王秋菊,吳華哲△,何少華,位永娟

(1.福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院/泉州市兒童醫(yī)院小兒外科,福建 泉州 362000;2.福建醫(yī)科大學附屬醫(yī)院/福建省立醫(yī)院小兒外科,福建 福州 350000)

闌尾炎是常見小兒外科急腹癥,而復雜闌尾炎(壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫)是比較嚴重的類型,治療不及時容易引發(fā)彌漫性腹膜炎,甚至感染性休克,嚴重時可危及患兒的生命安全[1-2]。隨著小兒微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟,目前,應用腹腔鏡手術(shù)治療兒童復雜闌尾炎已普遍開展,但仍存在部分術(shù)后胃腸功能恢復慢,以及腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題[3],不利于術(shù)后快速康復。本研究在腹腔鏡手術(shù)治療基礎上結(jié)合中藥“腸粘連方”[4]治療兒童復雜闌尾炎取得了較好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2021年12月福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院/泉州市兒童醫(yī)院小兒外科收治的小兒復雜闌尾炎276例作為研究對象,其中男154例,女122例;年齡6個月至14歲,平均(6.0±2.5)歲;病程36 h至15 d,平均(3.5±1.7)d。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組138例。

1.1.2納入標準 (1)有明確腹痛和發(fā)熱病史;(2)查體右下腹/全腹部壓痛明顯,腹肌緊張,伴反跳痛;(3)檢查白細胞數(shù)、中性粒細胞比值、C 反應蛋白(CRP)水平升高;(4)超聲或CT檢查闌尾直徑大于6 mm或伴有腹腔積液;(5)術(shù)后病理檢查明確為化膿性闌尾炎伴穿孔或壞疽性闌尾炎。

1.1.3排除標準 (1)既往有腹部手術(shù)史;(2)年齡大于14歲;(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)梅克爾憩室、腸重復畸形等并發(fā)畸形;(4)術(shù)后病理檢查為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎未穿孔者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 2組患兒均采用喉罩/插管全身麻醉,取臍窩縱行切口,直視下進腹,置入5 mm 腹腔穿刺器及腹腔鏡,充二氧化碳氣體,氣腹壓力維持在8～11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),分別于反麥氏點和恥骨聯(lián)合上方各再置入一5 mm腹腔穿刺器,置入操作鉗,建立三角形穿刺通道。探查腹腔,明確闌尾位置、腹腔感染及大網(wǎng)膜包裹情況。清除腹腔積液,分離粘連,以結(jié)腸帶為標志尋找闌尾根部,超聲刀離斷闌尾系膜,完全游離闌尾,于距離闌尾根部0.5 cm處用絲線結(jié)扎,切斷闌尾,超聲刀電凝燒灼闌尾殘端,如闌尾根部壞疽穿孔,可加做根部“8”字縫扎加固。對局限性腹膜炎者清理局部膿苔及滲液即可,不進行廣泛沖洗,避免擴大感染;彌漫性腹膜炎者應用含有甲硝唑的生理鹽水少量多次沖洗腹腔,邊沖洗邊及時吸引,直至沖洗液清亮,一般可以不放引流管。若有闌尾根部壞疽穿孔、回盲部糜爛處理不滿意者可留置引流管,以便術(shù)后觀察。

1.2.2術(shù)后處理 2組患兒術(shù)后均應用抗菌藥物治療,并根據(jù)患兒腹痛、體溫及血常規(guī)、CRP等炎癥指標情況停用抗菌藥物。術(shù)后鼓勵患兒早期下床活動,促進腸功能恢復,減少粘連性腸梗阻發(fā)生。觀察組患兒術(shù)后第1天予中藥方劑“腸粘連方”保留灌腸,排氣后改為口服?！澳c粘連方”組方：地丁10 g、熟軍10 g、麩炒枳實5 g、連翹 10 g、金銀花10 g、全瓜蔞 10 g、厚樸 5 g、蒲公英 10 g、火麻仁 10 g、廣木香 10 g,用200 mL水煎服,給藥劑量為5 mL/(kg·d),分2次服用。

1.2.3觀察指標 觀察2組患兒術(shù)后恢復時間(術(shù)后首次排氣/排便時間、住院時間等)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等)。

1.2.4隨訪 2組患兒均隨訪6～12個月,中位10個月。

2 結(jié) 果

2.12組患兒術(shù)后恢復時間比較 觀察組術(shù)后首次排氣/排便時間、住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒術(shù)后恢復時間比較

2.22組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒腹腔膿腫、粘連性腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。除對照組患兒中術(shù)后腹腔膿腫較大1例行超聲引導下置管引流術(shù)外,其余出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒均經(jīng)保守治療治愈,2組患兒術(shù)后均無非計劃再手術(shù)者。

表2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

急性闌尾炎是常見急腹癥,占小兒急腹癥的15%～20%,發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增高,10歲左右達高峰[1,3]。5歲以內(nèi)的闌尾炎很少見,但誤診率較高,穿孔率可達40%[5]。急性闌尾炎的臨床病理分型包括單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎,而闌尾周圍膿腫常見于嚴重的化膿性或壞疽性闌尾炎形成包裹性膿腫。將壞疽或穿孔性闌尾炎,闌尾周圍膿腫形成統(tǒng)稱為復雜闌尾炎[6-7]。典型的闌尾炎患兒常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛,伴有發(fā)熱、嘔吐等,查體右下腹固定壓痛,血清學檢查提示白細胞、CRP等炎癥指標升高。但大部分小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型,且患兒溝通能力較差,查體常不配合,使小兒闌尾炎的早期準確診斷困難,誤診率高[8]。有研究表明,超聲檢查顯示闌尾直徑大于6 mm、闌尾腔內(nèi)糞石等是闌尾炎的可靠征象,其有較高的特異性和靈敏度,而CT檢查有助于超聲無法識別的闌尾炎的診斷[1,5]。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快且并發(fā)癥少等優(yōu)點,目前已成為治療闌尾炎的首選術(shù)式[5-7,9]。但兒童復雜闌尾炎常常因病程較長、腹腔/盆腔感染及粘連嚴重等造成手術(shù)難度增加,影響術(shù)后恢復。有研究表明,兒童復雜闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達10%～20%[2,10],其中常見并發(fā)癥為腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等。腹腔膿腫是闌尾穿孔及腹膜炎患兒的嚴重并發(fā)癥,常見于盆腔、腸間隙、肝下、膈下等部位的膿腫形成。術(shù)后腸梗阻常與腹腔內(nèi)感染致胃腸功能麻痹及纖維性粘連造成的機械性梗阻有關[11-12]。因此,腹腔鏡手術(shù)中的精細操作、感染病灶的徹底清除,以及術(shù)后的綜合性治療在消除腹腔內(nèi)感染、加快腸壁炎性水腫消退、促進腸功能恢復等方面極為關鍵。

本研究276例復雜闌尾炎患兒均有嚴重的腹腔感染及不同程度的粘連,術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥29例,其中觀察組7例,對照組22例,觀察組患兒出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組。除對照組患兒中術(shù)后腹腔膿腫較大1例行超聲引導下置管引流術(shù)外,其余出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒均經(jīng)保守治療治愈,但聯(lián)合中藥方劑治療的觀察組獲得了更快的恢復時間。本研究觀察組患兒術(shù)后胃腸功能恢復更快,均早期進食,從而縮短了腸外營養(yǎng)時間,同時,降低了腸粘連及腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥率。因此,住院時間較對照組明顯縮短。隨著加速康復外科理念的發(fā)展,如何利用加速康復外科策略改善兒童闌尾炎預后、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生成為當前臨床研究熱點[7,13]。目前,研究普遍認為外科微創(chuàng)手術(shù)是兒童復雜闌尾炎受益的基礎,圍手術(shù)期的處理在促進術(shù)后快速康復方面具有重要作用。多項研究也表明,中醫(yī)藥治療對減輕闌尾炎術(shù)后炎癥反應、促進胃腸道功能恢復具有較好效果[11-12,14]。

化膿性闌尾炎屬“腸癰”中的蕰熱期,氣滯血瘀、熱蕰腸中,熱甚腐膿[14]。術(shù)后腹腔粘連在中醫(yī)學歸屬為“腹痛”“關格”“腸結(jié)”等領域,病機為術(shù)后腸絡受損,滲液為痰,滲血為瘀,痰瘀內(nèi)積,腸腑氣血痞結(jié),通降失和,結(jié)成有形之物而發(fā)病,其關鍵是氣滯血瘀[12]。因而主要治療原則為“活血化瘀、通里攻下”。目前,現(xiàn)代醫(yī)學對兒童復雜闌尾炎手術(shù)并發(fā)癥的處理較為局限,而中醫(yī)學認為,外科手術(shù)雖然去除了病灶,但患兒整體仍然處在氣滯血瘀的狀態(tài),腸道功能恢復慢,增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而中醫(yī)藥的合理應用可從減輕術(shù)后炎癥反應、影響纖維蛋白原的形成、促進體內(nèi)巨噬細胞的活化、修復腸道受損屏障、改善循環(huán)、促進胃腸蠕動等方面共同作用于粘連性腸梗阻[12]。中藥“腸粘連方”主要從清熱解毒、潤腸通便、行氣止痛化濕3個方面發(fā)揮作用,通過多種活性成分抑制腫瘤壞死因子等信號通路,抑制炎癥進展[4、15]。組方中的地丁、連翹、金銀花、蒲公英具有清熱解毒等作用,實質(zhì)是抗炎殺菌。有研究表明,地丁里的香豆素成分具有較廣譜的抗菌活性,連翹、金銀花水煎劑對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌具有不同程度的抑菌作用[4]。全瓜蔞、熟軍、火麻仁具有潤腸通便作用,其中全瓜蔞中脂肪酸含量高達26%～30%[4],具有潤腸通便效果,可清除胃腸中糟粕,改善胃腸血運,加快胃腸功能恢復,減少并發(fā)癥的發(fā)生。厚樸、麩炒枳實、廣木香可行氣止痛、理氣消脹、促進腸內(nèi)容物有節(jié)律地排出、調(diào)節(jié)腸道蠕動等功能。本研究觀察組138例復雜闌尾炎患兒術(shù)后配合“腸粘連方”治療在縮短術(shù)后胃腸功能恢復時間、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面均起到了良好作用。

綜上所述,腹腔鏡闌尾切除聯(lián)合術(shù)后中藥方劑治療兒童復雜闌尾炎能促進腹腔炎癥吸收和胃腸道功能恢復,從而降低腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率,加快患兒圍手術(shù)期康復,縮短住院時間,減少費用,符合加速康復外科的理念,值得臨床推廣應用。