胡曉詩(shī)， 張琦， 岳青， 梁艷華， 李曉松， 馮啊美， 張燕慶

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院物理療法科，北京市100068

0 引言

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群[1]，并繼發(fā)肌肉、骨骼問(wèn)題[2]。目前我國(guó)腦癱的患病率為1.4‰～3.2‰[1]，其中痙攣性偏癱較為多見(jiàn)，占痙攣性腦癱的38%[3]。痙攣性偏癱患兒因患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍肌群力量不平衡，導(dǎo)致站立和步行時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋，足偏角增大[4]，步態(tài)對(duì)稱性不良[5]，影響步行速度[6]和平衡功能，使患側(cè)下肢骨骼礦物質(zhì)密度降低，雙側(cè)下肢長(zhǎng)度不同[7]。

改善髖關(guān)節(jié)外旋的常用方法有髖關(guān)節(jié)肌力強(qiáng)化和控制訓(xùn)練[8]、機(jī)器人輔助下步態(tài)訓(xùn)練[9]和佩戴踝足矯形器[10]等。但康復(fù)訓(xùn)練受限于訓(xùn)練時(shí)間，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)環(huán)境和設(shè)備要求較高，踝足矯形器改善髖關(guān)節(jié)外旋效果有限[11]。矯形彈力繃帶克服了訓(xùn)練時(shí)間、環(huán)境和設(shè)備的限制，成本低廉，能有效改善腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，是臨床常用的康復(fù)手段。

矯形彈力繃帶通過(guò)特定的纏繞方式，對(duì)足部產(chǎn)生持續(xù)拉力，調(diào)整下肢力線[12]，達(dá)到改善髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的目的。矯形彈力繃帶能改善腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度[11,13]，影響腦癱患兒即時(shí)足底壓力和步行速度[12]，減少偏癱患者患側(cè)骨盆上抬距離[14]。

本研究觀察矯形彈力繃帶對(duì)痙攣性偏癱腦癱患兒步態(tài)對(duì)稱性和步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年6 月至2023 年6 月，選取北京博愛(ài)醫(yī)院痙攣性偏癱腦癱患兒31例，診斷和分型符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2022)》[1]，ICD-11疾病編碼8D20.0。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～10歲；②粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System, GMFCS) Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③站立和步行時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋，足偏角大于健側(cè)且≥ 15°[15]；④能聽(tīng)懂并配合治療師的指令；⑤家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙或精神疾?。虎谛姆蜗到y(tǒng)疾病，癲癇；③并發(fā)其他骨科疾病或畸形，如脛骨扭轉(zhuǎn)等。

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①主動(dòng)退出訓(xùn)練；②依從性差，未按要求佩戴矯形彈力繃帶。

隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組(n= 15)和試驗(yàn)組(n= 16)。兩組性別、年齡、偏癱側(cè)和GMFCS 分級(jí)無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020-049-1)，并在醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)備案(No.MR-11-21-011805)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法和中醫(yī)康復(fù)療法。此外，對(duì)照組采用常規(guī)步行訓(xùn)練[16]，試驗(yàn)組佩戴矯形彈力繃帶進(jìn)行步行訓(xùn)練。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組Z值P值GMFCS分級(jí)(I/II)/na 12/3 15/1-0.333 n 15 16性別(男/女)/na 13/2 13/3-1.000年齡/歲b 3.87±1.13 3.75±0.93-0.108 0.914偏癱側(cè)(左/右)/na 7/8 7/9-1.000

1.2.1 常規(guī)步行訓(xùn)練

包括髖關(guān)節(jié)周圍肌群和脛前肌力量和控制訓(xùn)練，注意訓(xùn)練時(shí)防止代償；患側(cè)下肢負(fù)重時(shí)健側(cè)下肢上下臺(tái)階、弓步下重心前后轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)避免骨盆過(guò)度前傾或側(cè)傾；步行和步態(tài)矯正訓(xùn)練，治療師在骨盆處給予輔助和口頭提醒，引導(dǎo)邁步方向和穩(wěn)定步行速度，盡量保持步行姿勢(shì)正確。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.2.2 矯形彈力繃帶輔助下步行訓(xùn)練

采用滌綸加氨綸材質(zhì)的黑色彈力繃帶和魔術(shù)貼制作矯形彈力繃帶，寬5 cm，拉力系數(shù)1∶2.3。測(cè)量患兒腰圍(第十二肋下緣與髂前上棘之間最細(xì)部位)、患側(cè)下肢第五跖趾關(guān)節(jié)到髂前上棘的距離(仰臥位、踝關(guān)節(jié)中立位)和足圍(腳掌最寬處)。

彈力繃帶(1)的兩側(cè)分別縫合固定魔術(shù)貼(4)，另一彈力繃帶(2)一端與繃帶(1)縫合，另一端(3)向上翻折制成足套，大小與足圍相符。見(jiàn)圖1。

圖1 矯形彈力繃帶的結(jié)構(gòu)

彈力繃帶(1)纏繞在患兒腰部并用魔術(shù)貼固定，彈力繃帶(2)從大腿外側(cè)向下，繞過(guò)小腿內(nèi)側(cè)，將足套套在患兒前腳掌上。根據(jù)患兒髖外旋程度，調(diào)整彈力繃帶(1)的位置，使患兒站立位患側(cè)足偏角與健側(cè)基本相同。見(jiàn)圖2。

試驗(yàn)組佩戴矯形彈力繃帶進(jìn)行與對(duì)照組相同的步行訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法

訓(xùn)練前和訓(xùn)練4 周后，由同一名對(duì)分組不知情的治療師對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 步態(tài)分析

采用步態(tài)評(píng)估系統(tǒng)(德國(guó)ZEBRIS MEDICAL GMBH 公司)，患兒裸足在跑臺(tái)上以舒適的速度行走，記錄雙側(cè)足偏角、步長(zhǎng)、步態(tài)線長(zhǎng)、站立階段百分比和步寬。

足偏角：足底中心線與前進(jìn)方向所成的夾角[17]。步長(zhǎng)：行走時(shí)兩足跟或足尖同時(shí)著地時(shí)，兩點(diǎn)間縱向直線距離。步態(tài)線長(zhǎng)：一側(cè)足在步行過(guò)程中壓力中心移動(dòng)的軌跡[18]，可用作步行異?；虿粚?duì)稱的指標(biāo)[19]。站立階段百分比：一側(cè)下肢支撐期占步態(tài)周期的百分比。

以上指標(biāo)計(jì)算比率指標(biāo)(ratio index, RI)[20]表示步態(tài)對(duì)稱性，RI = 患側(cè)參數(shù)/健側(cè)參數(shù)。RI越接近1，對(duì)稱性越好[21]。

分別計(jì)算出足偏角比、步長(zhǎng)比、步態(tài)線長(zhǎng)比和站立階段比。

步寬：兩足足跟中點(diǎn)之間的橫向距離，是動(dòng)態(tài)平衡的主要指標(biāo)[22]。

1.3.2 10米步行測(cè)試(10-meter walk test, 10MWT)[23]

患兒分別以自選速度和最大速度行走。測(cè)3 次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Shapiro-Wilk 對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以(xˉ±s)表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組中1例患兒因依從性差脫落。

2.1 步態(tài)分析

訓(xùn)練前，兩組足偏角比、步長(zhǎng)比、步態(tài)線長(zhǎng)比、站立階段比和步寬均無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。訓(xùn)練后，兩組足偏角比和步長(zhǎng)比降低(P＜ 0.05)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P＜ 0.05)；兩組步態(tài)線長(zhǎng)比和站立階段比均提高(P＜ 0.05)，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P＜ 0.01)。兩組步寬均無(wú)顯著變化(P＞ 0.05)，組間比較也無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。見(jiàn)表2～表6。

2.2 10MWT

訓(xùn)練前，兩組自選和最大步行速度均無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。訓(xùn)練后兩組自選和最大步行速度均顯著提高(P＜ 0.001)，試驗(yàn)組大于對(duì)照組(P＜ 0.05)。見(jiàn)表7和表8。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 15 15訓(xùn)練前3.70±1.07 3.71±1.22-0.038 0.970訓(xùn)練后3.44±0.92 2.01±0.58 5.101＜ 0.001 t值2.801 7.929 P值0.014＜ 0.001

3 討論

步態(tài)對(duì)稱性是評(píng)價(jià)步行質(zhì)量的敏感指標(biāo)[24-25]。步態(tài)對(duì)稱性不良是痙攣性偏癱腦癱患兒最顯著的步態(tài)特征[26]。步態(tài)對(duì)稱性不良增加步行時(shí)的能量消耗和跌倒風(fēng)險(xiǎn)[27]，限制運(yùn)動(dòng)功能[28]和日常生活參與水平[29]。髖關(guān)節(jié)異常旋轉(zhuǎn)和足偏角是影響痙攣性偏癱腦癱患兒步行速度和步態(tài)對(duì)稱性的關(guān)鍵因素[3]。

痙攣性偏癱腦癱患兒患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋，導(dǎo)致足趾向外，足偏角增大，步行時(shí)推力方向與行走方向不一致[30]，步行效率降低?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)跖屈肌群痙攣，導(dǎo)致足跟著地和足蹬離動(dòng)作不足[31]，患側(cè)步態(tài)線縮短，下肢向前擺動(dòng)的幅度減小，步行速度減慢。患側(cè)下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致重心轉(zhuǎn)移能力受損[32]，患側(cè)支撐期縮短，健側(cè)步長(zhǎng)縮短。

步速是預(yù)測(cè)社區(qū)步行水平的重要指標(biāo)[33]。與健康兒童相比，痙攣性偏癱腦癱患兒步行穩(wěn)定性差，常常通過(guò)增加步寬、降低步速等策略，維持步行穩(wěn)定性[34]。

異常的姿勢(shì)對(duì)線使肌腱偏移，并改變肌肉力矩[35]；正確的姿勢(shì)有助于肌肉激活[36]。單支撐期下肢和骨盆的位置會(huì)影響髖和大腿肌肉的激活[37]。矯形彈力繃帶使患側(cè)下肢生物力線正?；?，有利于激活和強(qiáng)化患側(cè)下肢肌群。矯形彈力繃帶的彈力還能促進(jìn)骨盆旋轉(zhuǎn)，使行走過(guò)程中體重向患側(cè)下肢轉(zhuǎn)移增加。

矯形彈力繃帶通過(guò)反復(fù)持續(xù)輸入正常步行模式，誘導(dǎo)反應(yīng)性突觸可塑性，增加與步行相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域突觸強(qiáng)度和數(shù)量[38]，有益于神經(jīng)重塑和運(yùn)動(dòng)功能改善[39]。

步行過(guò)程中經(jīng)歷的每次患側(cè)下肢支撐，都是一次正確模式下的有效閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在多關(guān)節(jié)協(xié)同運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，刺激關(guān)節(jié)本體感覺(jué)，有助于保持良好的生物力線，提高協(xié)調(diào)和平衡功能[40]。閉鏈運(yùn)動(dòng)對(duì)步態(tài)矯正的效果優(yōu)于簡(jiǎn)單的開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)[41]。

矯形彈力繃帶對(duì)步態(tài)對(duì)稱性和步行能力的改善還可能與本體感覺(jué)[11]有關(guān)。痙攣性偏癱腦癱患兒下肢本體感覺(jué)缺陷與其活動(dòng)和參與水平呈中度相關(guān)[42]。腦癱患兒在休息和活動(dòng)狀態(tài)下，大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)域活動(dòng)均較弱，導(dǎo)致其存在本體感覺(jué)、實(shí)體覺(jué)和觸覺(jué)辨別方面的缺陷[43]。矯形彈力繃帶通過(guò)對(duì)患側(cè)下肢的纏繞，產(chǎn)生對(duì)皮膚的觸覺(jué)刺激；通過(guò)向上的拉力[44]產(chǎn)生輕微關(guān)節(jié)擠壓，對(duì)本體感受器產(chǎn)生刺激，使患側(cè)下肢感覺(jué)輸入和運(yùn)動(dòng)功能[45]得到改善。

本研究用足偏角比和步長(zhǎng)比測(cè)量步態(tài)的空間對(duì)稱性，用站立階段比測(cè)量步態(tài)的時(shí)間對(duì)稱性，用步態(tài)線長(zhǎng)比測(cè)量足地反作用力的對(duì)稱性。結(jié)果表明，矯形彈力繃帶下進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能有效改善痙攣性偏癱腦癱患兒的步態(tài)對(duì)稱性。患側(cè)足偏角減小有利于支撐末期足部向前推進(jìn)和足底轉(zhuǎn)動(dòng)，使患側(cè)步態(tài)線長(zhǎng)增加；下肢肌群肌力增強(qiáng)，提高患側(cè)下肢負(fù)重能力，患側(cè)支撐期延長(zhǎng)，站立階段百分比增加，健側(cè)下肢步長(zhǎng)增加，步態(tài)對(duì)稱性改善，步行質(zhì)量提高。

患側(cè)下肢肌力增強(qiáng)和重心有效推進(jìn)，使步行速度和效率提高[46]，運(yùn)動(dòng)功能水平提高[47]，步速提高。步寬沒(méi)有明顯變化，可能是因?yàn)樽闫菧p小使患兒兩足跟中點(diǎn)距離變大，抵消了穩(wěn)定性提高使步寬減小的效應(yīng)。

本研究存在一定局限性。今后可擴(kuò)大樣本量，配合肌電圖等觀察矯形彈力繃帶對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌群的強(qiáng)化作用；矯正效果的長(zhǎng)期效應(yīng)也有待進(jìn)一步觀察；佩戴矯形彈力繃帶的量效關(guān)系也需要進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

矯形彈力繃帶結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可以進(jìn)一步改善痙攣性偏癱腦癱患兒的步態(tài)對(duì)稱性和步行能力。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。