陳 雁,王 玲,劉興紅,侯世會(huì),隗楷楨,萬(wàn)靜芳,楊 杰

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心腎內(nèi)科,重慶400042)

目前,全世界約有380萬(wàn)人依靠透析治療終末期腎臟疾病[1]。腹膜透析(PD)由于其保護(hù)殘余腎功能、增加患者自主權(quán)、降低治療成本等優(yōu)點(diǎn)已成為許多國(guó)家和地區(qū)終末期腎臟疾病患者腎臟替代治療的優(yōu)先選擇[2-7]。死亡、腎移植和轉(zhuǎn)血液透析(HD)是導(dǎo)致患者退出PD的外在表現(xiàn),退出PD的原因多種多樣,包括患者或護(hù)士因素、醫(yī)療保健系統(tǒng)固有的因素等。為提高PD患者技術(shù)生存率、降低退出率,本研究回顧性分析了患者拔除PD導(dǎo)管的原因,并探討了其危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2007年1月1日至2020年12月31日本中心收治的PD患者682例作為研究對(duì)象。將拔除PD導(dǎo)管退出患者設(shè)為拔管組(224例),記錄其拔管時(shí)間及其原因,其余維持PD患者設(shè)為在透組(458例)?；颊呷脒x情況見(jiàn)圖1。本研究獲陸軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[醫(yī)研倫理(2021)第131號(hào)]。

圖1 患者入選情況

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)維持性PD患者;(2)年齡、性別不限。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)資料不完整、不明原因失訪;(2)死亡;(3)腎移植;(4)治愈;(5)透齡小于3個(gè)月。

1.2方法 應(yīng)用專(zhuān)業(yè)的EDC軟件收集患者一般資料,包括人口學(xué)資料(性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、身高、體重等),臨床資料(原發(fā)病、合并癥、尿量等)和實(shí)驗(yàn)室資料[血肌酐、透析前腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(根據(jù)MDRD公式計(jì)算)、血尿素、血尿酸、血紅蛋白、血清清蛋白、血磷、甲狀旁腺激素等]。記錄拔管組患者退出時(shí)間和退出原因,分析在透組患者拔管的原因及危險(xiǎn)因素

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、受教育程度、原發(fā)病、血磷、堿性磷酸酶、血清清蛋白比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2拔管原因 拔管前3位原因分別為PD相關(guān)性腹膜炎[細(xì)菌性腹膜炎和真菌性腹膜炎,占59.82%(134/224)]、患者要求轉(zhuǎn)血液透析[占26.34%(59/224)]、胸腹瘺[占4.46%(10/224)]。見(jiàn)表2。

表2 拔管原因(n=224)

2.3拔管危險(xiǎn)因素 低清蛋白血癥、低學(xué)歷、男性是PD拔管的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 拔管危險(xiǎn)因素

3 討 論

PD作為一種以家庭為基礎(chǔ)的透析治療方式,具有許多先天優(yōu)勢(shì),包括操作相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)醫(yī)療資源要求低、無(wú)需血管通路、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、無(wú)需全身抗凝、血源性感染風(fēng)險(xiǎn)較低、患者生活質(zhì)量較高等。技術(shù)生存率一定程度上反映了PD中心的治療質(zhì)量,雖然近年來(lái)PD患者技術(shù)生存率有所提高[8],但本中心仍有許多患者拔管退出。PD轉(zhuǎn)為血液透析是患者拔管的外在表現(xiàn)[9]。本研究結(jié)果顯示,患者拔管退出PD的重要原因是透析相關(guān)性腹膜炎、患者要求轉(zhuǎn)血液透析、胸腹瘺等。為提高PD患者技術(shù)生存率,探討PD拔管的原因和危險(xiǎn)因素具有重要的意義。

PD相關(guān)性腹膜炎是PD最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者拔管的主要原因[10]。當(dāng)腹腔發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)腹膜超濾功能減弱,反復(fù)發(fā)生的腹膜炎引起的腹膜纖維化對(duì)腹膜超濾功能及溶質(zhì)清除功能的影響更大[11],尤其是難治性及真菌性腹膜炎,常需通過(guò)拔管才能終止炎癥。

拔管的另一個(gè)原因是患者要求轉(zhuǎn)血液透析。本研究224例患者中59 例患者要求轉(zhuǎn)血液透析?？赡艿脑虬ɑ颊咦陨砘蚣覍贌o(wú)法繼續(xù)進(jìn)行PD操作、患者主觀上對(duì)PD治療失去信心要求終止 PD等。有研究表明,由于缺乏護(hù)士、患者喪失信心這種非醫(yī)療原因造成的PD患者拔管比例較高[12]。

部分PD患者會(huì)出現(xiàn)胸腔積液、胸腹瘺等胸部并發(fā)癥,也是引起患者拔管的重要原因。胸腹瘺會(huì)影響患者透析效果及呼吸循環(huán)功能,甚至危及生命,如治療無(wú)效有必要及時(shí)終止PD[13-15]。

本研究結(jié)果顯示,低清蛋白血癥是拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清清蛋白具有重要的生理功能,包括結(jié)合多種化合物及提供大量血漿抗氧化活性[16-17],有助于PD患者維持容量平衡,保護(hù)殘余腎功能[17]。低清蛋白血癥是患者營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)之一,與營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者比較,營(yíng)養(yǎng)不良與腹膜炎的嚴(yán)重程度、發(fā)作次數(shù)顯著相關(guān)[17-18]。PD患者普遍存在低蛋白血癥,其主要原因包括PD所致的蛋白丟失、食欲不振導(dǎo)致蛋白攝入不足等,且炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)通過(guò)抑制合成速率降低血清蛋白水平[19-20]。低清蛋白血癥還與免疫功能下降有關(guān),也是引起PD相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素之一[21]。透析前低清蛋白狀態(tài)與PD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生密切相關(guān)[22],低清蛋白血癥可作為腹膜炎的預(yù)警信號(hào)。NOPPAKUN 等[23]和HU等[24]研究也證實(shí)了這個(gè)結(jié)果。有研究也表明,低清蛋白血癥是PD相關(guān)性腹膜炎預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。所以,改善患者低清蛋白狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有助于患者維持PD,提高PD患者技術(shù)生存率。

低學(xué)歷會(huì)增加患者拔管退出PD的風(fēng)險(xiǎn),可能是由于低學(xué)歷患者對(duì)疾病重視不足、認(rèn)識(shí)不充分、PD操作不規(guī)范、且可能存在反復(fù)使用PD消毒耗材等原因。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn),在PD開(kāi)始6個(gè)月后大約50%的患者自行修改了操作流程,未能正確遵循手衛(wèi)生規(guī)程或遵循無(wú)菌觀念[26]。較低的教育水平與較高的腹膜炎發(fā)病率有關(guān)[27-28],對(duì)這類(lèi)患者透析前培訓(xùn)、教育,以及透析后再培訓(xùn)均至關(guān)重要[29-30]。

關(guān)于性別對(duì)拔管的影響目前仍存在爭(zhēng)議。有研究表明,性別與PD技術(shù)失敗無(wú)關(guān)[31],也有研究結(jié)論相反[6,32]。本研究結(jié)果顯示,男性拔管率更高,原因可能是女性與男性比較,操作更仔細(xì)標(biāo)準(zhǔn)、依從性更好、PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率更低[32],也可能與體重及男性更依賴(lài)別人照顧有關(guān)[33]。然而本研究仍然存在一些局限性：(1)本研究為單中心研究;(2)本研究為回顧性分析,未完全識(shí)別各種混雜因素;(3)本研究沒(méi)有包括影響 PD患者拔管的其他可能因素,如經(jīng)濟(jì)狀況、就業(yè)狀況和醫(yī)療依從性等。故仍需進(jìn)行更多大型的前瞻性研究。

綜上所述,PD相關(guān)性腹膜炎、患者要求轉(zhuǎn)血液透析、胸腹瘺,低清蛋白血癥、低學(xué)歷、男性是PD患者拔管的危險(xiǎn)因素。改善患者的營(yíng)養(yǎng)和炎癥狀態(tài)、加強(qiáng)宣傳教育、透析前培訓(xùn)、隨訪、透析后再培訓(xùn)均可能降低PD患者拔管率,提高技術(shù)生存率,改善其預(yù)后。