畢小羽， 朱笑彤， 朱飛龍， 匡冬青， 宋以玲,2， 范碧瑤， 任園春

1.北京師范大學(xué)體育與運(yùn)動(dòng)學(xué)院，北京市 100875；2.清華大學(xué)體育部，北京市 100084

0 引言

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)是兒童時(shí)期最常見的一種神經(jīng)發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為與其年齡不相稱的注意力易分散、不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)和情緒沖動(dòng)，并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正常或接近正常[1]。我國(guó)ADHD 的總患病率為6.26%，男童總發(fā)病率為7.5%，女童總發(fā)病率為3.4%，且呈逐年上升趨勢(shì)?；純喊Y狀往往持續(xù)到成年時(shí)期，對(duì)其學(xué)業(yè)、職業(yè)和社會(huì)生活等方面均產(chǎn)生廣泛而消極的影響，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[2-5]。

與健康兒童相比，ADHD 兒童精細(xì)動(dòng)作技能發(fā)展落后，并影響患兒學(xué)業(yè)和日常生活[6-9]。精細(xì)動(dòng)作是個(gè)體手腕和手指等部位小肌肉或小肌肉群的運(yùn)動(dòng)，包括拇指和食指配合捏取物體、系鞋帶、扣扣子、書寫等，與兒童學(xué)習(xí)和日常生活息息相關(guān)[10-12]。對(duì)于學(xué)齡期兒童，較差的精細(xì)動(dòng)作技能常導(dǎo)致認(rèn)知、學(xué)業(yè)、體育運(yùn)動(dòng)、日常生活和自尊等多個(gè)領(lǐng)域功能明顯缺損[13-14]，影響兒童身心發(fā)展。

現(xiàn)有研究多針對(duì)ADHD 男童精細(xì)動(dòng)作特點(diǎn)進(jìn)行探討[15-18]，缺少對(duì)ADHD 女童的研究。ADHD 是一種存在性別差異的疾病，在發(fā)病率、臨床癥狀、腦功能、心理和行為問(wèn)題等不同維度表現(xiàn)出性別差異[19-23]。目前探究不同性別ADHD 學(xué)齡兒童精細(xì)動(dòng)作的研究，僅采用問(wèn)卷等主觀形式為評(píng)價(jià)手段，缺乏客觀的評(píng)價(jià)方法[19,24-25]。Fliers 等[24]采用教師問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，教師反饋ADHD 男童的運(yùn)動(dòng)技能問(wèn)題差于女童。不同性別ADHD 學(xué)齡兒童精細(xì)動(dòng)作技能的表現(xiàn)特點(diǎn)尚不明晰[14,26-27]。

本研究探討性別對(duì)ADHD 學(xué)齡兒童精細(xì)動(dòng)作的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用G*power V3.1.9.4 軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算。顯著性水平α= 0.05 大(雙側(cè))，統(tǒng)計(jì)效能(1-β) = 0.8，得到估算樣本量為每組56例。

2021 年4 月至2023 年4 月，從醫(yī)院和患者微信群募集已確診ADHD 兒童69 例；在北京市海淀區(qū)萬(wàn)泉小學(xué)1～4年級(jí)學(xué)生中，通過(guò)ADHD癥狀評(píng)定量表(父母問(wèn)卷)(Swanson, Nolan, and Pelham scale-Fourth Edition, SNAP-Ⅳ-18)和Conners兒童行為問(wèn)卷父母用量表(Parent Symptom Quetionnaire, PSQ)進(jìn)行初篩，再由2名精神科醫(yī)生采用臨床診斷性會(huì)談量表[28]、兒童情感障礙和精神分裂癥問(wèn)卷-目前和終生版[29]與家長(zhǎng)和兒童進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合韋氏智力測(cè)查智商＞ 80，篩查出符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5 版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的ADHD 兒童，排除患有嚴(yán)重精神疾病、精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙、閱讀障礙、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病等問(wèn)題，最終在小學(xué)招募入組ADHD 兒童66例。共納入ADHD 兒童135例，其中男童111例，女童24例。

在同一小學(xué)，匹配性別、年齡(相差＜ 0.5 歲)招募正常發(fā)育兒童135例為對(duì)照。兩組年齡見表1。

表1 兩組基線資料比較

本研究經(jīng)北京師范大學(xué)倫理委員會(huì)審批(No.2107)，并在醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)備案(No.MR-32-23-005201)。所有被試家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具(Movement Assessment Battery for Children, MABC-2)。MABC-2由Henderson和Sugden于1992年編制完成，2007年完成修訂，對(duì)兒童精細(xì)動(dòng)作、粗大動(dòng)作和平衡能力的發(fā)育進(jìn)行全面評(píng)估，被認(rèn)為是判定兒童動(dòng)作協(xié)調(diào)能力水平測(cè)試的“金標(biāo)準(zhǔn)”[30]。該工具在中國(guó)的常模已經(jīng)確立，可應(yīng)用于中國(guó)兒童[31]。共包含3 個(gè)主要類別：手部精細(xì)操作(manual dexterity)、定位和抓取(aiming and catching)、身體平衡能力(balance)。本研究選取手部精細(xì)操作子測(cè)試部分投幣/插釘(慣用手和非慣用手)、穿珠/穿線、描畫軌跡和手部精細(xì)動(dòng)作總分評(píng)估兒童手部精細(xì)動(dòng)作技能水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(xˉ±s)表示。以年齡為協(xié)變量，對(duì)ADHD 男童、ADHD 女童、健康男童、健康女童的精細(xì)動(dòng)作分進(jìn)行協(xié)方差分析；然后以年齡為協(xié)變量，性別為自變量，精細(xì)動(dòng)作各項(xiàng)目分和總分為因變量進(jìn)行協(xié)方差分析，探究性別對(duì)ADHD 兒童精細(xì)動(dòng)作的影響。成對(duì)比較采用Bonferrorrni檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

控制年齡后，ADHD 男童MABC-2 精細(xì)動(dòng)作總分和各項(xiàng)目分均低于健康男童和健康女童(P＜ 0.05)；ADHD 女童僅MABC-2 精細(xì)動(dòng)作總分低于健康男童和健康女童(P＜ 0.05)。見表2。

表2 ADHD兒童與健康兒童MABC-2精細(xì)動(dòng)作技能評(píng)分比較

性別對(duì)ADHD 兒童精細(xì)動(dòng)作總分和各項(xiàng)目分的主效應(yīng)均顯著(P＜ 0.05)；ADHD 男童MABC-2 精細(xì)動(dòng)作總分和各項(xiàng)目分與ADHD 女童相比存在顯著性差異(P＜ 0.05)。見表3。

表3 不同性別ADHD兒童精細(xì)動(dòng)作技能分估算邊際均值

3 討論

本研究首次發(fā)現(xiàn)，性別是影響ADHD 學(xué)齡兒童精細(xì)動(dòng)作技能的因素，ADHD 男童雙手靈巧性、雙手協(xié)調(diào)性和手眼協(xié)調(diào)能力均差于ADHD女童。

兒童精細(xì)動(dòng)作技能隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)展[32-36]。本研究在控制年齡因素后發(fā)現(xiàn)，ADHD 兒童精細(xì)動(dòng)作不同維度表現(xiàn)均落后。完成精細(xì)動(dòng)作對(duì)注意力要求更高[15,37-39]，而ADHD 兒童因注意資源不足，精細(xì)動(dòng)作表現(xiàn)較差[38]。

MABC-2 手部精細(xì)動(dòng)作測(cè)試項(xiàng)目包含對(duì)動(dòng)作完成的量和質(zhì)的要求，表現(xiàn)為既有速度的要求，也有流暢性要求，需要兒童有良好的知覺分析、動(dòng)作準(zhǔn)備、動(dòng)作控制能力、視動(dòng)整合能力等，對(duì)大腦成熟度和整合能力有一定要求[40]。ADHD 患者大腦與運(yùn)動(dòng)、執(zhí)行和動(dòng)作控制相關(guān)的區(qū)域存在異常和神經(jīng)化學(xué)失衡問(wèn)題，包括小腦、運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)、前額葉皮質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)[41-44]，這可能是ADHD 兒童精細(xì)動(dòng)作落后的原因之一。

具體來(lái)看，ADHD 男童精細(xì)動(dòng)作全維度落后于健康男童，而ADHD 女童在雙手靈巧性、雙手協(xié)調(diào)性和手眼協(xié)調(diào)能力稍落后于健康女童。

MABC-2 反映手靈巧性的投幣/插釘2 項(xiàng)任務(wù)需要兒童根據(jù)已有經(jīng)驗(yàn)記憶對(duì)拇指和食指施加準(zhǔn)確精細(xì)的力量，以便拾取和放置硬幣或圓頭釘。有研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 兒童對(duì)力量的精準(zhǔn)控制存在障礙，且與其工作記憶差有關(guān)[45-46]。提示后續(xù)研究可以深入探究ADHD兒童精細(xì)動(dòng)作與認(rèn)知之間的聯(lián)系。

手眼協(xié)調(diào)能力則需要兒童根據(jù)視覺信息改變手臂動(dòng)作方向及所需力度[47]。而ADHD 兒童由于注意力不集中，導(dǎo)致接收的視覺信息碎片化，有效視覺刺激信息少，大腦沒有充分激活，反饋敏感性降低，從而手部精細(xì)動(dòng)作表現(xiàn)較差。

ADHD 女童臨床表現(xiàn)以心身障礙等內(nèi)化問(wèn)題較為常見，癥狀表現(xiàn)較為隱匿，因此多數(shù)研究?jī)H關(guān)注ADHD 男童，忽視了對(duì)ADHD 女童特征的探究。建議臨床對(duì)ADHD 女童進(jìn)行全維度精細(xì)動(dòng)作技能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)女童隱匿的精細(xì)動(dòng)作問(wèn)題。

學(xué)齡期是發(fā)展基本動(dòng)作技能的敏感期，較差的精細(xì)動(dòng)作技能會(huì)影響兒童書寫、吃飯等日常生活和學(xué)習(xí)，而書寫又與兒童的學(xué)業(yè)成績(jī)密切相關(guān)[11,48]。因此應(yīng)盡早對(duì)ADHD兒童精細(xì)動(dòng)作技能進(jìn)行干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 男童雙手靈巧性、雙手協(xié)調(diào)性和手眼協(xié)調(diào)能力差于ADHD 女童。由于精細(xì)動(dòng)作技能與注意力有關(guān)[15,37-39]，而不同性別ADHD 學(xué)齡兒童在注意力缺陷維度上有差異，男童注意力分配缺陷更嚴(yán)重，而女童注意維持缺陷更嚴(yán)重[20]。因此ADHD 兒童在精細(xì)動(dòng)作技能表現(xiàn)出性別差異。應(yīng)根據(jù)男女患兒的落后特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。運(yùn)動(dòng)干預(yù)被推薦用于ADHD 兒童的輔助或補(bǔ)充治療[49]，可有效改善ADHD兒童的注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)等臨床表現(xiàn)[50-55]，治療效果與興奮性藥物相似[56]。ADHD 男童可選擇乒乓球、羽毛球等需要集中注意力且手眼協(xié)調(diào)配合的項(xiàng)目[57]，干預(yù)時(shí)間、頻率等也應(yīng)適當(dāng)增加；ADHD 女童則可通過(guò)手工實(shí)踐類活動(dòng)及書寫、繪畫等同時(shí)需要注意力集中和手部操作的精細(xì)動(dòng)作練習(xí)項(xiàng)目，提高雙手的靈巧性和雙手協(xié)調(diào)能力。

本研究?jī)H選取6～11 歲的ADHD 兒童為研究對(duì)象，女童樣本量仍然較小，不同亞型的性別差異尚不明確。未來(lái)需擴(kuò)大樣本量，全面探討ADHD 兒童精細(xì)動(dòng)作發(fā)展特點(diǎn)，從更多維度綜合評(píng)估ADHD 兒童性別差異。

4 結(jié)論

ADHD 兒童精細(xì)動(dòng)作技能顯著落后于健康兒童，其中ADHD 男童精細(xì)動(dòng)作技能總體及雙手靈巧性、雙手協(xié)調(diào)性、手眼協(xié)調(diào)能力均落后于ADHD 女童。建議對(duì)不同性別ADHD 兒童進(jìn)行全維度精細(xì)動(dòng)作技能評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，盡早干預(yù)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。