陳德瓊,王 萍

(1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖北 武漢 430056;2.武漢市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北 武漢 430014)

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血,常見(jiàn)于成年人,按出血病因分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)每年發(fā)病率為(19.4～57)/10萬(wàn)[2]。而且由于ANVUGIB患者具有起病急、病情發(fā)展快、短期內(nèi)血液流失量大等特點(diǎn),病死率可達(dá)10%左右[3]。如患者合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,病死率可能還會(huì)有所提升。目前,有學(xué)者認(rèn)為,ANVUGIB患者應(yīng)該在就診后的24 h內(nèi)立即進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,但臨床實(shí)際情況多數(shù)在患者病情穩(wěn)定后再開(kāi)展內(nèi)鏡檢查,使一些針對(duì)ANVUGIB患者病情預(yù)后的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)無(wú)法順利使用[4]。然而現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),血清前列腺素E-2(PGE-2)、血尿素氮與清蛋白(B/A)比值在類(lèi)似腸系炎癥患者病情變化中占據(jù)著重要地位[5-6]。然而,關(guān)于二者對(duì)ANVUGIB患者預(yù)后的診斷效能卻鮮有研究。因此,本研究回顧性分析了2018年1月至2022年1月武漢市中心醫(yī)院消化內(nèi)科收治的150例ANVUGIB患者的臨床資料,旨在今后能早期識(shí)別預(yù)后不良的影響因素,及時(shí)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行治療和干預(yù),扭轉(zhuǎn)其可能出現(xiàn)預(yù)后不良的局面,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2018年1月至2022年1月武漢市中心醫(yī)院消化內(nèi)科收治的150例ANVUGIB患者的臨床資料,其中男100例,女50例;年齡19～93歲,平均(73.24±12.52)歲。根據(jù)ANVUGIB患者首次發(fā)生出血事件后30 d是否出現(xiàn)死亡分為死亡組(17例)和存活組(133例)。本研究經(jīng)武漢市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：WHZXKYL2023-010)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)》中關(guān)于ANVUGIB的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡大于或等于18歲;(3)病歷資料無(wú)缺失。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)出血原因?yàn)殪o脈曲張破裂所致;(2)下消化道出血;(3)血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的出血;(4)不愿參與本研究實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查者。

1.2方法 從醫(yī)院的病歷系統(tǒng)中查詢并記錄ANVUGIB患者臨床資料,包括年齡、性別、既往上消化道出血史、平均動(dòng)脈壓、脈率、血紅蛋白、清蛋白、血尿素氮、B/A比值、血糖、出血原因、出血次數(shù)、Rockall分?jǐn)?shù)、血清PGE-2、血乳酸等。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后情況 150例患者中30 d后死亡17例(11.33%),存活133例。

2.2單因素分析 B/A比值、Rockall分?jǐn)?shù)、出血次數(shù)、血清PGE-2、血乳酸均為ANVUGIB患者死亡的相關(guān)因素,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者年齡、性別、既往上消化道出血史、平均動(dòng)脈壓、脈率、血紅蛋白、清蛋白、血尿素氮、血糖、出血次數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析

2.2多因素logistic回歸模型分析 B/A比值、血清PGE-2均為ANVUGIB患者死亡的影響因素,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3血清PGE-2、B/A比值對(duì)ANVUGIB患者預(yù)后的診斷效能 血清PGE-2、B/A比值預(yù)測(cè)ANVUGIB患者預(yù)后的AUC分別為0.877、0.887,截?cái)嘀捣謩e為192.308 pg/mL、18.960 mg/g,靈敏度分別為88.2%、94.1%,特異度分別為87.2%、81.2%;血清PGE-2、B/A比值聯(lián)合預(yù)測(cè)ANVUGIB患者預(yù)后的AUC為0.966,截?cái)嘀禐?.113,靈敏度為94.1%,特異度為89.5%。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 血清PGE-2、B/A比值對(duì)ANVUGIB患者預(yù)后診斷效能的ROC曲線

表3 血清PGE-2、B/A比值對(duì)ANVUGIB患者預(yù)后的診斷效能

3 討 論

雖然近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療水平不斷進(jìn)步,但ANVUGIB發(fā)病率和病死率依然變化微小,一直以來(lái)均是消化科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的急危重癥之一。目前,多國(guó)學(xué)者均建議對(duì)ANVUGIB患者應(yīng)使用早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行快速評(píng)估、分層救治,以期能顯著降低ANVUGIB患者的病死率和再出血率[8-10]。但由于評(píng)分系統(tǒng)需配合患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果才能發(fā)揮最佳的預(yù)后評(píng)估效果。然而患者的內(nèi)鏡檢查在病情最為嚴(yán)重時(shí)無(wú)法開(kāi)展,因此,評(píng)分系統(tǒng)的臨床使用受限較大。翻閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),部分病情進(jìn)展較為類(lèi)似的疾病已可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行早期預(yù)后的預(yù)警評(píng)估,如血清PGE、血尿素氮、清蛋白等[11-13]。鑒于此,本研究通過(guò)開(kāi)展回顧性分析,前瞻性探討了可能與ANVUGIB患者預(yù)后有關(guān)的敏感指標(biāo),以期能通過(guò)對(duì)有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測(cè),早期預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局走向,為患者的生命安全提供更多的保障。

本研究結(jié)果顯示,死亡組患者PGE-2水平明顯低于生存組,與楊威等[14]研究結(jié)果一致。分析其原因在于PGE-2是前列腺素之一,主要在胃腸道黏膜內(nèi)合成,可增加胃腸道內(nèi)碳酸氫鹽的含量,提升胃腸黏膜內(nèi)血流的流動(dòng)性,并上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平,進(jìn)而促進(jìn)上皮細(xì)胞的再生,對(duì)胃腸黏膜發(fā)揮保護(hù)作用[15]。因此,ANVUGIB患者由于胃腸黏膜固有的保護(hù)屏障受損嚴(yán)重,其PGE-2的合成也減慢,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)PGE-2的含量減少,無(wú)法輔助胃腸黏膜應(yīng)對(duì)外界的酸性物質(zhì),不僅使胃腸黏膜內(nèi)的血流、細(xì)胞再生速度均減慢,還會(huì)影響細(xì)胞的自我修復(fù),嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)胃腸血液循環(huán)障礙和血管內(nèi)凝血障礙等不良事件,增加患者死亡的可能性。

本研究結(jié)果顯示,死亡組患者B/A比值明顯高于存活組,與趙香梅等[16]研究結(jié)果一致。分析其原因在于血清清蛋白因其能改善動(dòng)脈低壓反應(yīng)性、促進(jìn)生理穩(wěn)態(tài)、維持正常膠體滲透壓、減少缺血-再灌注損傷等作用,一旦機(jī)體內(nèi)的其水平低于正常值,說(shuō)明患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已不容樂(lè)觀,并且有可能伴隨脫水的癥狀,對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后而言極為不利[17]。而且當(dāng)患者上消化道大量出血時(shí)腸道會(huì)吸收大量的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物,導(dǎo)致血尿素氮因不能被及時(shí)排出體外而大量積聚[18]。另外,血尿氮素是格拉斯哥-布拉奇福德出血評(píng)分中的一個(gè)變量,清蛋白是AIMS65評(píng)分中的一個(gè)變量,二者雖未存在于同一評(píng)分系統(tǒng)中,但這2種評(píng)分系統(tǒng)均是臨床常用的評(píng)估胃腸道出血的評(píng)分系統(tǒng),可見(jiàn)這2種指標(biāo)在評(píng)估胃腸道出血類(lèi)疾病中的重要價(jià)值[9]。本研究選用血尿素氮與清蛋白的作為觀測(cè)指標(biāo),既同時(shí)展示了這2種指標(biāo)在ANVUGIB患者預(yù)后中的發(fā)揮的重要作用,又平衡了二者在ANVUGIB中所占的比重。因此,B/A比值的升高預(yù)示著ANVUGIB患者病情的惡化。

基于上述理論,本研究結(jié)果顯示,血清PGE-2、B/A比值預(yù)測(cè)ANVUGIB患者預(yù)后的AUC分別為0.877、0.887,AUC均大于0.8,說(shuō)明二者單獨(dú)預(yù)測(cè)的效能均較好。然而將二者聯(lián)合后發(fā)現(xiàn)其AUC升高至0.966,遠(yuǎn)高于二者單獨(dú)預(yù)測(cè)的效能,說(shuō)明聯(lián)合后預(yù)測(cè)效能會(huì)進(jìn)一步提升。其原因可能在于血清PGE-2、B/A比值可從患者細(xì)胞受損情況、營(yíng)養(yǎng)情況、血流情況等多方面綜合考慮,增加了預(yù)測(cè)的特異性,進(jìn)而提升了預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度。

綜上所述,血清PGE-2、B/A比值是影響ANVUGIB患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,在臨床診斷時(shí)需特別關(guān)注,并根據(jù)血清PGE-2、B/A比值變化,盡早為患者提供正確、有效的治療和干預(yù)。以便在短期內(nèi)穩(wěn)定患者病情的同時(shí)保障患者長(zhǎng)期生存的利益。另外,本研究存在一些不足之處,如只是單中心、小樣本的回顧性分析,缺乏多中心、大樣本數(shù)據(jù),而且缺乏與AIMS65評(píng)分、格拉斯哥-布拉奇福德出血評(píng)分、早期預(yù)警評(píng)分的聯(lián)用。對(duì)此將在今后不斷擴(kuò)大樣本、增加對(duì)更多有效指標(biāo)的探討,以使研究結(jié)果更具有科學(xué)意義。