝血產(chǎn)生影響[18]。同時,PODLIPEC等[19]研究證實并闡明了RBC在凝血級聯(lián)中作為含氧血紅蛋白供應商的重要作用的時空演變;WALTON等[20]研究表明,Hct升高可增強血管損傷后的血小板聚集。本研究進一步將血液檢測數(shù)據(jù)按抑郁分組進行差異性統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),Mon、RBC、APTT、PT、INR出現(xiàn)顯著性差異。一項凝血激活和增值的研究發(fā)現(xiàn),單核細胞微粒通過組織因子途徑誘導凝血中心的出現(xiàn)誘導血漿凝固[21],并且據(jù)文獻報道,單核細胞與抑郁癥風險顯著相關(guān)[22]。AMADIO等[23]使用小鼠復制人類精神病相關(guān)癥狀時發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)和血小板高反應性,其血小板活化、凝血途徑的改變和血管壁蛋白表達的變化很好地概括了抑郁狀態(tài)下出現(xiàn)的特征。同時,本研究也發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)出抑郁癥狀患者凝血時間存在差異。YU等[24]關(guān)于抑郁癥患者血漿樣本的研究觀察到抑郁癥患者具有顯著的外在凝血途徑蛋白的變化;并且DETER等[25]發(fā)現(xiàn),凝血參數(shù)作為冠狀動脈疾病進展的潛在介質(zhì)已被證實與抑郁相關(guān)。目前的研究表明,全身動脈壓升高、去甲腎上腺素循環(huán)水平升高、交感神經(jīng)張力升高、全身血管阻力增加、血液黏度升高、血漿容量降低等與抑郁患病率升高有關(guān)[26]。有研究表明,在抑郁癥患者中可觀察到凝血和纖維蛋白溶解、D-二聚體和血小板活化增加等現(xiàn)象[27]。此外抑郁癥患者血漿一氧化氮、血漿一氧化氮代謝產(chǎn)物和血小板一氧化氮合酶活性的基線水平顯著降低[28]。盡管抑郁癥與心血管疾病之間相互作用的確切途徑仍有待闡明,但最常涉及的機制包括代謝異常、高凝狀態(tài)、血小板聚集增加、炎癥和內(nèi)皮細胞功能障礙等?？谇话┑脑\療會影響抑郁癥的發(fā)展情況[29]。因此,未來可能會通過檢測凝血相關(guān)因子幫助口腔癌癥患者抑郁的診斷,以提供直觀的標準。

3.3口腔癌患者焦慮和抑郁的篩查及預防措施 目前,癌癥患者心理問題的篩查及干預的管理方案在國際醫(yī)學界已得到更多的研究和關(guān)注。國際心理腫瘤協(xié)會將癌癥患者焦慮和抑郁程度列入生命體征的常規(guī)檢查[30]。在美國等發(fā)達國家,針對癌癥患者焦慮和抑郁等制訂了相應的臨床路徑,包括心理治療和支持治療,并且對醫(yī)護配備、時間安排和心理干預等內(nèi)容提供指導,以促進實施到日常護理中[31]。在德國,目前正在開發(fā)、實施和評估新型護理,這種方法通過根據(jù)個人醫(yī)療保健需求向所有癌癥患者提供心理腫瘤學護理,并探索其永久融入德國醫(yī)療保健系統(tǒng)的潛力[32]。目前,我國對口腔鱗癌癥患者的心理問題重視程度較低,尚沒有形成完善、成熟、系統(tǒng)的診療計劃和臨床路徑,仍需深入探討影響口腔鱗癌患者焦慮和抑郁等心理問題的各種因素,同時,吸取國內(nèi)外先進的實踐經(jīng)驗,探索規(guī)范的癌癥患者焦慮和抑郁管理方式。為篩查和評估口腔鱗癌患者的焦慮和抑郁應建立一個完整全面的、簡單易行且有效的方案,提高其確診率。同時,也需根據(jù)患者不同心理問題及嚴重程度確定不同的干預措施和臨床路徑以供參考,大力推廣心理干預改善患者預后,提高其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,口腔鱗癌患者出現(xiàn)抑郁的風險較焦慮高,其中女性患者出現(xiàn)抑郁的風險較男性高;舌癌作為最常見的口腔癌,因舌在吞咽、攪拌中具有重要作用,舌部組織的病變可能增加患者抑郁風險。血液檢測數(shù)據(jù),特別是凝血相關(guān)檢測數(shù)據(jù)作為抑郁的輔助診斷具有一定相關(guān)性,但具體的臨床診斷須結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及專業(yè)心理醫(yī)師的配合。因此,在對口腔癌的治療過程中要注重對患者進行心理護理,早期識別和治療口腔癌患者的焦慮和抑郁,以提高臨床療效和患者生活質(zhì)量。未來的研究需要為口腔癌患者提供更好的治療計劃,以幫助和避免精神心理疾病的發(fā)展。

本研究有幾個局限性：(1)由于條件所限,本研究調(diào)查對象局限于在重慶市某三級甲等醫(yī)院進行,樣本量不夠大,數(shù)據(jù)可能受地區(qū)特點的干擾。(2)本研究只納入患者一般情況、BDI量表、SAS量表及血液樣本進行了分析,數(shù)據(jù)還不夠全面。