殷德猛,鄧楠,鄒松,喬羽

肺結節(jié)是一種呼吸系統(tǒng)疾病,其發(fā)病機制復雜,主要由炎癥和肺結核引起,早期患者除咳嗽和咯痰等表現(xiàn)外,無其他明顯的癥狀或體征,隨著病情發(fā)展,疾病后期可出現(xiàn)惡性特征,需通過微創(chuàng)切除手術進行治療[1]。近年肺結節(jié)發(fā)病率越來越高,臨床多采用胸腔鏡手術進行治療,與傳統(tǒng)開放手術相比,其具有切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,能減少患者的痛苦和手術危險性,促進患者術后恢復[2]。氟比洛芬屬于一種非甾體消炎止疼藥,主要用于術后及癌癥的鎮(zhèn)痛[3]?，F(xiàn)觀察氟比洛芬超前鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺結節(jié)切除術患者中的應用效果及對術后應激反應和免疫功能的影響,以期為臨床提供借鑒,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2023年2月于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院行胸腔鏡肺結節(jié)切除術患者90例。按照抽簽法將患者分為全麻組45例與聯(lián)合麻醉組45例。2組患者臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)符合《中國肺部結節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)》[4]中的肺結節(jié)臨床診斷標準,擬行胸腔鏡肺結節(jié)切除術;(2)年齡≥18歲;(3)首次接受治療;(4)治療依從性良好;(5)自愿加入本研究且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、肝、腎、肺等臟器功能障礙者;(2)合并認知障礙者;(3)對本研究藥物有過敏史者;(4)臨床資料缺失者;(5)中途退出研究者。

1.3 手術與麻醉方法 患者均行胸腔鏡肺結節(jié)切除術,通過胸部X線檢查及CT檢查明確患者肺結節(jié)的具體位置及體積,根據(jù)檢查結果在結節(jié)定位處作一3～5 cm切口作為觀察口,將胸腔鏡裝置及操作器械經(jīng)切口插入至患者胸腔內進行手術操作,在胸腔鏡可視的條件下對患者肺部結節(jié)進行切除治療,并將切除的肺部結節(jié)及時送至病理科檢驗,明確結節(jié)的性質,最后放置引流管將肺部組織內產(chǎn)生的液體以及氣體及時抽出,縫合切口。在手術過程中,全麻組患者進行全身麻醉：經(jīng)靜脈通路靜脈輸注丙泊酚乳狀注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))2.0 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))0.5 μg/kg、依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.2 mg/kg進行麻醉誘導,而后以面罩吸入1%～3%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)),并進行氣管插管無創(chuàng)機械通氣,調節(jié)呼吸參數(shù),保證患者能夠正常呼吸。聯(lián)合麻醉組患者則在全麻組基礎上加用氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn))超前鎮(zhèn)痛,在麻醉誘導15 min前靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50 mg。

1.4 觀察指標與方法 (1)麻醉效果：記錄并比較2組患者麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間以及麻醉阻滯效果評分,其中麻醉阻滯效果評分范圍為1～4分,得分越低則表明患者麻醉阻滯效果越好[5]。(2)應激反應指標：分別于術前、術后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平,指標水平越低則表明機體應激反應越小。(3)免疫功能指標：分別于術前及術后采集患者5 ml靜脈血樣本,經(jīng)離心處理后,使用流失細胞儀及其配套試劑盒檢測患者血清CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+;并采用德國西門子BN-Ⅱ免疫檢測系統(tǒng)及原裝配套試劑檢測患者血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)水平。參考范圍：IgA為0.71～3.35 g/L,IgG為7.60～16.60 g/L。(4)疼痛評分：術后6、12、24、36、48 h,采用視覺模擬評分法(VAS)測定并記錄患者各時間點疼痛程度,分值為0～10分,分數(shù)越高表明患者疼痛感越劇烈[6]。(5)不良反應：主要包括寒戰(zhàn)、劇烈疼痛、血壓下降、惡心嘔吐。

2 結 果

2.1 麻醉效果比較 聯(lián)合麻醉組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛起效時間短于全麻組,鎮(zhèn)痛維持時間長于全麻組,麻醉阻滯效果評分低于全麻組(P<0.01),見表2。

表2 全麻組與聯(lián)合麻醉組麻醉效果比較

表1 全麻組與聯(lián)合麻醉組臨床資料比較

2.2 應激反應指標比較 術前,2組血清Cor、E和NE水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后,2組血清Cor、E和NE水平均低于術前,且聯(lián)合麻醉組低于全麻組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 全麻組與聯(lián)合麻醉組手術前后應激反應指標比較

2.3 免疫功能指標比較 術前,2組血清CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后,2組血清CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG水平均高于術前,且聯(lián)合麻醉組高于全麻組(P<0.01),見表4。

2.4 術后VAS評分比較 聯(lián)合麻醉組術后6、12、24、36、48 h的VAS評分均低于全麻組(P<0.01),見表5。

2.5 不良反應比較 聯(lián)合麻醉組不良反應總發(fā)生率為6.67%,低于全麻組的22.22%(χ2=4.406,P=0.036),見表6。

表6 全麻組與聯(lián)合麻醉組不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

肺結節(jié)是臨床常見病之一,一般是由于肺部炎性因子對局部組織造成刺激,使其出現(xiàn)纖維化而引起,也有可能由于癌細胞浸潤肺組織而形成的惡性腫瘤,若病理檢查無異常,則屬于良性結節(jié),此時患者若無不適癥狀,一般無需治療,只需定期復查即可;一旦結節(jié)出現(xiàn)增長,并通過病理檢查發(fā)現(xiàn)存在疑似惡變的情況,則需經(jīng)胸腔鏡行手術切除治療,可有效避免肺結節(jié)對周圍組織的壓迫,以防止并發(fā)癥發(fā)生[7]。

現(xiàn)階段,胸腔鏡手術治療仍是惡性肺結節(jié)患者的首選治療方案,選用有效的麻醉措施對于減輕患者應激反應和改善患者預后具有重要意義。全身麻醉指直接使用麻醉藥物抑制人體中樞神經(jīng)系統(tǒng),使患者全身知覺喪失,以使得手術順利進行,是臨床常用的麻醉方式之一,但單純應用全身麻醉的效果并不理想,術中患者生命體征仍會出現(xiàn)較大幅度的波動,如心率、血壓等指標升高等[8]。在手術開始前使用藥物進行超前鎮(zhèn)痛是一種為阻止外周損傷沖動向中樞傳遞及傳導的一種鎮(zhèn)痛治療方法,在術前可通過減少有害刺激引發(fā)的信號傳入所導致的外周和中樞的敏感化,以抑制神經(jīng)可塑性變化,從而達到減輕患者應激反應及術中、術后疼痛的目的。近年超前鎮(zhèn)痛作為一種新型鎮(zhèn)痛理念在臨床中得到廣泛應用[9]。臨床研究表明,氟比洛芬能抑制前列腺素的合成,從而起到抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用,因此,在臨床中可用于治療骨性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、肩周炎、肱骨外上踝炎等疾病。除此之外,氟比洛芬還能用于緩解組織扭傷以及牙痛、痛經(jīng)、術后疼痛等輕、中度疼痛,是超前鎮(zhèn)痛的常用藥物之一。屈瀚等[10]研究發(fā)現(xiàn),對行婦科腹腔鏡手術治療患者采用帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯和羥考酮超前鎮(zhèn)痛,能夠有效緩解患者的應激反應和炎性狀態(tài),且患者預后良好。本研究結果顯示,聯(lián)合麻醉組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛起效時間較全麻組短,鎮(zhèn)痛維持時間較全麻組長,麻醉阻滯效果評分較全麻組低,表明氟比洛芬超前鎮(zhèn)痛有利于胸腔鏡肺結節(jié)切除術患者術中麻醉快速起效,并可縮短鎮(zhèn)痛起效時間,延長鎮(zhèn)痛維持時間,提高麻醉阻滯效果。分析原因為：在全身麻醉基礎上聯(lián)合氟比洛芬超前鎮(zhèn)痛方案可使患者在淺全身麻醉狀態(tài)下完成手術,能夠有效減少其他麻醉藥物的用藥劑量,從而提升麻醉質量,縮短患者術后蘇醒時間。本研究結果還顯示,聯(lián)合麻醉組術后血清CD4+、CD4+/CD8+、Cor、E、NE、IgA、IgG水平均低于全麻組,術后6、12、24、36、48 h的VAS評分均低于全麻組,且不良反應總發(fā)生率低于全麻組,表明氟比洛芬超前鎮(zhèn)痛有利于減輕胸腔鏡肺結節(jié)切除術患者術后應激反應,改善免疫功能,具有較好的術后鎮(zhèn)痛效果,且安全性較高。分析原因可知,胸腔鏡肺結節(jié)切除術作為一種侵入性操作,患者在手術過程中極易出現(xiàn)心率加快或血壓升高等情況,且中樞神經(jīng)在傷害性刺激下會導致機體出現(xiàn)應激反應,此外,手術創(chuàng)傷和應激反應會抑制患者圍術期免疫功能[11]。氟比洛芬作為一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥,可通過抑制脊髓和外周環(huán)氧化酶減少前列腺素的合成,減輕手術創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài),既無中樞抑制作用,也不影響處于麻醉狀態(tài)患者術后蘇醒,能夠有效緩解患者應激反應及免疫功能[12]。氟比洛芬超前鎮(zhèn)痛不僅能夠利用藥物的不同藥理機制或功能部位來改善各項功能,還能適當減少其他麻醉藥物的使用劑量,進而減少藥物不良反應。

表4 全麻組與聯(lián)合麻醉組手術前后免疫功能指標比較

表5 全麻組與聯(lián)合麻醉組術后不同點VAS評分比較分)

綜上所述,氟比洛芬超前鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺結節(jié)切除術患者具有較好的應用效果,不僅能夠有效提升麻醉、鎮(zhèn)痛效果,還可減輕機體應激反應,提高術后機體免疫功能,且可減少不良反應的發(fā)生,安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。