廖霞,王玭,龐日成,林津

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是接受機(jī)械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一,不僅會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥,延長(zhǎng)住院時(shí)間,還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),臨床常采用抗生素治療,但此類患者多伴隨免疫功能低下、并發(fā)癥多、侵入性操作頻繁,若長(zhǎng)期大量使用抗生素極易使患者產(chǎn)生耐藥性,降低臨床療效[1]。近年來,中醫(yī)治療在抗炎、抗菌、提高機(jī)體免疫力等方面取得了一定療效,中藥輔助西藥治療成為臨床治療疾病的趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,VAP屬“肺熱病”范疇,其病機(jī)為機(jī)械通氣后機(jī)體正氣虧虛,邪熱入內(nèi),肺氣失于宣發(fā)肅降,痰熱互結(jié),閉阻于肺,致氣急喘促、發(fā)熱、咳嗽、痰壅,故臨床以清熱解毒、開宣肺氣、化痰止咳為主要治療原則[2]。痰熱清注射液是一種由連翹、金銀花等多種清熱解毒、化痰開竅藥物制成的中成藥,具有清熱解毒、宣肺平喘的功效[3],輔助治療痰熱閉肺證患者可能有助于提高臨床療效?；诖?現(xiàn)觀察痰熱清注射液輔助治療VAP(痰熱閉肺證)的臨床療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年8月珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的78例VAP(痰熱閉肺證)患者,按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法分為純西藥組和中藥輔助組,各39例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),且患者/家屬對(duì)本研究同意并簽署知情同意書。

表1 純西藥組與中藥輔助組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[4]中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),患者癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、喘息、氣促、咳嗽、咯膿痰等;(2)符合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的痰熱閉肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],患者以咳嗽、咯痰,痰色黃、黏稠量多,發(fā)熱、氣促、喘息為主癥,以口干舌燥、鼻翼煽動(dòng)、煩躁不安、小便黃赤為次癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行機(jī)械通氣治療;(2)年齡35～75歲;(3)生命體征穩(wěn)定,預(yù)計(jì)生存期>1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究所用藥物過敏者;(2)合并肺結(jié)核、腫瘤、哮喘等支氣管或其他肺部疾病者;(3)神經(jīng)功能異常者;(4)合并自身免疫、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;(5)參與其他臨床研究者;(6)合并其他急/慢性感染性疾病者。

1.3 治療方法 2組患者均予以吸氧、抗感染等對(duì)癥治療。純西藥組予以退熱、補(bǔ)充電解質(zhì)、抗感染等常規(guī)西藥治療,其中抗生素采用降階梯法治療,第1階段采用廣譜抗生素注射用美羅培南(深圳海濱制藥有限公司生產(chǎn))20 mg/kg+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注,3次/d,持續(xù)用藥5 d;第2階段,對(duì)患者行痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),根據(jù)檢查結(jié)果選取窄譜抗生素治療,根據(jù)患者病情決定用藥時(shí)間。中藥輔助組在純西藥組基礎(chǔ)上予以痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))20 ml+0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注,滴速不超過60滴/min,1次/d,持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)T淋巴細(xì)胞亞群：分別于治療前、治療2周后抽取患者肘靜脈血4 ml,應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)其T淋巴細(xì)胞亞群,包括CD3+、CD4+、CD8+,計(jì)算CD4+/CD8+。(2)炎性指標(biāo)：分別于治療前、治療2周后抽取患者肘靜脈血4 ml,經(jīng)離心處理后取血清,采用ELISA檢測(cè)其血清γ干擾素(IFN-γ)、白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平。(3)抗生素使用時(shí)間：記錄、比較2組患者抗生素使用時(shí)間。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]治療2周后,患者臨床癥狀、體征完全消失,胸部X線檢查顯示肺部病灶完全吸收為痊愈;患者臨床癥狀、體征明顯改善,胸部X線檢查顯示肺部病灶吸收超過2/3為顯效;患者臨床癥狀、體征有所改善,胸部X線檢查顯示肺部病灶吸收1/2～2/3為有效;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至死亡為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 中藥輔助組總有效率為87.18%,高于純西藥組的66.67%(χ2=4.622,P=0.032),見表2。

表2 純西藥組與中藥輔助組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前,2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療2周后,2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于治療前,且中藥輔助組高于純西藥組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 純西藥組與中藥輔助組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.3 炎性指標(biāo)比較 治療前,2組血清IFN-γ、IL-6、PCT水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療2周后,2組血清IFN-γ、IL-6、PCT水平低于治療前,且中藥輔助組低于純西藥組(P<0.01),見表4。

表4 純西藥組與中藥輔助組治療前后炎性指標(biāo)比較

2.4 抗生素使用時(shí)間比較 中藥輔助組抗生素使用時(shí)間為(9.32±2.65)d,較純西藥組的(11.45±3.12)d短(t=3.249,P=0.002)。

3 討 論

ICU患者VAP發(fā)病率較高,為10%～45%,且病死率較高。目前臨床主要采用抗生素治療VAP,但長(zhǎng)期使用抗生素不僅會(huì)導(dǎo)致耐藥菌大量產(chǎn)生,還會(huì)大幅度增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,需制定合理的臨床治療方案,縮短抗生素使用時(shí)間,減少耐藥菌產(chǎn)生。有研究表明,中醫(yī)治療細(xì)菌感染性疾病具有抗菌活性成分多、靶點(diǎn)多、來源廣、不易引發(fā)耐藥性等優(yōu)勢(shì)[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,VAP主要是由于機(jī)體正氣不足,御邪無力,外邪侵襲肺衛(wèi),祛邪不能,肺宣肅失常,痰熱內(nèi)生,壅閉于肺,發(fā)為本病,故治療原則為清熱化痰、驅(qū)風(fēng)散熱、宣肺平喘。痰熱清注射液具有清熱解毒、祛痰鎮(zhèn)咳、宣肺散風(fēng)的功效,可發(fā)揮抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用,較適用于痰熱閉肺證患者的治療。

本研究結(jié)果顯示,中藥輔助組總有效率高于純西藥組,抗生素使用時(shí)間短于純西藥組,表明痰熱清注射液輔助治療VAP(痰熱閉肺證)有助于提高臨床療效,縮短抗生素使用時(shí)間,可能是因?yàn)槊懒_培南是由人工合成的抗生素,可通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮滅菌作用,對(duì)VAP的治療效果較好[8]。VAP為醫(yī)院獲得性感染,長(zhǎng)期使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性,而美羅培南對(duì)青霉素耐藥性菌株的抗菌活性不佳,故可使用中藥輔助治療,以增強(qiáng)療效,縮短抗菌藥物使用時(shí)間,避免產(chǎn)生耐藥。痰熱清注射液中包括熊膽粉、金銀花等成分,其中熊膽粉可祛風(fēng)解痙、清熱解毒、祛痰鎮(zhèn)咳;金銀花可疏散風(fēng)熱、化痰止咳、清熱解毒;連翹可消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱、清熱解毒;黃芩可瀉火解毒、清熱燥濕;山羊角可止血活血、散瘀止痛、清熱鎮(zhèn)靜,諸藥聯(lián)用可發(fā)揮清熱解毒、消腫散結(jié)、化痰止咳的功效,輔助治療痰熱閉肺證患者切合病癥,有助于提高療效,減少抗生素用量,避免產(chǎn)生耐藥性。

VAP會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降,釋放大量的炎性因子,嚴(yán)重?fù)p傷肺泡毛細(xì)血管,使其通透性增加,進(jìn)而使肺部發(fā)生充血性水腫,還會(huì)引起肺泡內(nèi)炎性細(xì)胞持續(xù)浸潤(rùn)、滲出,逐漸累及體內(nèi)其他組織器官,進(jìn)而提高并發(fā)癥發(fā)生率[9]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均可用于評(píng)價(jià)機(jī)體免疫功能;IFN-γ是由自然殺傷細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞分泌,當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、炎癥時(shí)其水平升高,可直接反映機(jī)體肺部感染程度;IL-6為常見的促炎因子,是肺炎發(fā)生發(fā)展過程中重要的調(diào)控因子;PCT是真菌、細(xì)菌感染的特異性炎性指標(biāo),可較好地判斷VAP發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,治療2周后中藥輔助組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于純西藥組,血清IFN-γ、IL-6、PCT水平低于純西藥組,表明痰熱清注射液輔助治療VAP(痰熱閉肺證)患者有助于減輕機(jī)體炎性反應(yīng),增強(qiáng)免疫功能。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,痰熱清注射液中連翹含有的木樨草素、山奈酚、槲皮素等成分可通過調(diào)節(jié)核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)抑制炎性因子釋放,減輕組織損傷,還可清除羥自由基、減輕活性氧對(duì)機(jī)體損傷,有助于保護(hù)人體細(xì)胞,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[10];金銀花中的綠原酸成分可通過抑制p38級(jí)聯(lián)磷酸化、清除機(jī)體活性氧簇、上調(diào)NF-κB信號(hào)通路等多種機(jī)制抑制IL-6、白介素-8(IL-8)等促炎因子產(chǎn)生,進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用[11];熊膽粉可明顯抑制金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌等多種細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖,同時(shí)熊膽粉中的?；切苋パ跄懰峥山档脱芡ㄍ感?減少炎性物質(zhì)滲出,降低免疫細(xì)胞損傷和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生缺氧性損傷,具有較好的抗炎、抗菌、增強(qiáng)免疫功能的作用[12]。痰熱清注射液中的多種物質(zhì)均具有抑制病原體微生物、抑制炎性因子釋放的作用,進(jìn)而發(fā)揮解熱抗炎、提高機(jī)體免疫力的效果。汪水玲等[13]研究指出,痰熱清注射液與西藥聯(lián)合治療重癥肺炎有助于改善機(jī)體肺部巨噬細(xì)胞免疫功能,提升自身免疫功能,減輕炎癥,加快患者病情康復(fù)。

綜上所述,痰熱清注射液輔助治療VAP(痰熱閉肺證)患者的療效確切,可有效減輕炎性反應(yīng),增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,縮短抗生素使用天數(shù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。