張海,林菁紅,蘇東風(fēng)

目前,將可以確定血壓異常和持續(xù)升高原因的高血壓稱為繼發(fā)性高血壓,而無法確定具體原因的高血壓稱為原發(fā)性高血壓病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),60%～70%的高血壓患者為原發(fā)性高血壓病,且全球原發(fā)性高血壓病患病率高達(dá)20%,已成為目前危及人類健康的主要病癥之一[2]。臨床對于原發(fā)性高血壓病的治療以控制血壓波動為主,只有將血壓控制在參考范圍內(nèi),才可有效緩解患者的臨床癥狀,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。目前可供選擇的降壓藥物種類較多,多數(shù)患者需2種及以上具有不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療才能達(dá)到較理想的降壓效果,血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑是臨床指南推薦的2種組合處方[3],但患者需長期服藥,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也會導(dǎo)致部分患者放棄治療[4]。由此可見,選擇一種療效較好且經(jīng)濟(jì)的治療方案十分重要?；诖?現(xiàn)比較氫氯噻嗪與厄貝沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療原發(fā)性高血壓病的效果,分析成本—效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將2020年4月—2022年7月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院收治的原發(fā)性高血壓病患者157例分為氫氯噻嗪組(n=79)和厄貝沙坦組(n=78)。氫氯噻嗪組中男42例,女37例;年齡47～76(59.65±7.52)歲;病程5～17(10.27±2.15)年;體質(zhì)指數(shù)19～23(21.45±1.23)kg/m2;高血壓嚴(yán)重程度：輕度36例,中度33例;合并癥：糖尿病24例,穩(wěn)定性冠心病15例,慢性腎臟病6例。厄貝沙坦組中男41例,女37例;年齡48～75(60.14±7.82)歲;病程6～18(10.41±2.32)年;體質(zhì)指數(shù)19～23(21.57±1.18)kg/m2;高血壓嚴(yán)重程度：輕度38例,中度40例;合并癥：糖尿病27例,穩(wěn)定性冠心病14例,慢性腎臟病7例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),且患者、家屬簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[5]中的原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)輕、中度高血壓;(3)肢體功能正常,可使用血壓計(jì);(4)近2周未服用其他降壓藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者;(2)近期有腦卒中發(fā)作史者;(3)合并心、肝、腎等嚴(yán)重軀體性疾病者;(4)對本研究所用藥物過敏者;(5)長期服用激素類藥物者;(6)有煙酒嗜好者;(7)治療依從性較差者。

1.3 治療方法 所有患者需進(jìn)行低鹽、低脂等飲食控制,并予以適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動。氫氯噻嗪組給予氫氯噻嗪片(天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn))25 mg/次+苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))5 mg/次,口服,1次/d。厄貝沙坦組采用厄貝沙坦片(安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))150 mg/次+苯磺酸氨氯地平5 mg/次,口服,1次/d。

2組患者均在接受治療后每周復(fù)診檢查1次坐位血壓值,每4周檢查1次血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)及電解質(zhì)情況,均持續(xù)規(guī)律服藥8周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血壓水平：于治療前、治療8周后,采用全自動醫(yī)用電子血壓計(jì)測量患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP),計(jì)算平均動脈壓(MAP)。(2)人均成本測算：治療8周后,收集并統(tǒng)計(jì)2組患者人均藥品、化驗(yàn)及住院費(fèi)用,計(jì)算總費(fèi)用。藥品費(fèi)用即治療期間所用藥品的費(fèi)用;化驗(yàn)費(fèi)用即治療期間進(jìn)行的血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等基礎(chǔ)檢查所花費(fèi)的費(fèi)用;住院費(fèi)用包括床位、護(hù)理、診療費(fèi)用。(3)藥物成本—效果比(C/E)：計(jì)算并比較2組患者C/E,C/E即1個單位治療效果所需要的成本,數(shù)值越小表明患者成本越少。(4)不良反應(yīng)：治療期間統(tǒng)計(jì)2組患者頭暈、惡心、水腫、失眠等發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]治療8周后,SBP下降≥10 mmHg并降至參考值,或DBP下降≥20 mmHg為顯效;SBP下降<10 mmHg,但降至參考值,或DBP降低10～19 mmHg為有效;血壓未下降為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 氫氯噻嗪組總有效率與厄貝沙坦組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(93.67% vs.89.74%,χ2=0.797,P=0.372),見表1。

表1 厄貝沙坦組與氫氯噻嗪組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 血壓比較 治療前,2組SBP、DBP、MAP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療8周后,2組SBP、DBP、MAP低于治療前,且氫氯噻嗪組低于厄貝沙坦組(P<0.05或P<0.01),見表2。

2.3 人均成本比較 氫氯噻嗪組人均藥品費(fèi)用、總費(fèi)用少于厄貝沙坦組,見表3。

2.4 C/E比較 氫氯噻嗪組C/E(18.34)低于厄貝沙坦組(20.56),見表4。

表2 厄貝沙坦組與氫氯噻嗪組治療前后血壓比較

表3 厄貝沙坦組與氫氯噻嗪組人均成本比較 (元)

表4 厄貝沙坦組與氫氯噻嗪組C/E分析

2.5 不良反應(yīng)比較 氫氯噻嗪組不良反應(yīng)總發(fā)生率與厄貝沙坦組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.80% vs.6.41%,χ2=0.554,P=0.457),見表5。

表5 厄貝沙坦組與氫氯噻嗪組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

原發(fā)性高血壓病是一種由多種致病因素引起的心血管綜合征,且在發(fā)病后始終處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài),可誘發(fā)心肌組織、心血管病變,甚至發(fā)生解剖改變,導(dǎo)致冠心病、心絞痛、心律失常等各種嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。藥物降壓治療是最常見的血壓控制手段,其中氨氯地平聯(lián)合厄貝沙坦或氫氯噻嗪是臨床常用的治療方案,這3種藥物均具有良好的降壓效果,但其藥理機(jī)制不同,故聯(lián)合用藥治療效果及藥物成本效益存在一定差異,而目前關(guān)于不同藥物聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓病療效及成本—效果分析的報道較少[8]。

本研究結(jié)果顯示,2組總有效率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示氫氯噻嗪厄貝沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平降壓方案治療原發(fā)性高血壓病均可提高臨床療效,緩解患者臨床癥狀。其原因可能是氨氯地平作用時間較長,用藥后所產(chǎn)生的穩(wěn)定降壓作用可減少患者藥物服用次數(shù),提高其用藥依從性,從側(cè)面增強(qiáng)藥物療效[9];而厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ類受體阻滯劑,具有延緩血管活性肽降解的作用,在此期間可通過降低患者血管阻力來擴(kuò)張動靜脈血管,以防止血管堵塞引發(fā)頭暈、頭痛癥狀,增強(qiáng)身體生理順應(yīng)性[10];氫氯噻嗪作為利尿劑,可抑制腎小球遠(yuǎn)曲小管吸收Na+,以減少機(jī)體血容量,降低外周毛細(xì)血管壓力,減少體液滲出,最終達(dá)到緩解機(jī)體多尿癥狀的目的[11]。故二者與氨氯地平聯(lián)合均可協(xié)同增強(qiáng)藥物有效濃度,并根據(jù)其不同藥理機(jī)制發(fā)揮緩解患者臨床癥狀的效能。

本研究結(jié)果顯示,2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示氫氯噻嗪聯(lián)合苯磺酸氨氯地平或厄貝沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平2種用藥方案均不增加患者不良反應(yīng),用藥安全性較高,與木日扎提·買買提等[12]研究結(jié)果一致,因厄貝沙坦、氫氯噻嗪單獨(dú)使用均具有一定局限性,增加劑量并不能增強(qiáng)效果,反而會增加藥物不良反應(yīng),但與氨氯地平聯(lián)合后可在增強(qiáng)藥物療效的同時避免因藥物加量而導(dǎo)致不良反應(yīng)增加的風(fēng)險,可有效保證患者用藥安全。

原發(fā)性高血壓病作為一類多發(fā)性心血管疾病,較好地控制血壓是臨床治療該疾病的主要目的。氨氯地平屬于二氫吡啶鈣拮抗劑,在正常情況下,該藥可通過特定通道進(jìn)入心肌細(xì)胞選擇性降低細(xì)胞膜內(nèi)外鈣離子的運(yùn)動速率,以改善心血管平滑肌異常收縮狀態(tài),降低患者局部高血壓狀態(tài),但單一類型降壓藥物已被證實(shí)在改善高血壓患者臨床預(yù)后方面效果欠佳,多需聯(lián)合其他類型降壓藥方可達(dá)到滿意的降壓效果[13]。本研究將氨氯地平分別聯(lián)合厄貝沙坦或氫氯噻嗪用于原發(fā)性高血壓病的治療,結(jié)果顯示,治療8周后,氫氯噻嗪組SBP、DBP、MAP低于厄貝沙坦組,提示氫氯噻嗪聯(lián)合苯磺酸氨氯地平對原發(fā)性高血壓病患者的降壓效果優(yōu)于厄貝沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平,原因可能為厄貝沙坦可通過抑制血管收縮、降低機(jī)體醛固醇分泌來達(dá)到平穩(wěn)降壓的效果,但因其經(jīng)口服后進(jìn)入人體后幾乎不與血液細(xì)胞相結(jié)合,在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合后易被氧化代謝,導(dǎo)致進(jìn)入機(jī)體循環(huán)的藥量減少,起效緩慢,難以快速降低患者血壓水平。氫氯噻嗪作為臨床常用利尿劑,經(jīng)口服進(jìn)入人體后可在2 h內(nèi)迅速起效,4 h內(nèi)達(dá)到峰值,不僅可抑制Na+在近遠(yuǎn)端腎小管的重吸收,提高Na+-K+交換率,促進(jìn)K+分泌,還可抑制Na+和Cl-在腎小管的主動重吸收,2種機(jī)制可協(xié)同促使左心室前負(fù)荷下降,以發(fā)揮降壓作用,且該藥在停藥后降壓作用仍可持續(xù)1周,故可在減少血容量和心輸出量影響的同時持續(xù)降低血壓。李占華等[14]研究表明,氨氯地平+氫氯噻嗪對降低高血壓患者SBP更占優(yōu)勢。本研究結(jié)果還顯示,氫氯噻嗪組人均藥品費(fèi)用、總費(fèi)用低于厄貝沙坦組,氫氯噻嗪組C/E低于厄貝沙坦組,可見氫氯噻嗪聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療方案具有良好的經(jīng)濟(jì)效應(yīng),可保障患者進(jìn)行長期服藥,其原因可能與總有效率略高,單個療效單位的額外增加成本較低有關(guān),故藥品花費(fèi)較少,C/E較好,藥物經(jīng)濟(jì)效應(yīng)高,因此氫氯噻嗪聯(lián)合氨氯地平治療方案可能會存在降壓外的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。

綜上所述,原發(fā)性高血壓病患者選擇氫氯噻嗪聯(lián)合氨氯地平或厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平均可取得良好的療效,且用藥安全性均較高,但氫氯噻嗪聯(lián)合氨氯地平的降壓效果更好,藥物成本更低,經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢更明顯,可作為臨床首選。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。