馬利利，楊耀峰，梁青，張元元，劉衛(wèi)林，馬騰

（榆林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 榆林 719000）

隨著人們生活水平的提高，腦卒中的發(fā)病率也逐漸增加，目前我國腦卒中人數(shù)約7 000萬，每年新發(fā)患者人數(shù)150萬~200萬，已成為僅次于腫瘤的人類健康第二大殺手［1-2］。腦卒中后吞咽障礙是常見并發(fā)癥，其發(fā)病率為37%~74%［3］，臨床多表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、語言障礙、舌肌運動不靈等［4］，可引起誤吸、吸入性肺炎、電解紊亂等并發(fā)癥［5］，影響患者生存質(zhì)量，嚴重者危及患者生命，同時給患者造成一定的心理障礙［6］，成為亟待解決的臨床問題。西醫(yī)對本病的治療效果較差，且無特效藥。中醫(yī)理論認為中風后吞咽障礙與痰、瘀、風、火、等邪氣阻滯經(jīng)絡有關(guān)，肝胃不和、胃氣上逆與痰瘀阻絡可使經(jīng)絡不通，氣血不暢，神明受擾，致使舌竅閉阻，因此，治療以益氣和胃、化痰理氣為主。旋覆代赭湯為益氣和胃、化痰理氣之要方，本研究通過旋覆代赭湯加減治療腦卒中后吞咽障礙取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集榆林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科2015年1月至2020年3月就診的中風后吞咽障礙患者100例，根據(jù)治療方法分為研究組與對照組，各50例。對照組使用常規(guī)西醫(yī)治療，研究組在對照組治療基礎上聯(lián)合旋覆代赭湯加減治療。研究組男32例，女18例 ，年齡38~76歲，平均年齡（55.32±13.35）歲，其中腦梗死28例，腦出血22例。對照組男35例，女15例，年齡40~75歲，平均年齡（56.96±13.62）歲，其中腦梗死31例，腦出血19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ① 中醫(yī)診斷標準依照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，西醫(yī)診斷標準依照中華醫(yī)學會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［8］；② 經(jīng)洼田飲水試驗、藤島一郎吞咽障礙評價標準評分進行篩選，均有吞咽障礙者；③ 經(jīng)頭顱CT∕MRI診斷為腦梗死或腦出血患者；④ 年齡40~75歲，男女性別不限；⑤ 病程2~90 d；⑥ 生命體征平穩(wěn)，可以配合檢查和治療；⑦ 志愿參與本研究課題，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2 排除標準 ① 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的吞咽障礙患者；② 合并有心、肺、肝、腎等嚴重疾病患者；③ 意識障礙者，精神病患者；④ 妊娠與哺乳期婦女；⑤ 正在參加其他臨床試驗者。

1.3 方法

對照組按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理，腦梗死給予抗血小板聚集、控制血壓、血糖、調(diào)脂、改善腦循環(huán)等治療；腦出血給予脫水降顱壓、控制血壓、血糖、調(diào)脂等治療。研究組在對照組治療基礎上給予旋覆代赭湯加減組方，于接診次日開始服用。處方組成：旋覆花30 g（包煎），代赭石20 g（先下），生姜15 g，黨參20 g，石菖蒲10 g，半夏10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，生麥芽30 g。用法：水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服，每日1劑，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效評定 痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗評定1級，藤島一郎吞咽評分提高≥9分；顯效：吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2級，藤島一郎吞咽評分提高6~8分；有效：吞咽困難改善，飲水試驗提高1級，藤島一郎吞咽評分提高3~5分；無效：為吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化，藤島一郎吞咽評分提高1~2分或無變化。

1.4.2 洼田飲水試驗（water swallowing test，WST）［9］分別于入組當天和治療14 d做WST試驗，囑病人喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳等情況。1級：5 s內(nèi)將水1次順利飲完，無嗆咳，計0分；2級：5 s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5~10 s將水分2次飲完，無嗆咳，計2分；3級：5~10 s將水1次喝完，有嗆咳，計4分；4級：5~10 s將水分2次以上飲完，有嗆咳，計6分；5級：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難，計8分。

1.4.3 藤島一郎吞咽障礙評分（fujishima ichiro swallowing disorder score）［10］分別于入組當天和治療14 d進行評價，評分為0~10分。評分標準：不適合任何訓練，且不能經(jīng)口進食記1分；僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經(jīng)口進食記2分；可有吞食動作，但不能經(jīng)口進食記3分；在安慰中可少量進食，但仍需靜脈營養(yǎng)記4分；1~2種食物經(jīng)口進食，需部分靜脈營養(yǎng)記5分；3種食物經(jīng)口進食，需部分靜脈營養(yǎng)記6分；3種食物經(jīng)口進食，不需靜脈營養(yǎng)記7分；除特殊難吞咽食物外，均經(jīng)口進食記8分；可經(jīng)口進食，但需要臨床觀察指導記9分；正常攝食吞咽能力記10分。

1.4.4 吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評分（swallow quality of life questionnaire，SWAL-QOL）［11］評定患者健康狀態(tài)與生活質(zhì)量。主要從9個領(lǐng)域和4個單項條目，包括心理壓力、進食持續(xù)時間、進食的愿望、食物的選擇、癥狀的出現(xiàn)情況、恐懼心理、精神健康、社會功能、疲勞及睡眠等10個生活質(zhì)量方面進行觀察。分別于患者入組當天與治療14 d后由同一醫(yī)師進行評分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后研究組臨床總有效率為94.00%，對照組總有效率為78.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

表1 兩組治療臨床療效分析［n（%）］

2.2 兩組患者WST評分比較

治療前，兩組WST評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組WST評分均較治療前降低，且研究組WST評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）

表2 兩組治療前后WST評分比較（分）

2.3 兩組患者藤島一郎吞咽障礙評分比較

治療前兩組藤島一郎吞咽障礙評分比較差異無統(tǒng)計學意（P>0.05）；治療后，兩組藤島一郎吞咽障礙評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且研究組評分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

表3 兩組治療前后藤島一郎吞咽評分比較（分）

2.4 兩組患者SWAL-QOL比較

治療前兩組SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意（P>0.05）；治療后，兩組治療SWAL-QOL評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且研究組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表4）

表4 兩組治療后WAL-QOL比較（分）

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)的吞咽障礙屬中醫(yī)“中風、類噎膈、喉痹”等范疇。《重樓玉鑰·喉科總論》［12］中有：“咽者，咽也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也”，故脾胃功能不和，常導致咽喉部疾病，水谷不能通利。本研究根據(jù)名老中醫(yī)劉茂林的經(jīng)驗［13］認為：中風患者多有肝陽上亢，肝木克脾土，木盛乘土之機，故脾胃不能升清降濁，胃氣上逆則吞咽困難，因此肝胃不和、胃氣不降也為中風后吞咽障礙的主要病機之一，治療以調(diào)和肝胃，和胃降逆為主要治則。旋覆代赭湯出自中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》［14］中，其方證因胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻所致，原方是治療噯氣呃逆的經(jīng)典方劑之一，與中風后吞咽障礙病機一致。在此基礎上，本研究結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，去旋覆代赭湯原方中大棗，用黨參代替名貴之人參，加用石菖蒲、陳皮、生麥芽，組成旋復代赭湯加減治療中風后吞咽障礙。全方主要由旋覆花、代赭石、黨參、制半夏、生姜、炙甘草、石菖蒲、陳皮、生麥芽組成，方中旋覆花下氣消痰，降逆止噯，為君藥。代赭石質(zhì)重而沉降，鎮(zhèn)肝降逆，用量稍小為臣藥。半夏祛痰散結(jié)，降逆和胃，加石菖蒲除化痰，同時可開竅醒神，陳皮化痰燥濕，共為臣藥。生姜性辛溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，藥歸胃經(jīng)可降逆和胃增加君藥止呃之效，辛性走竄，可通水氣之道以化濁祛痰，其溫性可制約代赭石之寒性，使之降氣逆而不伐胃；黨參補氣虛益脾胃，培固中焦之土，扶助已損傷之中氣為佐藥。生麥芽疏肝理氣，消食健脾，炙甘草調(diào)和諸藥為使，全方共奏疏肝理氣降濁，和胃降逆、兼開竅之效，通過調(diào)和肝胃、調(diào)理脾胃氣機，而達到咽喉通利之功。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組WST評分較對照組明顯降低，表明旋覆代赭湯加減治療中風后吞咽障礙能降低患者飲水時間及嗆咳次數(shù)；治療后兩組藤島一郎吞咽障礙評分及SWAL-QOL評分均較治療前升高，且研究組高于對照組，表明旋覆代赭湯加減治療中風后吞咽障礙能夠促進患者吞咽功能的恢復，同時藤島一郎吞咽障礙評分可對患者營養(yǎng)、進食及康復選擇作出指導，SWAL-QOL評分可對患者吞咽情況及生活質(zhì)量作出判斷，能夠較好地判斷吞咽恢復及日后生活質(zhì)量情況。因此，治療后研究組總有效率（94.00%）高于對照組（78.00%），其可能原因為：方中旋覆花作為君藥，其提取物可通過降低線粒體相關(guān)的氧化應激和改善線粒體功能障礙等機制，對缺血腦組織有抗炎作用，同時可通過改善腦缺血后小鼠神經(jīng)功能缺損，減輕腦水腫，減小梗死體積而發(fā)揮神經(jīng)保護作用［15-16］。代赭石重鎮(zhèn)降逆，平肝熄風，具有止痛、降壓作用［17］，半夏化痰散結(jié)，有效促進胃腸蠕動，達到明顯的鎮(zhèn)吐作用［18］。石菖蒲具保護中樞神經(jīng)細胞作用表現(xiàn)［19］。生姜和胃降逆，其成分可促進胃腸蠕動及胃液的分泌，具有止吐、抗炎、抗氧化等作用［20］。旋復代赭湯通過益氣健脾，調(diào)理脾胃氣機升降，降低血漿PAR-2含量，而增加食管下括約肌壓力，降低食管下括約肌松弛度［21］。

本研究的局限性在于納入病例數(shù)較少，未能進行深入的循證醫(yī)學及實驗室機制探討。進一步提高臨床療效，將治療方法更加規(guī)范化、標準化，從而減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，將是未來的研究方向。

綜上所述，采用旋覆代赭湯加減治療腦卒中后吞咽障礙患者，可提高WST評分、藤島一郎吞咽障礙評分與SWAL-QOL評分，可有效地改善患者吞咽功能與生活質(zhì)量。因此，旋覆代赭湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，對腦卒中后吞咽功能障礙患者有較好的臨床療效，值得臨床推廣應用。