胡薇，史達(dá)，樊曉晨，何佳*，薛志欣

（1. 陜西省人民醫(yī)院針灸科，陜西 西安 710068； 2. 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院中醫(yī)骨科創(chuàng)傷康復(fù)病區(qū)，陜西 西安 710068； 3. 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院康復(fù)科，陜西 西安 710054）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)退行性病變，患者以60歲以上老年人群多見，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、晨僵、功能減退等，常伴隨關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)增生等病理學(xué)改變［1］。研究［2］表明，炎癥反應(yīng)持續(xù)參與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過程，抗炎治療可在一定程度上控制患者病情。塞來昔布屬于非甾體類抗炎藥，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用藥物，可緩解患者疼痛、局部腫脹癥狀，但長期給藥易增加心血管不良事件發(fā)生，存在一定局限性［3］。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于“膝痛”“痹癥”范疇，病因與風(fēng)、寒等外邪入侵有關(guān)，治療以祛風(fēng)除濕、通經(jīng)止痛為主。針灸為中醫(yī)特色療法，應(yīng)用歷史悠久，在各類肢體、軀體疼痛的治療中廣泛應(yīng)用，臨床已證實溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，可緩解患者疼痛，改善其生活質(zhì)量［4］。近年關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的研究［5］表明，基質(zhì)金屬蛋白酶及其特異性拮抗劑的動態(tài)平衡參與了本病的發(fā)展，但臨床關(guān)于溫針灸聯(lián)合塞來昔布對基質(zhì)金屬蛋白酶影響的報道較少。本研究旨在進(jìn)一步為臨床提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年10月至2022年10月在陜西省人民醫(yī)院和西安市紅會醫(yī)院治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對照組，各45例。聯(lián)合組男性26例，女性19例；年齡49~79歲，平均年齡（60.52±6.84）歲；病程3~23個月，平均（13.05±3.31）個月。對照組男性28例，女性17例；年齡49~78歲，平均年齡（60.71±6.89）歲；病程3~22個月，平均（13.11±3.33）個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：202110-16）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》［6］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中相關(guān)西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡<80歲；③ 無藥物過敏史或針灸過敏史；④ 對研究知情，已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他膝關(guān)節(jié)病變；② 治療前4周接受過非甾體類抗炎藥治療；③ 合并心腦血管疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④ 存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

對照組接受塞來昔布（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213383）治療，0.2 g∕次，2次∕d，口服，持續(xù)治療2周。聯(lián)合組在塞來昔布治療同時給予溫針灸，取穴：陽陵泉、血海、委中、外膝眼、足三里、內(nèi)膝眼，兩側(cè)取穴?；颊哐雠P位接受治療，皮膚常規(guī)消毒，一次性無菌針灸針（華佗牌，蘇械注準(zhǔn)20162270970，規(guī)格：0.25×40 mm）以直刺法進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉，得氣留針，取艾條置于針柄點燃，持續(xù)0.5 h，1次∕d，連續(xù)治療5 d后休息2 d，持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評估 參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］評定。

1.4.2 疼痛情況及膝關(guān)節(jié)功能評估 利用疼痛視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行治療前后疼痛情況量化評估，畫10 cm線段，兩端標(biāo)記0（無痛）、10（劇痛），患者根據(jù)主觀感受在線段中畫線，得分0~10分；利用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分［9］表完成治療前及治療后膝關(guān)節(jié)功能評估，該量表涉及跛行、支撐、不穩(wěn)定、上下樓梯、下蹲、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等多個方面，最高100分，分值與膝關(guān)節(jié)功能正相關(guān)。

1.4.3 炎性因子及基質(zhì)金屬蛋白酶水平測定 治療前及治療后抽取患者肘靜脈血（空腹）4 mL，分離血清（4 000 r∕min，8 min），保存于-20 ℃~-60 ℃，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）測量白介素-1β（nterleukin-1β，IL-1β），白介素-6（nterleukin-6，IL-6）及基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）、組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間對比行獨立t檢驗，計數(shù)資料用表示［n（%）］，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

聯(lián)合組總有效率為95.56%，對照組總有效率為77.78%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

表1 兩組患者療效比較［n=45，n（%）］

2.2 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分比較

治療前聯(lián)合組與對照組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、VAS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均提高，VAS評分均下降（P<0.05），且聯(lián)合組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分更高，VAS評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

表2 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分比較（n=45，，分）

表2 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分比較（n=45，，分）

注：#表示與治療前比較P<0.05。

組別對照組聯(lián)合組治療后2.85±0.31#1.74±0.23#19.290 0.000 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分治療前60.35±6.85 61.33±6.74 0.684 0.496治療后75.97±8.25#81.34±8.41#3.058 0.003 VAS評分治療前5.75±0.71 5.96±0.74 1.374 0.173 t P

2.3 兩組血清炎性因子水平比較

治療前兩組患者血清IL-1β、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后血清IL-1β、IL-6水平較治療前下降（P<0.05），且聯(lián)合組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

表3 兩組血清炎性因子水平比較（n=45，，pg∕mL）

表3 兩組血清炎性因子水平比較（n=45，，pg∕mL）

注：#表示與治療前比較P<0.05。

組別對照組聯(lián)合組治療后2.74±0.31#1.86±0.24#15.058 0.000 IL-1β治療前0.82±0.16 0.80±0.17 0.575 0.567 t P治療后0.56±0.12#0.31±0.07#12.072 0.000 IL-6治療前4.85±0.56 4.79±0.52 0.527 0.600

2.4 兩組血清基質(zhì)金屬蛋白酶水平比較

治療前聯(lián)合組血清MMP-3、TIMP-1水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組患者血清MP-3、TIMP-1水平均下降（P<0.05），且聯(lián)合組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表4）。

表4 兩組血清基質(zhì)金屬蛋白酶水平比較（n=45，，μg∕L）

表4 兩組血清基質(zhì)金屬蛋白酶水平比較（n=45，，μg∕L）

注：#表示與治療前比較P<0.05。

組別對照組治療后259.14±26.85#231.07±24.33#5.197 0.000聯(lián)合組t P MMP-3治療前229.63±25.85 231.58±25.79 0.358 0.721治療后171.63±18.09#143.04±15.17#8.124 0.000 TIMP-1治療前301.47±32.87 298.75±32.69 0.394 0.695

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)理論中可納入“骨痹”“痹癥”“膝痛”等范疇，《素問·長刺節(jié)論篇》中記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”［10］?！端貑枴け园Y》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣，合而為痹”，表明本病與風(fēng)、寒、濕等外侵襲有關(guān)［11］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者多為中老年人，其年老體衰，臟腑功能下降，營衛(wèi)之能衰弱，更易受外邪襲擾，風(fēng)、寒、濕侵襲入關(guān)節(jié)，致使局部氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹等一系列癥狀，因而治療宜用活血化瘀、祛風(fēng)除濕、通經(jīng)止痛之法［12］。

本研究在常規(guī)非甾體抗炎藥治療基礎(chǔ)上給予溫針灸治療，取穴陽陵泉、外膝眼、內(nèi)膝眼等穴，其中陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)，針灸可溫陽散寒，清除外邪；內(nèi)∕外膝眼屬經(jīng)外奇穴，針灸刺激可活血化瘀、消腫止痛；足三里屬于足陽明胃經(jīng)，針灸刺激下可益氣扶正，恢復(fù)患者因疾病出現(xiàn)的正氣虧虛，并可痛經(jīng)止痛，減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；血海屬于足太陰脾經(jīng)，針灸可調(diào)和氣血，祛濕散寒；委中屬于足太陽膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)濕熱水氣均聚集在此，針灸此穴可活血化瘀、清熱涼血［13］。研究［14］表明，溫針灸可改善患者局部血液循環(huán)，提高患者膝關(guān)節(jié)局部組織疼痛閾值，并加速清除病變區(qū)域代謝產(chǎn)物，改善髕骨腔微循環(huán)，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能及VAS評分均優(yōu)于對照組（P<0.05），表明溫針灸聯(lián)合非甾體抗炎藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可增強(qiáng)療效，減輕疼痛，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。

炎癥反應(yīng)參與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展全過程，IL-1β作為炎癥反應(yīng)啟動因子，其水平升高可加速T細(xì)胞產(chǎn)生，加重局部炎癥反應(yīng)，并促使自由基生成，加重膝關(guān)節(jié)組織損傷，加速骨質(zhì)破壞［15］；IL-6也是白介素家族成員，可促進(jìn)滑膜及軟骨細(xì)胞分泌前列腺素E2，加速關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞降解，加重膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病理性改變［16］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后血清IL-1β、IL-6水平低于對照組（P<0.05），表明溫針灸聯(lián)合塞來昔布膠囊治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可顯著改善患者炎癥反應(yīng)，下調(diào)炎性因子水平。其可能原因是由于溫針灸可促進(jìn)局部血液血環(huán)，加速關(guān)節(jié)周圍炎性因子的代謝?；|(zhì)金屬蛋白酶與其抑制物的動態(tài)平衡參與膝關(guān)節(jié)軟骨破壞過程，MMP-3作為基質(zhì)金屬蛋白酶成員，可降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白多糖，激活其他基質(zhì)金屬蛋白酶成員，加重患者膝關(guān)節(jié)軟骨破壞［17］；TIMP-1作為基質(zhì)金屬蛋白酶的主要抑制物之一，隨基質(zhì)金屬蛋白酶水平上升而代償性升高，其表達(dá)水平可反映患者軟骨細(xì)胞損傷情況［18］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后血清MMP-3、TIMP-1水平低于對照組（P<0.05），表明溫針灸聯(lián)合塞來昔布膠囊可通過降低基質(zhì)金屬蛋白酶水平修復(fù)患者膝關(guān)節(jié)軟骨，從而恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。但溫針灸影響基質(zhì)金屬蛋白酶的具體分子學(xué)機(jī)制尚不清楚，需在今后研究中深入探析。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合塞來昔布膠囊治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效突出，可有效地改善患者臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能。