王薇,周波,鄔紫嫣

目前,臨床對(duì)于高血壓并慢性心力衰竭,以硫酸氫氯吡格雷等抗血小板、抗凝藥物治療為主,然而該治療方案雖便捷安全,但單一的抗血小板、抗凝藥物治療周期較長(zhǎng),治療進(jìn)程緩慢,且對(duì)心率、心肌耗氧量、心肌缺血癥狀等的改善效果不明顯,因此有研究提出了鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療高血壓并慢性心力衰竭的治療方案[1]。硫酸氫氯吡格雷能夠選擇性抑制血小板聚集,可有效緩解患者臨床癥狀,促進(jìn)其血壓恢復(fù)正常水平。鹽酸伊伐布雷定還能作用于心臟竇房結(jié),降低其沖動(dòng)發(fā)放頻率,從而減慢心率,有助于改善心肌缺血和血管內(nèi)皮功能[2],但國(guó)內(nèi)目前關(guān)于鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療高血壓并慢性心力衰竭效果及可行性的研究較少?，F(xiàn)特開展關(guān)于鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療高血壓并慢性心力衰竭臨床療效的研究,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月—2022年7月九江市柴桑區(qū)人民醫(yī)院收治的高血壓并慢性心力衰竭患者66例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為氯吡格雷組(n=33)與聯(lián)合治療組(n=33)。氯吡格雷組中男20例,女13例;年齡(48.40±1.80)歲;病程(2.70±0.14)月。聯(lián)合治療組中男19例,女14例;年齡(47.80±1.70)歲;病程(2.83±0.17)月。2組臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭伴高血壓患者管理中國(guó)專家共識(shí)》[3]中的高血壓、慢性心力衰竭相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即：(1)血壓明顯升高,且生理與心理情緒波動(dòng)較大時(shí)存在頭暈眼花、耳鳴乏力、失眠等癥狀;(2)伴有視力障礙、惡心嘔吐等癥狀,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)抽搐昏迷、偏癱失語(yǔ)等;(3)腎功能減退,存在腎小動(dòng)脈硬化或尿濃縮功能低下等癥狀;(4)患者存在呼吸困難、心率加快,咳嗽且伴有大量白色絨粉紅色泡沫痰及雙下肢水腫等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般情況良好,無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病,無(wú)嚴(yán)重臟器病變,可耐受常規(guī)檢查及治療;(2)無(wú)凝血功能異常、意識(shí)及智力障礙或其他先天性疾病;(3)無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng);(4)未因高血壓并慢性心力衰竭進(jìn)行過(guò)臨床治療;(5)患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在參加其他臨床試驗(yàn)者;(2)不配合研究者。

1.3 治療方法 氯吡格雷組予以硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))75 mg/次,口服,1次/d。聯(lián)合治療組在氯吡格雷組基礎(chǔ)上加用鹽酸伊伐布雷定片(法國(guó)施維雅藥廠生產(chǎn))5 mg/次,口服,2次/d。2組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前與治療8周后檢測(cè)2組患者平均動(dòng)脈壓和心率。(2)腎功能指標(biāo)：于治療前與治療8周后留取患者24 h尿及空腹晨尿,留取24 h尿量以后充分混勻,留取5～10 ml送到化驗(yàn)室做檢查,使用免疫比濁法[4]測(cè)定24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿肌酐。(3)心功能指標(biāo)：治療前與治療8周后記錄2組患者左心室排血時(shí)間(LVET)與心臟等容收縮時(shí)間(ICT)[5]。(4)藥物不良反應(yīng)：包括心室顫動(dòng)、休克、惡性心律失常等。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]患者血壓處于參考范圍(收縮壓<130 mmHg,舒張壓<85 mmHg),或血壓下降超過(guò)10 mmHg,且心率過(guò)快、呼吸困難等相關(guān)病癥基本消失為顯效;患者血壓下降,但下降幅度<10 mmHg,且心率過(guò)快、呼吸困難等病癥有所好轉(zhuǎn)為有效;患者血壓、心率等無(wú)改善為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合治療組治療總有效率高于氯吡格雷組(87.88% vs.63.64%,χ2=5.280,P=0.022),見表1。

表1 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前,2組平均動(dòng)脈壓、心率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療8周后,2組平均動(dòng)脈壓、心率低于治療前,且聯(lián)合治療組低于氯吡格雷組(P<0.01),見表2。

表2 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 腎功能指標(biāo)比較 治療前,2組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白及尿肌酐水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療8周后,2組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白及尿肌酐水平低于治療前,且聯(lián)合治療組低于氯吡格雷組(P<0.01),見表3。

表3 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.4 心功能指標(biāo)比較 治療前,2組LVET、ICT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療8周后,2組LVET、ICT短于治療前,且聯(lián)合治療組短于氯吡格雷組(P<0.05或P<0.01),見表4。

表4 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于氯吡格雷組(15.15% vs.42.42%,χ2=5.987,P=0.014),見表5。

表5 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

高血壓即動(dòng)脈血壓持續(xù)升高狀態(tài),患者又常伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性病癥,其中慢性心力衰竭較為多見。目前臨床主要依靠藥物治療高血壓并慢性心力衰竭,方法雖便捷安全,但對(duì)于其臨床療效卻有著較高要求。

既往臨床實(shí)踐中,高血壓并慢性心力衰竭是多種病因引起的心血管急性綜合征,在外界誘因共同刺激下,患者患病后心排血量減少,心肌收縮力下降,使得靜脈血管回心血在心臟中產(chǎn)生淤積,肺靜脈回流也因此受到阻塞,且隨著心肌損傷,導(dǎo)致動(dòng)脈血管口徑逐漸狹窄,病變區(qū)長(zhǎng)期缺血缺氧,進(jìn)而引發(fā)微循環(huán)障礙淤血,并改變心肌細(xì)胞基質(zhì),使組織器官代謝降解失調(diào)[7]。二磷酸腺苷受體拮抗劑、硝酸酯類藥物、內(nèi)源性激素等藥物因其具有良好地緩解心肌缺血和抗凝效果,因此被認(rèn)為是治療高血壓并慢性心力衰竭的良好選擇。但張棟等[8]在后續(xù)的研究中強(qiáng)調(diào),由于患者病癥表現(xiàn)、體征指標(biāo)和心血管病變情況不同,更應(yīng)該明確不同藥物機(jī)制、藥物應(yīng)用效果及其誘發(fā)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行藥物選擇。氯吡格雷作為抗血小板聚集藥物,能夠選擇性抑制二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化,不僅可以有效緩解患者心肌病變部位缺血、缺氧狀態(tài),還能減輕腎細(xì)胞代謝障礙,促進(jìn)代謝平衡和腎功能改善[9]。仇占宏等[10]也在研究中指出,硫酸氫氯吡格雷的長(zhǎng)期使用,會(huì)因其增強(qiáng)血流微循環(huán)而加重患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)惡化,同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一定程度的耐藥性,延長(zhǎng)藥物治療周期。為此,本研究提出鹽酸伊伐布雷定與硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合用在高血壓并慢性心力衰竭臨床治療的方案設(shè)想。鹽酸伊伐布雷定是國(guó)內(nèi)首個(gè)高度特異性超極化激活通道阻滯劑,其能夠選擇性作用于心臟竇房結(jié)起搏細(xì)胞通道,抑制竇房結(jié)起搏電流和細(xì)胞動(dòng)作電位周期,同時(shí)緩解交感神經(jīng)興奮,進(jìn)而達(dá)到降低心率、延緩心肌細(xì)胞凋亡的治療目的。此外,鹽酸伊伐布雷定在減慢心率的同時(shí),不會(huì)產(chǎn)生負(fù)性肌力等作用,可避免患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)、休克、惡性心律失常等不良反應(yīng),此外,鹽酸伊伐布雷定與硫酸氫氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合使用耐受性和藥物依賴性也更低[11]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組治療總有效率高于氯吡格雷組,平均動(dòng)脈壓、心率低于氯吡格雷組,LVET、ICT短于氯吡格雷組,表明鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療高血壓并慢性心力衰竭可在提高療效、改善心功能的同時(shí),穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合治療組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白及尿肌酐水平低于氯吡格雷組,表明在硫酸氫氯吡格雷基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸伊伐布雷定,可有效緩解腎細(xì)胞代謝障礙,降低腎血管阻力,不僅不影響腎小球?yàn)V過(guò)率和肌酐清除率,還具有利尿排鈉效果,有助于降低因藥物成分造成的腎功能損傷。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于氯吡格雷組,表明鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療高血壓并慢性心力衰竭不僅可改善心功能和腎功能,且能減少藥物不良反應(yīng)。但受限于本研究納入樣本量和隨訪時(shí)間,后續(xù)仍需深入探索鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療高血壓并慢性心力衰竭的效果及可行性。

綜上所述,鹽酸伊伐布雷定聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療高血壓并慢性心力衰竭能有效改善患者血壓和心率,減少對(duì)腎功能的不良影響,且藥物聯(lián)用安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。