袁麗倩，張浩，車瀟良，楊曦，蔡媛*

（1.寶雞市中心醫(yī)院病理科，陜西 寶雞 721000； 2.寶雞市中心醫(yī)院皮膚科，陜西 寶雞 721000）

白細胞分化抗原20（cluster of differentiation，CD20）是一種由MS4A1基因編碼并在B細胞發(fā)育早期分化為漿細胞之前表達的糖基化磷蛋白，在B細胞的增殖和分化中發(fā)揮重要作用，被認為是B細胞淋巴瘤（B cell lymphoma，BCL）最常見、最具特異性的標志物，且是靶向治療藥物——利妥昔單抗的唯一靶點［1］。近年有文獻報道稱5%~8%的T細胞淋巴瘤（T cell lymphoma，TCL）表達CD20［2］，臨床及病理學特征易與BCL相混淆。CD20在TCL中的表達，給淋巴瘤的診斷、分類和治療方案的選擇都帶來新的挑戰(zhàn)。本文通過對兩例CD20陽性TCL的臨床及病理學特征、潛在發(fā)病機制及診斷要點等進行探討和總結，旨在減少此類疾病在病理學診斷過程中的誤診率，為后續(xù)的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集寶雞市中心醫(yī)院2016年至2022年間2例確診為CD20陽性TCL的病例，結合其臨床及病理學資料進行分析。病例1：患者男性，39歲，間斷腹瀉伴消瘦2年。胃腸鏡示：小腸及結直腸黏膜廣泛充血水腫，多發(fā)平坦糜爛及結節(jié)樣隆起；CT示：頸部、縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結腫大。取回腸、結腸、直腸及腹腔淋巴結行活組織病理學檢查。病例2：患者男性，82歲。軀干、腹股溝起紅斑，斑塊時間不詳（圖2A）伴面頸部腫塊形成（圖2B）6月余，患處脫屑及瘙癢不明顯，腫塊質軟、與周圍組織無明顯粘連，發(fā)病部位行皮膚活檢。

1.2 方法

送檢標本均經甲醛固定，常規(guī)脫水、透明，石蠟包埋，4 μm厚切片、常規(guī)HE染色，光學顯微鏡下觀察，并由兩位亞?？聘呒壜毞Q醫(yī)師復閱切片再次明確病理學診斷。在自動免疫組化平臺（Benchmark XT；Ventana Medical Systems，Tucson， AZ）上進行免疫組織化學染色，所選抗體包括CD3、CD4、CD5，CD7、CD8、CD19、CD20、CD21、PAX-5、CD79α及Ki-67。抗體購自福建邁新生物技術有限公司。CD20經廈門通靈生物醫(yī)藥科技有限公司（克隆號SD386）重復染色。兩例患者均行TCR重排檢測，病例1另行EBER原位雜交檢測，EBER探針購自羅氏公司。利用在線生信分析軟件（https：∕∕www.aclbi.com∕static∕index.html#∕）對GEO數據庫中GSE 19069及GSE 132550數據集進行分析［3］。通過DNAMAN基因組學軟件（https：∕∕www.lynnon.com∕）分析MS4A1和SIGELC15基因序列相似性、限制性內切酶位點及個數。

2 結果

2.1 病例1

病理組織學形態(tài)：腸黏膜活檢示黏膜內固有腺體減少，代之以大量淋巴樣腫瘤細胞浸潤。主要為小淋巴細胞，細胞核形不規(guī)則，胞漿稀少，小淋巴細胞在隱窩之間分布或推擠周圍隱窩生長，核分裂象少見，無壞死及明顯核仁，未見淋巴上皮病變（圖1A）；腹腔淋巴結活檢示淋巴結正常結構消失，代之以彌漫分布的小淋巴細胞，核形狀不規(guī)則，胞漿稀少，核分裂象少見（圖1D），形態(tài)及免疫表型與腸腔黏膜相同。免疫組織化學：CD3、CD7、CD8陽性，CD20彌漫弱陽性，CD4、CD5、CD56、PAX-5、CD79α陰性，Ki-67增殖指數約20%（圖1B，1C；1E，1F）。進一步行EBER原位雜交檢測呈陰性，TCR重排為單克隆性。

圖1 病例1病理組織形態(tài)

2.2 病例2

病理組織形態(tài)：皮膚組織，表皮未見明顯異常，真皮及皮下見彌漫性或結節(jié)狀圍繞毛囊生長的增生的淋巴組織，毛囊周圍瘤組織成團浸潤，破壞毛囊上皮。淋巴樣瘤細胞體積稍增大、較一致，核型多不規(guī)則、腦回狀，胞漿淡染，核分裂象可見（圖2）。免疫組織化學：CD3、CD4、CD20陽性，CD7、CD8、PAX-5、CD79α陰性，Ki-67增殖指數約20%。進一步行TCR重排為單克隆性。

圖2 病例2大體形態(tài)及病理組織形態(tài)

2.3 機制分析

通過生信分析GSE 19069及GSE 132550數據集，得知調控CD20表達的MS4A1在TCL內處于高表達狀態(tài)（圖3A，3D），并且免疫調控點基因（CD274、CTLA4、HAVCR2、LAG3、PDCD1、PDCD1LG2、SIGLEC15）在TCL內也具有統(tǒng)計學意義的表達差異（圖3B，3E）。進一步分析MS4A1與免疫調控點基因間表達相關性，發(fā)現(xiàn)外周TCL中MS4A1與SIGLEC15基因有統(tǒng)計學正相關性（圖3C，3F）。DNAMAN基因組學軟件分析結果提示，MS4A1與SIGLEC15基因的基因序列存在45.52%的相似性，同時，67個限制性內切酶，在兩者基因上均發(fā)揮識別、水解作用，分別產生318個剪切位點及455個剪切位點（圖3G），提示兩組DNA在復制過程中，可能出現(xiàn)相同序列處的水解斷裂，該處位點序列具有高度的同源相似性。綜上，推測潛在的發(fā)生機制是：在TCL DNA復制過程中，MS4A1和SIGLEC15可能通過相同序列處水解斷裂方式，產生易位融合可能，進而介導MS4A1和SIGLEC15基因轉錄、翻譯產物高表達。最終，導致TCL內出現(xiàn)CD20陽性表達的T淋巴細胞（圖3H）。

圖3 CD20陽性表達TCL潛在機制分析

3 結論

病例1最終診斷為CD20陽性的胃腸道惰性T細胞淋巴組織增殖性疾病并累及淋巴結；病例2最終診斷為皮膚CD20陽性的親毛囊性蕈樣肉芽腫（腫瘤期）。生物信息學及基因組學分析結果，提示TCL中CD20陽性T淋巴細胞的潛在發(fā)生機制為MS4A1與SIGLEC15基因的易位融合。

4 討論

檢索文獻并結合本組2例在內共90例CD20陽性TCL患者分析發(fā)現(xiàn)，患者多為中老年男性（男女比例約3∶1），發(fā)病部位以淋巴結最常見，其次為胃腸道及皮膚組織［4］。具體類型以非特指型外周T細胞淋巴瘤和皮膚蕈樣肉芽腫為主，單形性嗜上皮性腸道T細胞淋巴瘤、結外鼻型NK∕T細胞淋巴瘤等也皆有報道［5］。鏡下病理學形態(tài)與相應類型T細胞淋巴瘤并無明顯差異，主要與B細胞淋巴瘤鑒別，鑒別點包括1、HE染色：T細胞淋巴瘤中瘤細胞多為彌漫、大小不一的淋巴樣細胞，細胞核不規(guī)則，呈馬蹄型或腎型等不規(guī)則形態(tài)，可見毛細血管后微靜脈或高內皮小靜脈增生，有時可見肉芽腫樣結構；B細胞淋巴瘤則多為彌漫且一致性的淋巴樣細胞，細胞核相對較規(guī)則，圓形或橢圓形，毛細血管后微靜脈或高內皮小靜脈增生不明顯。2、免疫組化：T細胞淋巴瘤多表達CD2、CD3、CD7、CD8等T細胞標志物，而B細胞淋巴瘤除CD20外，還表達PAX5、CD79a等多種B細胞標志物。本組兩例CD20陽性的TCL患者1例發(fā)生于腸道，1例發(fā)生于皮膚，臨床均呈惰性病程且隨訪至今病情平穩(wěn)。此臨床經過提示這兩類TCL的預后與CD20是否陽性表達無明顯相關性，應與其病理學類型、臨床分期等相關。

病例1為CD20陽性的胃腸道惰性T細胞淋巴組織增殖性疾病并累及淋巴結。胃腸道惰性T細胞淋巴組織增殖性疾病是近年從胃腸道T細胞淋巴瘤中獨立出來的一種克隆性T細胞增殖性疾?。?］，目前包含本例在內國內報道共12例，其中伴有CD20異常表達的除本例外僅1例報道［4，6-7］。鏡下形態(tài)主要表現(xiàn)為黏膜固有層內大量淋巴樣腫瘤細胞浸潤，以小淋巴細胞為主，細胞核形不規(guī)則，胞漿稀少，小淋巴細胞在隱窩之間分布或推擠周圍隱窩生長，核分裂象少見，無壞死及明顯核仁，無淋巴上皮病變。免疫組化通常示瘤細胞彌漫表達CD3，CD4或CD8陽性，Ki-67增殖指數低，CD2、CD5或CD7可丟失。EBER原位雜交陰性，TCR克隆性重排陽性。鑒別診斷：① 炎癥性腸?。号R床表現(xiàn)與本病相似，HE鏡下形態(tài)可見黏膜固有層內包含淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞等在內混雜炎細胞浸潤，伴有隱窩膿腫或非干酪性肉芽腫，TCR重排陰性；② 腸病相關性T細胞淋巴瘤：臨床常見乳糜瀉，HE鏡下形態(tài)示瘤細胞中等大小、彌漫分布，細胞異形性明顯且伴淋巴上皮病變；免疫組化常表達CD3、CD8及細胞毒顆粒，Ki-67增殖指數常>50%；③ 胃腸道惰性NK細胞-淋巴細胞增殖性疾?。簩儆谧韵扌晕改c道淋巴細胞增殖性疾病。HE鏡下形態(tài)示瘤細胞在黏膜固有層中彌漫分布，細胞中等偏大且伴有異型性，免疫組化表達CD3、CD7、CD56及細胞毒顆粒，CD5、CD4、CD8陰性。本研究中患者以慢性腹瀉就診，臨床及病理學形態(tài)缺乏典型特征，經上級醫(yī)院協(xié)診后回我院進行對癥治療，目前定期復查至今未見明顯病情進展。

病例2為皮膚CD20陽性的FMF（腫瘤期）。本例患者臨床及病理學形態(tài)相對典型，2013年Hagen等［8］曾報道過一例80歲女性腫瘤期MF患者，面部及胸背部紅斑皮疹同時伴有頸部及右耳后結節(jié)，臨床表現(xiàn)與本組病例較為相似；同時該團隊研究發(fā)現(xiàn)在CD20陽性的6例MF病例中，3例與更具侵襲性的臨床過程相關。但截至目前作者在國內外檢索到的20例CD20陽性MF患者中，尚未見有關CD20陽性FMF的報道。本研究中該病例鏡下見真皮及皮下彌漫性或結節(jié)狀圍繞毛囊生長的增生性淋巴樣腫瘤細胞，毛囊周圍瘤組織成團浸潤，破壞毛囊上皮。淋巴樣瘤細胞體積稍增大、較一致，核型多不規(guī)則、腦回狀，胞漿淡染，核分裂象可見。免疫組化腫瘤細胞CD3、CD4、CD20陽性，CD7、CD8陰性，Ki-67增殖指數低。該病鑒別診斷：① 經典MF：FMF需與經典型腫瘤期MF累及毛囊相鑒別。經典型MF好發(fā)于皮膚非曝光部位，此前一般都曾經歷紅斑期和斑塊期。而FMF臨床表現(xiàn)無紅斑期、斑塊期及腫瘤期之分，患者可僅表現(xiàn)為毛囊性丘疹、斑片或浸潤性斑塊等，且MF常伴有明顯的親表皮現(xiàn)象；② 毛囊黏蛋白?。憾嘁娪谇嗄耆?，病理學特征為外根鞘和皮脂腺粘蛋白變性，伴不同程度的毛囊及血管周圍炎細胞浸潤，阿申藍染色陽性；③ 毛發(fā)扁平苔蘚：女性更常見，平均發(fā)病年齡51歲。該病與FMF的臨床表現(xiàn)有一定的重疊。鏡下形態(tài)學炎細胞浸潤主要局限于毛囊漏斗部和峽部，表現(xiàn)為苔蘚樣組織反應伴毛囊上皮中凋亡小體形成，不見異形淋巴細胞。本例患者臨床及病理學形態(tài)均可與以上疾病鑒別，目前給予肌注干擾素治療中，病情平穩(wěn)。

CD20陽性TCL病因及發(fā)病機制尚不清楚。作者通過檢索文獻將已提出的可能的機制簡要總結如下：一、血液中存在B、T及NK細胞分化潛能的祖細胞，CD20陽性T淋巴細胞或許是祖細胞分化階段惡性轉化的結局［9］；二、T細胞在特定刺激下能短暫表達CD20，提示CD20陽性的T淋巴細胞可能是T細胞增殖活化的標志，這一過程可能存在于TCL的發(fā)病過程中；三、外周血中存在雙表達CD3及CD20的T淋巴細胞［10］，之所以將其歸屬于T淋巴細胞是因為它們表達CD3蛋白的水平與常規(guī)T細胞相似，而缺乏其他經典B細胞標志物，且CD20表達均呈弱陽性。此結論與本組病例1患者CD3強陽、CD20彌漫弱陽性結果相一致。

通過生物信息學及基因組學的分析，其結果支持上述三種機制中TCL內存在高表達CD20的可能，同時，通過研究及分析還提出新的潛在發(fā)生機制，即MS4A1與SIGLEC15易位融合。前期的大量研究［11-12］證實染色體易位可導致原癌基因的激活促進腫瘤發(fā)生，也可使相鄰的基因融合并表達相關產物，影響細胞增殖與凋亡，在淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，如套細胞淋巴瘤（MCL）中常見的t（11，14）∕IGH-CCND1［13］、濾泡性淋巴瘤（FL）中的t（14，18）∕IGH-BCL2［14］、黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT）淋巴瘤中的t（11，18）∕BIRC3-MALT1及t（1，14）∕LGH-BCL10［15］。其中，黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT）淋巴瘤中的t（11，18）∕BIRC3-MALT1的易位融合發(fā)生于11號和18號染色體上。而MS4A1基因與SIGLEC15基因也分屬于11號和18號染色體，并且與MALT1和BIRC3位置鄰近。因此，有理由相信TCL內也可能出現(xiàn)類似MALT淋巴瘤的特殊基因易位融合改變，進而導致TCL中出現(xiàn)CD20陽性表達的T淋巴細胞。

CD20陽性的TCL易被誤診為BCL，而BCL異常表達T細胞標志物的病例也時有報道［16］，因此病理科醫(yī)師在充分把握病變的組織病理學特征的同時，應聯(lián)合多種B、T淋巴細胞免疫標志物，分子檢測如Ig和TCR基因重排也可給予些許幫助，CD20陽性的TCL基本不伴有Ig基因單克隆重排伴TCR重排陽性，而近來也有Ig單克隆重排的報道［17］。因此特殊情況下TCR及Ig重排也無法鑒別，甚至成為診斷陷阱。目前，利妥昔單抗在臨床上已廣泛用于CD20陽性BCL的治療，不論其單獨給藥或聯(lián)合用藥，對CD20陽性TCL的療效報道［18］不一，具體有待進一步探索研究。