陳亞遲,柯雅真,徐文娟,林藝勇

老年患者行髖部手術(shù)常選擇腰部麻醉,但老年人多因腰椎發(fā)生變化或肥胖導(dǎo)致體表標(biāo)志模糊,進行腰部麻醉具有一定的挑戰(zhàn)性[1]。多數(shù)老年患者因疾病服用抗凝或抗血小板藥物,如噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷等,這些藥物是椎管內(nèi)麻醉的禁忌,需停藥一段時間后方可進行,但老年髖部骨折患者的最佳手術(shù)時機為骨折后24～48 h,拖延時間越長,深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險越高。因此,對于接受抗凝或抗血小板藥物治療的老年患者,建議采用其他麻醉方式[2]。髂筋膜間隙阻滯(FICB)、臀上神經(jīng)阻滯(SGNB)的穿刺部位均較表淺,可避開血管神經(jīng)等重要組織,降低血腫形成和神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險?！独夏昊颊邍中g(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識》[3]指出,如老年骨折患者在術(shù)前沒有時間進行抗凝治療替代轉(zhuǎn)化,可優(yōu)選外周神經(jīng)阻滯技術(shù)?，F(xiàn)觀察SGNB聯(lián)合FICB在老年人工股骨頭置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用預(yù)試驗的方式,根據(jù)公式估算樣本量以及考慮失訪率,本研究納入2021年7月—2022年6月于廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行人工股骨頭置換術(shù)的老年骨折患者40例,采用隨機數(shù)字表法分為SGNB+FICB組和腰麻組,各20例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡>65歲;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級;(3)血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)及心電圖檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心力衰竭者;(2)嚴(yán)重肺部感染致發(fā)熱者;(3)疑似心臟血栓或下肢深靜脈血栓形成者;(4)有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者;(5)椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗者。

1.3 麻醉方法 (1)麻醉前準(zhǔn)備及用藥：患者進行常規(guī)禁食禁飲,停用可能會對手術(shù)產(chǎn)生影響的藥物[2]。藥品準(zhǔn)備：羅哌卡因、利多卡因、舒芬太尼、丙泊酚、麻黃堿、阿托品及脂肪乳注射液[4]。(2)麻醉監(jiān)護：患者通過Allen試驗后行橈動脈監(jiān)測有創(chuàng)血壓,并予以5導(dǎo)聯(lián)心電圖、脈搏血氧飽和度監(jiān)測。(3)麻醉操作及管理：SGNB+FICB組患者在超聲引導(dǎo)下行“領(lǐng)結(jié)征法”FICB,取0.25%羅哌卡因40 ml注入患者髂筋膜下髂腰肌表面,而后將患側(cè)向上,保持90°側(cè)臥體位,于臀中肌和臀小肌之間的筋膜平面內(nèi)注射0.25%羅哌卡因10 ml行SGNB,患者恢復(fù)平臥位后經(jīng)超聲掃查確保藥液均擴散至腹股溝神經(jīng)處。腰麻組患者行腰部麻醉,于L3～4間隙進行穿刺,用腦脊液稀釋成0.5%等比重羅哌卡因10 mg,緩慢注入。

表1 腰麻組與SGNB+FICB組臨床資料比較 [例

術(shù)中,患者血壓降低超過基礎(chǔ)值的20%或收縮壓(SBP)<90 mmHg時靜脈注射麻黃堿6 mg,若血壓升高超過基礎(chǔ)值的20%時,則靜脈注射舒芬太尼5 μg;若心率(HR)<50次/min,則靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg。手術(shù)結(jié)束后,患者可根據(jù)自身情況使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛,藥液配以舒芬太尼2 μg/kg+甲氧氯普胺30 mg+0.9%氯化鈉溶液200 ml。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)視覺模擬評分法(VAS)評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分：記錄并比較2組患者術(shù)前及術(shù)后6、24 h的VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分,評估不同麻醉方式的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。(2)血壓及HR：記錄并比較2組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、術(shù)后5 min(T2)、術(shù)后10 min(T3)、擴髓腔即刻(T4)的SBP、舒張壓(DBP)及HR,評估患者生命體征穩(wěn)定情況。(3)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較2組患者手術(shù)時長、麻醉后恢復(fù)室(PACU)入住時長、麻醉操作時長、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),并統(tǒng)計術(shù)中麻黃堿和舒芬太尼使用情況。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 2組術(shù)后6、24 h VAS評分低于術(shù)前,Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于術(shù)前(P<0.05);SGNB+FICB組術(shù)后6、24 h VAS評分低于腰麻組,Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于腰麻組(P<0.05),見表2。

2.2 SBP、DBP、HR比較 2組T1、T2、T3、T4的SBP、DBP、HR低于T0,而SGNB+FICB組T1、T2、T3、T4的SBP、DBP均高于腰麻組(P<0.05),但2組不同時點的HR比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 SGNB+FICB組麻醉操作時長短于腰麻組,鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于腰麻組(P<0.01),但2組手術(shù)時長、PACU入住時長及麻黃堿、舒芬太尼使用率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

3 討 論

老年髖部骨折手術(shù)患者常采用腰部麻醉,但常因基礎(chǔ)疾病需要服用抗凝藥物,導(dǎo)致不能行椎管內(nèi)麻醉或應(yīng)用受限。傳統(tǒng)全身麻醉具有血流動力學(xué)波動大、呼吸功能恢復(fù)慢、蘇醒延遲、鎮(zhèn)痛效果欠佳、術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率高等缺點導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[5]。與全身麻醉相比,行超聲引導(dǎo)下FICB復(fù)合全身麻醉患者在麻醉誘導(dǎo)期的血流動力學(xué)較穩(wěn)定,術(shù)后可縮短拔管時間及住院時間,術(shù)后并發(fā)癥和躁動發(fā)生率較低[6]。超聲引導(dǎo)下SGNB麻醉需要麻醉醫(yī)師熟練掌握人體解剖結(jié)構(gòu),是一種更先進的疼痛控制和麻醉管理模式。

表2 腰麻組與SGNB+FICB組不同時點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

表3 腰麻組與SGNB+FICB組不同時點SBP、DBP、HR比較

表4 腰麻組與SGNB+FICB組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示,2組T1、T2、T3、T4的SBP、DBP、HR均低于T0,但SGNB+FICB組T1、T2、T3、T4的SBP、DBP均高于腰麻組,表明SGNB聯(lián)合FICB麻醉對患者的血流動力學(xué)影響較小,患者血壓下降幅度較小,原因可能為腰部麻醉阻滯了阻滯節(jié)段以下的雙側(cè)交感神經(jīng)節(jié)前纖維,較SGNB聯(lián)合FICB的神經(jīng)阻滯范圍廣,其可使小動脈擴張,周圍血管阻力下降,血液重新分布,心室充盈不足,心排血量降低所致[7];而SGNB聯(lián)合FICB通過作用于外周神經(jīng)末梢的干、叢,對交感神經(jīng)的影響較小,且是單側(cè)阻滯,支配范圍較腰部麻醉小,因此這種麻醉方式對機體血流動力學(xué)的影響較小。此外,2組均復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜麻醉,易引起血管擴張,血壓下降,故考慮2組T1、T2、T3、T4血壓較T0下降是由于靜脈鎮(zhèn)靜引起。

在麻醉操作時長上,腰麻組長于SGNB+FICB組,表明超聲引導(dǎo)下SGNB聯(lián)合FICB較腰部麻醉快,多與老年患者存在韌帶鈣化等原因?qū)е卵荡┐汤щy有關(guān)[2]。胡光祥等[8]研究表明,腰椎穿刺失敗的影響因素有脊柱畸形(包括脊柱側(cè)彎、韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松)、肥胖、焦慮等。腰部麻醉藥物在鞘內(nèi)擴散程度的影響因素較多。Hallworth等[9]研究發(fā)現(xiàn),支撐脊髓的韌帶形成橫向或縱向的隔膜,影響局部麻醉藥液擴散。因此,老年患者腰椎穿刺較困難,且操作時間較長,或存在藥液擴散不充分,均會在一定程度上影響麻醉效果。

在術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面,2組SGNB+FICB組術(shù)后6、24 h VAS評分低于腰麻組,Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于腰麻組,鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于腰麻組,表明超聲引導(dǎo)下SGNB聯(lián)合FICB麻醉具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。神經(jīng)阻滯與腰部麻醉持續(xù)時間可能與不同部位的血供豐富程度等因素有關(guān)。本研究2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均未超過3分,均無過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。由于本研究僅收集了術(shù)后6、24 h的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分,未收集術(shù)后更長時間或更多時間節(jié)點的數(shù)據(jù),因此對于超聲引導(dǎo)下SGNB聯(lián)合FICB的具體持續(xù)時間并不明確。關(guān)于如何延長周圍神經(jīng)阻滯麻醉時間與局部麻醉藥物中添加何種佐劑能增強神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和延長鎮(zhèn)痛時間還需進一步研究證實。但已有研究證實,局部麻醉藥中加地塞米松能延長鎮(zhèn)痛時間,并降低急救鎮(zhèn)痛劑使用率[10]。局部麻醉藥中添加右美托咪定局部注射較靜脈注射右美托咪定,能更有效地延長神經(jīng)阻滯麻醉時間,并能顯著降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率[11]。

綜上所述,SGNB聯(lián)合FICB對老年人工股骨頭置換術(shù)患者的麻醉效果優(yōu)于腰部麻醉,其可縮短操作時間,維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定,且可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜持續(xù)時間。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。