林春霞,鄭麗維,方曉鴻,饒玉蓮,汪永杰,鄒連玉

(福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,福建 福州 350122)

高血壓是心血管疾病最常見獨立危險因素[1]。血壓控制率指在所有高血壓患者中血壓得到有效控制的比例[2],即收縮壓(SBP)<140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒張壓(DBP)<90 mm Hg。我國血壓控制率僅為16.8%,遠(yuǎn)低于美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家的控制情況[3],將血壓控制在基本目標(biāo)水平以下是我國高血壓患者管理的重點及難點。目前,遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控等通過電子通信技術(shù)實現(xiàn)異地監(jiān)測管理為高血壓患者的護(hù)理提供了新思路[4]。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控是由醫(yī)護(hù)為主導(dǎo),應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)、APP、短信等移動技術(shù)對高血壓患者進(jìn)行異地血壓監(jiān)測和控制的一種新型血壓管理方案[4]。近年來,國內(nèi)外研究表明,遠(yuǎn)程監(jiān)控能較好地控制血壓[5],但其是否增加患者治療負(fù)擔(dān)且現(xiàn)有的研究存在樣本量較小、觀察時間較短等問題,遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者的療效缺乏臨床循證依據(jù)。因此,本研究采用系統(tǒng)評價方法分析了遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者血壓管理的效果,以期為高血壓患者遠(yuǎn)程管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 將Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase 、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者干預(yù)效果的隨機對照試驗(RCT)作為研究對象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控干預(yù)高血壓患者的RCT;(2)研究對象年齡大于或等于18歲,符合各國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)級別不限,無性別、種族限制,無語言溝通障礙,可自行服藥,生活能力自理;(3)干預(yù)措施為干預(yù)組采用基于電子通信技術(shù)的遠(yuǎn)程設(shè)備進(jìn)行血壓監(jiān)測,如物聯(lián)網(wǎng)、手機APP、PDA、微信、短信、應(yīng)用程序、可穿戴設(shè)備等,對照組采用門診常規(guī)或社區(qū)常規(guī)護(hù)理,主要包括飲食、藥物、生活方式健康指導(dǎo)等;(4)結(jié)局指標(biāo)為SBP、DBP、用藥依從性、治療總費用等。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);(2)原始無法獲取或無法將數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化,數(shù)據(jù)報告不完整且聯(lián)系作者未果的文獻(xiàn);(3)結(jié)局指標(biāo)不是血壓數(shù)值的文獻(xiàn);(4)綜述、會議摘要、新聞、個案報道等非RCT類文獻(xiàn);(5)未公開出版、發(fā)行的文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1檢索方法 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase 、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控干預(yù)高血壓患者的RCT,時限為建庫至2021年11月30日,語言為中、英文。采用主題詞結(jié)合自由詞檢索,英文檢索詞為(remote-blood-pressure-monitoring OR telehealth OR mhealth OR mobile health)AND(Hypertension OR Essential Hypertension)。中文檢索詞為(“遠(yuǎn)程監(jiān)控”O(jiān)R“移動健康”O(jiān)R“物聯(lián)網(wǎng)”)AND(“高血壓”O(jiān)R“原發(fā)性高血壓”)。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者按納人及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù),如遇分歧進(jìn)行討論解決,必要時與第3名研究者裁決。提取內(nèi)容為第一作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、患者平均年齡、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局評測指標(biāo)等。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名學(xué)習(xí)過《循證護(hù)理》的研究生采用Cochrane風(fēng)險偏倚評價工具[6]對納入研究進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評價,評價后交叉核對,若意見不一致則進(jìn)行討論或由第3名研究者裁決,評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚。所有評價指標(biāo)均滿足為A級,代表偏倚可能性最小;部分滿足為B級,代表偏倚可能性中度;完全不滿足為C級,代表偏倚可能性高。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 共獲得1 670篇文獻(xiàn),去除重復(fù)文獻(xiàn),綜述、方案、會議報告等不相關(guān)文獻(xiàn),不符合研究內(nèi)容等文獻(xiàn)最終納入文獻(xiàn)18篇[7-24],其中英文4篇,中文14篇。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。18篇文獻(xiàn)共6 648例患者,納入研究干預(yù)時間為2～12個月,干預(yù)組由具備護(hù)師資格的護(hù)士對患者進(jìn)行異地血壓監(jiān)測,包括使用物聯(lián)網(wǎng)平臺、APP、PDA、微信短信提醒患者用藥及藥物劑量調(diào)整指導(dǎo);對照組進(jìn)行門診/社區(qū)血壓常規(guī)管理。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價 18篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級。見表1。其中10篇文獻(xiàn)[7-9,12,14,18-20,22-23]采用了隨機數(shù)字表法,1篇文獻(xiàn)[11]采取了隨機信封法,其余均未說明隨機的方法;1篇文獻(xiàn)[11]放到密封、不透光信封中行分配隱藏,其余均未描述;2篇文獻(xiàn)[22,24]未對受試者、干預(yù)者采用盲法,由于遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控干預(yù)措施的特殊性受試者采用電子血壓測量自動上傳測量結(jié)果,干預(yù)者(護(hù)士)采用電子檔案記錄診療過程,對結(jié)果的影響較小,其余研究認(rèn)定為低偏倚;6篇文獻(xiàn)[7,13,15,16,22-23]報道了病例丟失及原因;1篇文獻(xiàn)[22]進(jìn)行了意向性分析。2組患者基線資料均具有可比性。

2.3遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者血壓的影響 18項RCT中評價了遠(yuǎn)程監(jiān)控對高血壓患者血壓的影響14項[7-8,10-14,16-20,22-23]。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(SBP：I2=87%,P<0.000 1;DBP：I2=92%,P<0.000 1),選擇隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源,根據(jù)納入文獻(xiàn)基本特征,以患者年齡(≥65歲、<65歲)、干預(yù)時間(6、12個月)進(jìn)行亞組分析。

2.3.1年齡與SBP 4項RCT[8,14,18,22]評價了年齡大于或等于65歲高血壓患者SBP,共1 326例患者。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效降低年齡大于或等于65歲高血壓患者SBP (MD=-4.93,95%CI：-6.61～-3.26,P<0.000 1)。10項RCT[7,10-13,16-17,19,20,23]評價了年齡小于65歲高血壓患者SBP,共4 348例患者。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效降低年齡小于65歲高血壓患者SBP (MD=-6.83,95%CI：-9.17～-4.49,P<0.000 1)。亞組分析各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=40.3%,P=0.200 0),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效降低高血壓患者SBP (MD=-6.12,95%CI：-7.90～-4.35),P<0.000 1)。

2.3.2年齡與DBP 4項RCT[8,14,18,22]評價了年齡大于或等于65歲高血壓患者DBP,共1 326例患者。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對于年齡大于或等于65歲高血壓患者DBP無明顯效果(MD=-2.45,95%CI：-6.01～1.11,P=0.180 0)。10項RCT[7,10-13,16-17,19,20,23]評價了年齡小于65歲高血壓患者DBP,共4 348例患者。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效改善年齡小于65歲高血壓患者DBP(MD=-3.58,95%CI：-5.48～-1.67,P=0.000 2)。亞組分析各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0,P=0.590 0),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效改善高血壓患者DBP(MD=-3.22,95%CI：-4.80～-1.65,P<0.000 1)。

2.3.3干預(yù)時間與SBP 8項RCT[7-8,11,13,14,16-18]評價了干預(yù)6個月高血壓患者SBP,共1 544例患者。干預(yù)組患者SBP下降幅度明顯優(yōu)于對照組(MD=-6.61,95%CI：-8.31,-4.92,P<0.000 1)。3項RCT[12,19,22]評價了干預(yù)12個月高血壓患者SBP,共902例患者。干預(yù)組患者SBP下降幅度明顯優(yōu)于對照組(MD=-6.74,95%CI：-12.68～-0.80,P=0.030 0)。亞組分析各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=64%,P=0.002),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效降低高血壓患者SBP(MD=-6.67,95%CI：-8.45～-4.89,P<0.000 1)。

2.3.4干預(yù)時間與DBP 8項RCT[7-8,11,13-14,16-18]評價了干預(yù)6個月高血壓患者DBP,共1 544例患者。干預(yù)組患者DBP下降幅度明顯優(yōu)于對照組(MD=-4.15,95%CI：-5.94～-2.37,P<0.000 1)。3項RCT[12,19,22]評價了干預(yù)12個月高血壓患者DBP,共902例患者。干預(yù)組患者DBP下降幅度與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.28,95%CI：-10.25～-3.96,P=0.370 0)。亞組分析各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0,P=0.820 0),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效降低高血壓患者DBP(MD=-3.95,95%CI：-5.97～-1.92,P=0.000 1)。

2.4遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者用藥依從性的影響

2.4.1遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者用藥依從性得分的影響 3項RCT[16,19-20]評價了遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者用藥依從性得分的影響,共405例患者。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=28%,P=0.250 0),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效提高高血壓患者用藥依從性得分(MD=0.58,95%CI：0.39～0.76,P<0.000 1)。

2.4.2遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者用藥依從率的影響 6項RCT[9,11,13-14,18,21]評價了遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者藥依從率的影響。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=87%,P<0.000 1),選擇隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。干預(yù)組患者用藥依從率明顯高于對照組(RR=1.35,95%CI：1.27～1.44,P=0.0008)。進(jìn)行敏感性分析后剔除文獻(xiàn)[18],各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0,P=0.500 0),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可提高高血壓患者用藥依從率(RR=1.22,95%CI：1.14～1.31,P<0.000 1)。

2.5遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者治療總費用的影響 3項RCT[15,22,24]評價了遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者治療總費用的影響,共1 143例患者。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=95%P<0.000 1),選擇隨機效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控與常規(guī)護(hù)理治療費用比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.54,95%CI：-0.02～1.10,P=0.060 0)。

3 討 論

3.1遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效提高高血壓患者血壓控制效果 高血壓是一種需長期治療的慢性心血管疾病.有研究表明,2012-2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為 27.9%,人群高血壓患病率呈逐年上升趨勢[3]。隨著高血壓社區(qū)管理模式的建立,高血壓患者治療率得到提升。高血壓患者在門診隨訪和社區(qū)管理下導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員與患者之間缺乏持續(xù)有效的互動,我國社區(qū)高血壓綜合防治體系仍存在一些問題,如管理缺乏連續(xù)性[25]。而遠(yuǎn)程技術(shù)可突破傳統(tǒng)護(hù)理時間、空間的限制,醫(yī)護(hù)人員可實現(xiàn)隨時查看觀察患者血壓變化趨勢,能排除“白大衣高血壓”,發(fā)現(xiàn)“隱蔽性高血壓”,進(jìn)而調(diào)整高血壓患者的干預(yù)措施[23]。本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理管理比較,遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效改善高血壓患者SBP,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可實現(xiàn)醫(yī)療異地指導(dǎo)、在線咨詢等,醫(yī)護(hù)人員可通過遠(yuǎn)程設(shè)備掌握患者血壓波動情況,對患者進(jìn)行及時、正確的健康教育,幫助減輕患者居家時血壓波動的焦慮[26],安撫其情緒。本研究結(jié)果顯示,≥65歲干預(yù)組患者DBP與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但總的效應(yīng)結(jié)果表明,遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可降低高血壓患者DBP(MD=-3.11,95%CI：-4.56～-1.66,P<0.000 1)。本研究納入文獻(xiàn)中的患者為中老年人,不同于一般成人,老年人處于動脈硬化加重、血管彈性降低等特有的生理或病理狀態(tài)[27],大動脈僵硬度增加、彈性回縮能力下降,使脈搏波產(chǎn)生的反射波在收縮期提前到達(dá)心臟提前,出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰,引起DBP降低[28]。且老年高血壓患者的治療以SBP達(dá)標(biāo)為主,在有效降低SBP基礎(chǔ)上盡量不影響或少影響DBP,對不同年齡類別患者,降壓目標(biāo)值隨年齡增加而放寬[27],故可能對老年高血壓患者DBP調(diào)控強度有所降低。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控6、12個月干預(yù)時間均能有效降低高血壓患者血壓,干預(yù)12個月患者SBP下降幅度更大,可能原因是隨著遠(yuǎn)程監(jiān)控干預(yù)時間的延長,在護(hù)士的引導(dǎo)下患者的血壓監(jiān)測行為、用藥行為及生活方式形成了相對固定的模式,自我效能得到了提升,從而能有效控制血壓。

3.2遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可有效提高高血壓患者用藥依從性 依從性是指患者行為與臨床醫(yī)囑的一致程度[29]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患者用藥依從性得分、用藥依從率均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控為護(hù)士實現(xiàn)遠(yuǎn)程護(hù)理、遠(yuǎn)程高血壓健康教育等提供了技術(shù)支持。常規(guī)管理模式下護(hù)患溝通、健康教育和用藥提醒是間斷的,患者的用藥依從性多依賴其自覺性。高血壓常見于中老年,老年高血壓患者由于認(rèn)知能力下降,記憶力減退等易漏服、錯服藥物,用藥依從性較低。護(hù)士利用以人工智能、電子數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)為支撐的遠(yuǎn)程監(jiān)控可在實現(xiàn)遠(yuǎn)程高血壓健康教育基礎(chǔ)上幫助患者提高規(guī)律服藥重要性的認(rèn)知,提醒患者用藥,減少患者漏服藥物的現(xiàn)象,提高用藥依從率。

3.3與常規(guī)護(hù)理比較,遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控不會增加患者治療總費用 治療費用越低患者藥物治療依從性越好。MADSEN等[24]研究表明,遠(yuǎn)程監(jiān)測比常規(guī)監(jiān)測成本更高,但本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患者治療總費用與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？赡艿脑颍?1)血壓越高需聯(lián)合用藥的種類更多,增加了藥物數(shù)量及療程,增加了藥物費用。遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可通過改善患者血壓,提高血壓控制率,減少患者藥物治療和會診費用;(2)護(hù)士可實時查看患者血壓情況,根據(jù)患者每天血壓預(yù)測可能發(fā)生的變化并及時調(diào)整護(hù)理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低治療費用;(3)遠(yuǎn)程干預(yù)可在不增加醫(yī)療總費用的情況下實施,并可降低醫(yī)療總費用[30]。遠(yuǎn)程監(jiān)控雖增加了遠(yuǎn)程管理監(jiān)測設(shè)備費用、設(shè)備使用培訓(xùn)和維護(hù)費用、網(wǎng)絡(luò)流量費用,但高血壓是一種慢性疾病,需長期監(jiān)測和治療,遠(yuǎn)程監(jiān)控帶來的治療效益、預(yù)防心血管疾病發(fā)生率的成本節(jié)約可與其額外費用相抵。

3.4本研究局限性 (1)本研究僅納入了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),未檢索其他語種文獻(xiàn),可能造成選擇偏倚;(2)本研究未探討遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響,因而不能評價遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者的綜合效益;(3)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控在執(zhí)行過程中由于血壓計型號的不同、遠(yuǎn)程設(shè)備及平臺不同、干預(yù)內(nèi)容多元化是本研究異質(zhì)性較大的原因。

綜上所述,本研究納入的18篇文獻(xiàn)均為RCT,文獻(xiàn)質(zhì)量較好,meta分析結(jié)果具有一定的參考價值。與常規(guī)護(hù)理比較,遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控可利用信息平臺對高血壓患者進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控,指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確健康的生活習(xí)慣,適時采取干預(yù)措施,可有效控制患者血壓,提高用藥依從性,進(jìn)而加強患者血壓管理,且不增加患者治療總費用。目前,關(guān)于遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控對高血壓患者干預(yù)效果的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少見,未來需進(jìn)行干預(yù)時間更長、樣本更大、更高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗證遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控的效果。