劉小紅, 李 美, 王鳳云, 司御臣, 杜曉麗,史亮亮, 邵海鷗, 陳 麗, 張紅艷

(1. 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦二科, 河北 滄州, 061000;2. 石家莊市中醫(yī)院 婦科, 河北 石家莊, 050000)

子宮腺肌病(AM)是指子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫性或局限性的病變,并伴有周期性增生、剝脫、出血等功能性改變,常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)和逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)等,可引發(fā)流產(chǎn)或不孕[1]。AM病因至今不明,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[2]認(rèn)為其是因子宮缺乏黏膜下層,子宮內(nèi)膜的基底層細(xì)胞增生、侵襲子宮肌層,并伴有周圍的肌層細(xì)胞代償性肥大增生而引起。醋酸亮丙瑞林是AM患者的常用治療藥物,屬于促性腺激素類藥物,進(jìn)入體內(nèi)后對(duì)垂體-性腺系統(tǒng)產(chǎn)生先興奮、后抑制的作用,同時(shí)對(duì)生殖系統(tǒng)激素分泌功能也產(chǎn)生抑制作用,致使性激素水平下降,從而有效緩解患者痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀,但長(zhǎng)期用藥易降低患者對(duì)藥物的敏感性,導(dǎo)致疾病多次復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)[4]認(rèn)為該病主要是由氣滯、寒凝、熱灼、氣虛、腎虛而導(dǎo)致淤血阻滯沖任、胞宮等原因引起,治療的核心為活血化瘀。乾坤愈膽湯是由小柴胡湯、溫膽湯和血府逐瘀湯合方擬成,具有疏肝解郁、益氣活血、化瘀消癥之效,可緩解患者臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)率[5-6]。本研究探討乾坤愈膽湯加減聯(lián)合醋酸亮丙瑞林治療氣滯血瘀型AM的臨床療效及其對(duì)血清糖類抗原125(CA125)水平、復(fù)發(fā)率的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2021年6月—2022年6月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、石家莊市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診及病房診治的120例AM患者分為對(duì)照組(n=60)和實(shí)驗(yàn)組(n=60)。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性,見(jiàn)表1。診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 符合西醫(yī)AM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者,存在進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)癥狀,疼痛主要集中在下腹正中; 伴月經(jīng)量增多史,盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮均勻增大或局限性隆起,且質(zhì)地較硬有壓痛,經(jīng)期壓痛更甚,雙側(cè)附件無(wú)明顯異常; 結(jié)合彩超、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查確診。② 滿足中醫(yī)AM診斷標(biāo)準(zhǔn)者,中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證[8-9]。主癥: 小腹刺痛、脹痛,情志抑郁、煩躁; 次癥: 乳房脹痛、胸脅脹滿不舒、腰骶酸痛、經(jīng)色紫黯伴有血塊等; 舌象: 舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn),苔白; 脈象: 脈沉弦或細(xì)澀。主癥必備,次癥具備2項(xiàng)以上,再依據(jù)舌脈象即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 滿足上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 藥物保守治療及保守性手術(shù)后患者; ③ 知情同意者; ④ 入組前3個(gè)月內(nèi)未使用激素以及免疫抑制劑者; ⑤ 近半年內(nèi)無(wú)孕產(chǎn)和子宮內(nèi)手術(shù)病史者; ⑥ 27～45歲未絕經(jīng)的婦女,暫無(wú)生育要求; ⑦ 首次發(fā)病者以及治療后癥狀、體征消失3個(gè)月以上而后再次復(fù)發(fā)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 肝、腎功能異常者; ② 心腦血管疾病者; ③ 嚴(yán)重心理障礙、精神疾病者; ④ 內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者; ⑤ 嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者; ⑥ 原發(fā)性痛經(jīng)者; ⑦ 失訪、中途退出者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予醋酸亮丙瑞林治療。第1次月經(jīng)初期給予3.75mg注射用醋酸亮丙瑞林微球(上海麗珠制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852)腹部皮下注射,每28 d注射1次,共6次。在注射第3針時(shí)給予1 mg戊酸雌二醇片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020299, 每片含戊酸雌二醇2 mg、炔諾酮0.7 mg)口服, 1次/d, 連續(xù)服用至治療結(jié)束。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予乾坤愈膽湯加減治療。組方為: 柴胡、炙甘草各6 g, 橘核、荔核、生牡蠣各9 g, 陳皮、枳殼、茯苓、醋香附、郁金、丹參、赤芍、桃仁、川芎、懷牛膝各10 g, 黃芩、黨參、當(dāng)歸、生地黃各12 g, 雞內(nèi)金、生黃芪各15 g。脾虛明顯者,加用蒼術(shù)、白術(shù)各10 g; 肝氣郁結(jié)明顯者,加用柴胡10 g。服用方法: 每日l(shuí)劑,水煎取汁,分早飯、晚飯后口服,每次200 mL, 3個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)用藥2個(gè)療程。2組患者均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[9-10]: 治療6個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)2組臨床療效,分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效。臨床癥狀、體征消失,痛經(jīng)積分減少為0判定為痊愈; 臨床癥狀、體征基本消失,子宮縮小,痛經(jīng)積分減少1/2以上判定為顯效; 臨床癥狀、體征緩解,子宮略縮小或不變,痛經(jīng)積分減少1/4～1/2判定為有效; 臨床癥狀、體征無(wú)變化甚至加重,子宮病灶呈惡化趨勢(shì),痛經(jīng)積分減少不足1/4或加重判定為無(wú)效。

1.3.2 中醫(yī)證候積分[9]: 治療前及治療3、6個(gè)月時(shí),記錄2組中醫(yī)證候積分,其中癥狀按照無(wú)、輕、中、重依次計(jì)0、1、2、3分,得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 痛經(jīng)積分[11]: 治療前及治療3、6個(gè)月時(shí),記錄2組痛經(jīng)積分,得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4 血清CA125: 治療前及治療3、6個(gè)月時(shí),抽取患者清晨空腹靜脈血3～5 mL, 3 000轉(zhuǎn)/min離心15 min取上清液,采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法(試劑盒生產(chǎn)廠家: 上海酶聯(lián))檢測(cè)血清CA125水平。

1.3.5 子宮體積: 治療前及治療3、6個(gè)月時(shí),采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀(徐州市瑞華電子科技發(fā)展有限公司,型號(hào)DU8-M3)測(cè)定2組子宮前后徑、長(zhǎng)徑、橫徑,并計(jì)算子宮體積。計(jì)算公式為V=abcπ/6(a、b、c分別為子宮的前后徑、長(zhǎng)徑、橫徑)。

1.3.6 不良反應(yīng): 記錄2組治療期間胃腸道不適(出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹現(xiàn)象)、肝損傷(血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素升高、白蛋白濃度下降、凝血功能紊亂,出現(xiàn)以上任意2個(gè)癥狀則判定為肝損傷)、低雌激素血癥(雌激素低于正常值,且出現(xiàn)胸悶心悸、潮熱盜汗、性欲低下等癥狀)、陰道不規(guī)則出血(在非經(jīng)期出現(xiàn)陰道出血)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.7 復(fù)發(fā)率: 治療結(jié)束后3、6個(gè)月,評(píng)價(jià)2組復(fù)發(fā)情況。滿足下述標(biāo)準(zhǔn)之一,并排除其他疾病可能,則判定為復(fù)發(fā): ① 癥狀、體征緩解3個(gè)月后,再次出現(xiàn)并加重; ② 盆腔陽(yáng)性體征消失3個(gè)月后,再次出現(xiàn)或加重; ③ 經(jīng)彩超、MRI等檢查發(fā)現(xiàn)新病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為95.00%(57/60), 高于對(duì)照組的80.00%(48/60), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組中醫(yī)證候積分、痛經(jīng)積分比較

治療前, 2組中醫(yī)證候積分、痛經(jīng)積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療3、6個(gè)月時(shí), 2組中醫(yī)證候積分、痛經(jīng)積分均低于治療前,且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)證候積分、痛經(jīng)積分比較 分

2.3 2組血清CA125、子宮體積比較

治療前, 2組血清CA125、子宮體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療3、6個(gè)月時(shí), 2組血清CA125、子宮體積低于或小于治療前,且實(shí)驗(yàn)組低于或小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組血清CA125、子宮體積比較

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率為1.67%(1/60), 低于對(duì)照組的11.67%(7/60), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 2組復(fù)發(fā)率比較

治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi),實(shí)驗(yàn)組無(wú)復(fù)發(fā),對(duì)照組復(fù)發(fā)率為5.00%(3/60), 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.077,P=0.079); 治療結(jié)束6個(gè)月內(nèi),實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為1.67%(1/60), 低于對(duì)照組的13.33%(8/60), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.886,P=0.015)。

3 討 論

AM發(fā)病率為7%～23%, 主要好發(fā)于35～40歲的女性,且近年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病可能與經(jīng)宮腔操作手術(shù)、高雌激素、炎癥等有關(guān)[13]。血清CA125是一種從上皮性卵巢癌抗原中檢測(cè)出的糖蛋白,屬于腫瘤標(biāo)志物,在AM患者血清中呈特異性高表達(dá)。研究[14]發(fā)現(xiàn),隨著子宮組織結(jié)構(gòu)破壞程度的加重,子宮內(nèi)膜活躍度增強(qiáng), CA125的表達(dá)也隨之增加。已有文獻(xiàn)[15]報(bào)道了AM患者血清CA125含量與其子宮體積呈顯著正相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抑制AM患者雌激素、孕激素的療法。本研究中,醋酸亮丙瑞林作為促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑,同時(shí)也是一種卵巢功能抑制藥物,具有較強(qiáng)的抑制孕激素、雌激素的功能,能緩解AM癥狀; 同時(shí),注射用醋酸亮丙瑞林微球作為一種長(zhǎng)效緩釋劑,可在1個(gè)月內(nèi)維持體內(nèi)藥效均衡釋放,提高治療療效; 但該藥也具有肝損害、胃腸道不適等不良反應(yīng),且長(zhǎng)期用藥后患者敏感性降低,長(zhǎng)期治療效果會(huì)減弱[16]。

中醫(yī)中并無(wú)子宮肌腺癥病名的記載,依據(jù)其癥狀將其歸為“癥瘟”“月經(jīng)過(guò)多”“痛經(jīng)”等范疇。田淑霄教授認(rèn)為AM主要病因?yàn)闄C(jī)體氣血不足、外邪侵入而致精血虧虛,而后在胞宮內(nèi)形成瘀血癥塊,瘀血阻滯而氣血不暢,氣血不通則發(fā)為痛經(jīng)[17]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》《傅青主女科》中均有關(guān)于子宮肌腺癥治療的記載,雖治療組方不同,但其治療多從“血瘀”為切入點(diǎn),以“活血化瘀”為主要治療原則,并輔以溫腎、祛濕、行氣助陽(yáng)、益氣、清熱涼血等治法[18]?；谝陨喜C(jī)與治療原則,本研究選用的乾坤愈膽湯由小柴胡湯、溫膽湯和血府逐瘀湯合方,并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)而組成,方中柴胡可清透少陽(yáng)半表之邪,黃芩可清泄少陽(yáng)半里之熱,二者和解少陽(yáng)之邪; 橘核、荔枝核合用,既可疏肝理氣、散結(jié)止痛,又可作為引經(jīng)藥,配郁金、丹參行氣活血通脈; 醋香附為疏肝解郁、行氣止痛之要藥,也為婦科調(diào)經(jīng)之要藥; 桃仁可破血行滯,川芎和赤芍可輔助桃仁活血祛瘀止痛; 生牡蠣咸、微寒,可潛陽(yáng)補(bǔ)陰、軟堅(jiān)散結(jié); 生地、當(dāng)歸和生黃芪合用可養(yǎng)血益氣補(bǔ)陰、清熱活血; 懷牛膝可活血通經(jīng)、祛瘀止痛; 陳皮、枳殼合用可理氣化痰; 茯苓可健脾滲濕,以杜生痰之源; 黨參、茯苓合用可健脾運(yùn)、祛濕; 雞內(nèi)金消積健脾以化瘀; 甘草調(diào)和諸藥[19-20]; 全方共奏疏肝解郁、益氣活血、化瘀消癥之功。

本研究在醋酸亮丙瑞林治療的基礎(chǔ)上配合乾坤愈膽湯加減治療,結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組,治療后中醫(yī)證候積分、痛經(jīng)積分、血清CA125水平均低于對(duì)照組,子宮體積小于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示乾坤愈膽湯加減聯(lián)合醋酸亮丙瑞林對(duì)滯血瘀型AM患者的治療具有較好的療效,能改善中醫(yī)證候,緩解痛經(jīng),縮小子宮體積,降低血清CA125水平。對(duì)2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況分析發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率為1.67%(1/60), 低于對(duì)照組的11.67%(7/60)(P<0.05), 提示乾坤愈膽湯加減聯(lián)合醋酸亮丙瑞林用于對(duì)滯血瘀型AM患者的治療可減輕治療期間患者胃腸不適與肝功能損傷。這歸功于乾坤愈膽湯治療根據(jù)患者病機(jī)辨證施治,隨證加減化裁,集疏肝解郁,益氣活血,化瘀消癥于一體,起到標(biāo)本兼治的作用,發(fā)揮出中醫(yī)藥治療AM的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),增強(qiáng)醋酸亮丙瑞林療效。

保守治療AM的高復(fù)發(fā)率是目前臨床面臨的難點(diǎn)問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn), AM患者保守治療1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為15%～30%, 5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為36%～57%[21]。本研究通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn),治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi),實(shí)驗(yàn)組無(wú)患者復(fù)發(fā),對(duì)照組3例患者復(fù)發(fā)(P>0.05), 治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi),實(shí)驗(yàn)組1例患者復(fù)發(fā),對(duì)照組8例患者復(fù)發(fā)(P<0.05), 提示乾坤愈膽湯加減聯(lián)合醋酸亮丙瑞林能降低氣滯血瘀型AM患者的復(fù)發(fā)率。本研究認(rèn)為復(fù)發(fā)既與患者自身疾病嚴(yán)重程度有關(guān),又與患者醋酸亮丙瑞林治療耐受性、敏感性有關(guān)。乾坤愈膽湯方中赤芍、丹參等藥材均具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗炎消炎的效果,能提高患者醋酸亮丙瑞林治療耐受性,并鞏固其治療效果,降低復(fù)發(fā)率[22]。

綜上所述,乾坤愈膽湯加減聯(lián)合醋酸亮丙瑞林可提高AM患者的治療效果,緩解患者中醫(yī)證候以及痛經(jīng)癥狀,且對(duì)血清CA125具有較好的調(diào)控效果,并能縮小子宮體積,減輕胃腸道不適以及肝功能損傷,降低復(fù)發(fā)率。