商 研,吳娜娜

(焦作市人民醫(yī)院婦科,河南 焦作 454550)

宮腔粘連多發(fā)生于刮宮過度、宮腔鏡手術(shù)、宮腔感染等后,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損、修復(fù)困難,引起宮腔部分或全部粘連,常見下腹疼痛、妊娠異常、月經(jīng)量少或閉經(jīng)等表現(xiàn),嚴(yán)重影響女性生理健康[1-2]。臨床治療通過宮腔鏡在直視條件下行宮腔粘連分離術(shù),但治療后子宮內(nèi)膜修復(fù)需較長(zhǎng)的時(shí)間,既往研究表明,宮腔粘連患者術(shù)后容易再形成粘連及閉塞,復(fù)發(fā)率高達(dá)16.1%,尤其是中、重度宮腔粘連患者,導(dǎo)致妊娠結(jié)局較差[3]。因此,術(shù)后采取有效措施促進(jìn)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化、預(yù)防再粘連復(fù)發(fā)在提升療效方面具有重要作用。雌激素通過結(jié)合子宮內(nèi)膜受體,從而加速子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)修復(fù),同時(shí),增加子宮血供。但由于雌激素在子宮內(nèi)膜病理狀態(tài)下呈現(xiàn)與生理狀態(tài)下相反作用,導(dǎo)致分離術(shù)后雌激素應(yīng)用劑量及范圍仍無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；诖?本研究探討了不同劑量雌激素對(duì)不同程度宮腔粘連術(shù)后患者子宮內(nèi)膜上皮化、內(nèi)膜腺管密度的影響,以及不同劑量雌激素是否影響卵巢供血功能,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年6月至2021年9月本院收治的中、重度宮腔粘連患者67例作為研究對(duì)象,根據(jù)不同雌激素用藥劑量分為低劑量組(36例)和高劑量組(31例)。低劑量組患者年齡21～36歲,平均(27.64±3.56)歲;病程5～13個(gè)月,平均(9.45±2.46)個(gè)月;嚴(yán)重程度：中度22例,重度14例。高劑量組患者年齡20～36歲,平均(28.16±3.19)歲;病程6～13個(gè)月,平均(9.60±2.19)個(gè)月;嚴(yán)重程度：中度20例,重度11例。2組患者年齡、病程、嚴(yán)重程度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)通過宮腔鏡檢查確認(rèn)為中、重度宮腔黏連,符合《中國(guó)宮腔粘連臨床診療專家共識(shí)》[4]確診的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)有生育要求;(3)無雌激素禁忌證。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肝、腎功能異常;(2)有其他婦科疾病及內(nèi)分泌病史;(3)患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等影響子宮內(nèi)膜疾病及惡性腫瘤;(4)過去存在血栓疾病;(5)凝血功能異常;(6)具有宮腔粘連分離術(shù)禁忌證。

1.2方法

1.2.1治療方法 術(shù)前行常規(guī)檢查,于月經(jīng)干凈3～7 d后行宮腔鏡經(jīng)宮頸宮腔粘連分離術(shù)。采用全身麻醉,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,采用B超探查子宮情況,檢測(cè)宮腔形態(tài)、大小和粘連程度,使用等離子電切鏡,電極分離粘連部位至完全恢復(fù)宮腔解剖形態(tài),手術(shù)結(jié)束時(shí)注射透明質(zhì)酸鈉和置入宮型節(jié)育器,防止再粘連。術(shù)后3～5 d使用抗菌藥物預(yù)防感染。低劑量組給予戊酸雌二醇片(DELPHARM Lille S.A.S.公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171038,規(guī)格：1 mg×21片),每次3 mg,高劑量組給予戊酸雌二醇片每次8 mg,均持續(xù)給藥21 d,后10 d每天加用黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041902,規(guī)格：50 mg×10 s×2板)200 mg,停藥7 d為1個(gè)周期,于第8天開始下1個(gè)周期用藥,共治療3個(gè)周期。

1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5](1)顯效：月經(jīng)恢復(fù)正常,復(fù)查宮腔鏡顯示宮腔形態(tài)和子宮內(nèi)膜基本或完全恢復(fù)正常,腹痛等病癥體征基本消失;(2)有效：宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜明顯改善;(3)無效：月經(jīng)未恢復(fù),宮腔再粘連。總有效率=總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)子宮內(nèi)膜指標(biāo)。2組患者術(shù)后應(yīng)用雌激素治療3個(gè)周期后經(jīng)宮腔鏡及病理檢查評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜上皮化程度、子宮內(nèi)膜腺管密度等。具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜上皮化滿意。采用宮腔鏡檢查觀察到宮腔形態(tài)正常或基本恢復(fù),粘連纖細(xì)或菲薄,子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)順暢,上皮平滑,宮腔鏡下可見雙側(cè)輸卵管開口;②子宮內(nèi)膜腺管密度滿意。子宮內(nèi)膜標(biāo)本活檢顯示子宮內(nèi)膜腺管∶間質(zhì)小于1∶1[6]。(2)觀察2組患者治療后子宮恢復(fù)情況手術(shù)前及用藥治療3個(gè)周期后月經(jīng)干凈大于3 d子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積。采用B朝檢查測(cè)量子宮長(zhǎng)度、厚度、寬度等,按橢圓球計(jì)算,子宮體積=長(zhǎng)度×寬度×厚度×0.523 6。(3)采用彩色多普勒于卵巢門附近顯示排卵側(cè)卵巢動(dòng)脈血流信號(hào),行脈沖取樣,連續(xù)觀察大于或等于3個(gè)心動(dòng)周期,觀察手術(shù)前及雌激素治療3個(gè)周期后月經(jīng)干凈大于3 d的血流阻力指數(shù)(RI)、收縮期最大流速(Vmax)、舒張末期流速(Vmin)等。(4)記錄2組患者用藥期間乳房脹痛、肝腎功能損害、腹脹、撤退性出血、體重增加等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 高劑量組患者臨床總有效率明顯高于低劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.22組患者子宮內(nèi)膜上皮化及腺管密度滿意情況比較 高劑量組患者子宮內(nèi)膜上皮化及子宮內(nèi)膜腺管密度滿意率[分別為74.2%(23/31)、67.7%(21/31)]均明顯高于低劑量組[分別為47.2%(17/36)、44.4%(16/361)],重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜上皮化及腺管密度滿意率明顯高于低劑量組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2。

注：A為給藥前宮腔粘連;B為給藥后宮腔鏡上皮。

表2 2組中、重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜上皮化及腺管密度滿意情況比較[n(%)]

2.32組患者不同時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積比較 2組患者用藥后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積均明顯高于術(shù)前,且高劑量組患者用藥后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積高于低劑量組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積比較

2.42組患者不同時(shí)間點(diǎn)卵巢供血情況比較 2組患者用藥后Vmax、Vmin水平均明顯高于手術(shù)前,RI明顯低于手術(shù)前,且高劑量組患者用藥后Vmax、Vmin水平均明顯高于低劑量組,RI明顯低于低劑量組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)卵巢供血情況比較

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 低劑量組患者中發(fā)生乳房脹痛2例,腹脹2例,體重增加3例,不良反應(yīng)發(fā)生率為19.4%;高劑量組患者中發(fā)生乳房腫脹3例,腹脹2例,體重增加4例,不良反應(yīng)發(fā)生率為29.0%;2組患者不良反應(yīng)均可耐受,未發(fā)生肝腎損害、撤退性出血等。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

宮腔粘連可導(dǎo)致宮腔形態(tài)失常,使血流灌注降低而導(dǎo)致女性不孕[7]。臨床治療最高目標(biāo)是恢復(fù)子宮內(nèi)膜生物學(xué)功能和促進(jìn)卵巢血液供應(yīng),恢復(fù)患者生育功能。目前認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)分離粘連是治療宮腔粘連的重要步驟,但術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率較高,無法達(dá)到理想的療效[8-9]。

既往研究表明,雌激素通過激活Wnt/β-聯(lián)蛋白信號(hào)通路減弱轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1誘導(dǎo)的與宮腔粘連有關(guān)的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程,從而配合宮腔粘連分離術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài),并預(yù)防術(shù)后再粘連[10]。雌二醇作為天然雌性激素,是卵巢分泌的重要甾體雌激素,在女性體內(nèi)生物活性最強(qiáng),雌二醇藥物不經(jīng)肝臟代謝,具有吸收快、作用強(qiáng)等特點(diǎn),但效果短暫[11-12]。因此,有學(xué)者認(rèn)為,較小劑量雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)作用有限[13]。本研究結(jié)果顯示,高劑量組患者臨床總有效率(77.4%)明顯高于低劑量組(52.8%),子宮內(nèi)膜上皮化及子宮內(nèi)膜腺管密度滿意率均明顯高于低劑量組。提示高劑量雌激素可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),改善子宮形態(tài)。

本研究結(jié)果顯示,高劑量組重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜上皮化及腺管密度滿意率高于低劑量組重度患者。提示對(duì)重度宮腔粘連患者術(shù)后高劑量雌激素在子宮內(nèi)膜功能及形態(tài)修復(fù)是具有意義的。而對(duì)中度子宮粘連患者或采用較低劑量雌激素可達(dá)到效果。高劑量組中度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜上皮化及腺管密度滿意率與低劑量組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜的雌激素受體具體數(shù)量存在限制,多余的雌激素并不能結(jié)合受體,從而發(fā)揮作用。

本研究2組患者用藥后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積均明顯高于術(shù)前,與既往研究結(jié)果相符[14-15]。且高劑量組患者用藥后子宮體積及內(nèi)膜厚度均較低劑量組患者用藥后高,提示高劑量雌激素對(duì)宮腔粘連分離術(shù)后子宮及子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷后功能及形態(tài)修復(fù)具有優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)榇萍に乜杉铀僮訉m內(nèi)膜和間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂,達(dá)到增生和修復(fù)的目的[16]。

本研究2組患者用藥后Vmax、Vmin水平均明顯高于術(shù)前,RI明顯低于手術(shù)前,且高劑量組患者用藥后Vmax、Vmin水平均明顯高于低劑量組,RI明顯低于低劑量組。提示高劑量雌激素可擴(kuò)張卵巢動(dòng)脈、降低血管阻力,從而促進(jìn)血供。同時(shí),本研究2組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)概率對(duì)比并無差異,提示高劑量雌激素應(yīng)用安全性與低劑量雌激素一致。另有研究同樣也證實(shí)雌激素可使卵巢動(dòng)脈阻力下降,增加卵巢的血供[17]。雌激素可使血管擴(kuò)張,在正常的月經(jīng)周期中隨著卵泡的增大,雌激素水平逐漸升高,血管阻力逐漸下降[18],與本研究結(jié)論一致。

綜上所述,與低劑量比較,高劑量雌激素用于宮腔粘連分離術(shù)后可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮化、卵巢血運(yùn)及達(dá)到子宮內(nèi)膜腺管滿意,在預(yù)防再粘連和恢復(fù)宮腔解剖中具有較好的臨床效果,且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。但在臨床應(yīng)用中雌激素作用效果受患者子宮內(nèi)膜血管分布、雌激素受體狀態(tài)等多種因素影響,因此,仍需評(píng)估患者具體情況,選擇最理想的用藥劑量,以提高用藥安全性。