王倩雯,易東春,喻麗華

(四川省骨科醫(yī)院功檢科,四川 成都 610041)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)在臨床具有較高的發(fā)病率,臨床表現(xiàn)主要為對稱性炎癥性滑膜炎和侵蝕性關(guān)節(jié)炎[1]。C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sendimentation rate,ESR)屬于非特異性標(biāo)志物,是評估炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)[2]。臨床證實(shí)RA的炎癥發(fā)作緩慢且持續(xù),CRP常呈低深度升高狀態(tài),結(jié)合ESR能較好反映RA患者整體炎癥及免疫反應(yīng)情況[3]。目前,肌骨超聲在關(guān)節(jié)病變的檢查中使用地越來越多,在關(guān)節(jié)滑膜增生、骨侵蝕程度的診斷效果與磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)相當(dāng),且優(yōu)于較傳統(tǒng)的X-線檢查[4]。此外,肌骨超聲還可及時(shí)鑒別出早期或病情較輕的RA患者,在明確關(guān)節(jié)病變途徑及嚴(yán)重程度的作用較顯著[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn),即使RA患者處于疾病低活動(dòng)期或臨床緩解期,在肌骨超聲檢查下也可能存在特異性滑膜增生和血流信號,但目前尚沒有研究同時(shí)對血流信號、炎癥指標(biāo)、滑膜增生的情況的研究分析。本研究旨在探討肌骨超聲聯(lián)合CRP、ESR對RA疾病活動(dòng)度的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月四川省骨科醫(yī)院收治的95例RA患者為研究對象,根據(jù)28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評分(DAS28評分)[7]分為輕中度組(2.6分5.1分,n=30)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷符合《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)年齡≤80歲;(3)接受肌肉骨骼超聲檢查等;(4)DAS28評分>2.6分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有肝腎功能障礙、惡性腫瘤、心腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病;(2)有關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史;(3)有干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 采集患者空腹靜脈血10 mL,ESR采用眾馳Zonci全自動(dòng)血沉儀ZC100檢測;CRP采用免疫比濁法檢測。試劑盒來自上海華臣生物試劑有限公司,操作嚴(yán)格試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.2 肌骨超聲檢查 在血清學(xué)檢測前后3 d內(nèi)進(jìn)行。所用儀器為Mindray Resona 7S超聲診斷儀,所用探頭為L9～3U。患者仰臥位,屈膝,足底平放于檢查床上,檢查中可適度跖屈,充分顯示關(guān)節(jié)腔,檢查時(shí)適當(dāng)加壓,探查滑膜厚度、踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液狀況,全面展開關(guān)節(jié)積液、血流信號、滑膜增生等情況檢查。(1)血流信號分級[9]:0級為無血流,有少許點(diǎn)狀血流信號記為1級,有線狀血流信號或血流信號不超過滑膜的1/2記為2級,3級為有樹狀信號或血流信號超過滑膜的1/2。(2)滑膜增生分級:根據(jù)李英梅等[10]提出的半定量標(biāo)準(zhǔn),無滑膜增生為0級,滑膜增生厚度<2 mm為1級,滑膜增生厚度在2～4 mm為2級,滑膜增生厚度>4 mm為3級。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)輕中度組和重度組患者一般資料:包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、CRP及ESR水平;(2)輕中度組和重度組患者肌骨超聲參數(shù)分級;(3)不同超聲參數(shù)患者CRP及ESR水平;(4)肌骨超聲、CRP、ESR對RA疾病活動(dòng)度的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

重度組患者CRP、ESR水平高于輕中度組(P<0.05);兩組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者肌骨超聲參數(shù)分級比較

重度組患者肌骨超聲血流信號分級3級及滑膜增生分級2～3級比例均高于輕中度組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肌骨超聲參數(shù)分級比較[n(%)]

2.3 不同超聲參數(shù)患者CRP及ESR水平比較

血流信號2～3級患者CRP和ESR高于血流信號0～1級患者(P<0.05);滑膜增生分級2～3級患者CRP和ESR高于滑膜增生分級0～1級患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同超聲參數(shù)患者CRP及ESR水平比較

2.4 肌骨超聲、CRP、ESR對RA疾病活動(dòng)度的診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示,肌骨超聲聯(lián)合CRP、ESR診斷RA疾病活動(dòng)度的曲線下面積(AUC)為0.852,高于肌骨超聲、CRP、ESR單獨(dú)診斷(P<0.05)。見表4及圖2。

表4 肌骨超聲、CRP、ESR對RA疾病活動(dòng)度的診斷價(jià)值

3 討論

RA的發(fā)生常導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬,嚴(yán)重限制患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)[11]。研究[12]表明,關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限常與滑膜的增生和水腫密切相關(guān)。因此,明確血管過度形成情況、滑膜過度增生情況及炎癥反應(yīng)程度具有重要意義。肌骨超聲是主要評估方法,除此之外,相關(guān)炎癥因子也可評估RA的疾病活動(dòng)度。研究[13]發(fā)現(xiàn),在RA進(jìn)程中,相關(guān)的炎癥指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)不是一成不變的。因此,考慮聯(lián)合指標(biāo)檢測對疾病程度的評估效果更好。

本研究結(jié)果顯示,重度組患者肌骨超聲血流信號分級3級、滑膜增生分級2～3級比例高于輕中度組(P<0.05),提示肌骨超聲可以發(fā)現(xiàn)RA病情的變化情況。RA發(fā)生后,根據(jù)超聲檢查獲取的血流信號能夠判定病變程度[14]。研究[15]認(rèn)為,滑膜增生可作為血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的鑒別特征,機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí),也會出現(xiàn)滑膜增生的情況。RA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量炎性細(xì)胞浸潤,進(jìn)而會誘發(fā)關(guān)節(jié)積液,當(dāng)疾病進(jìn)一步加重可破壞關(guān)節(jié)軟骨、滑膜組織等,甚至導(dǎo)致新生血管形成[16]。結(jié)合本研究結(jié)果,RA患者疾病活動(dòng)度越嚴(yán)重,滑膜增生越嚴(yán)重,血流信號分級越高,肌骨超聲顯示處的血流信號分級和滑膜增生級別可用于判斷疾病嚴(yán)重程度。

本研究中,輕中度組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但重度組患者CRP、ESR水平高于輕中度組(P<0.05),表明隨著RA患者疾病活動(dòng)度的增加,血清ESR、CRP水平也隨之升高,與以往研究[17]結(jié)果相似。ESR、CRP升高可反映RA疾病活動(dòng)性,在RA患者病情活動(dòng)期,滑膜病灶中存在于大量的炎性因子,能夠使巨噬細(xì)胞大量增殖,誘發(fā)血小板生成,誘發(fā)炎癥損傷。且隨著疾病活動(dòng)度嚴(yán)重程度的增加,上述炎癥因子水平進(jìn)一步表達(dá)。本研究排除了性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)差異對疾病活動(dòng)度及血清學(xué)指標(biāo)的影響,提高了結(jié)果的可信度。

研究[18]證實(shí),肌骨超聲能夠顯示血流、周圍神經(jīng)、骨骼、肌肉特征的變化,且在判斷滑膜病變中具有較好的效果。本研究結(jié)果顯示,血流信號及滑膜增生2～3級組患者CRP和ESR水平均高于0～1級組。鑒于炎癥因子在評估RA疾病活動(dòng)度方面的作用,本研究測定了不同級別滑膜增生、不同級別血流信號患者的炎性反應(yīng)指標(biāo),結(jié)果顯示,患者的CRP及ESR水平與患者不同級別滑膜增生及不同級別血流信號呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。血流信號級別越高級滑膜增生分級越高,說明RA疾病越嚴(yán)重,炎癥反應(yīng)程度越大,相應(yīng)指標(biāo)水平越高。

本研究中,肌骨超聲聯(lián)合CRP、ESR對RA疾病活動(dòng)度診斷的AUC為0.852,高于肌骨超聲、CRP、ESR單獨(dú)診斷(P<0.05)。肌骨超聲主要通過高頻探頭來對RA患者的肌肉骨骼進(jìn)行分析診斷,由于其具有較高的分辨率,因此可以較為清晰地顯示出肌肉、周圍神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。滑膜炎越活躍,肌骨超聲探測到的炎癥性關(guān)節(jié)表面滑膜內(nèi)血流信號就越豐富,滑膜增厚程度也就越大。在RA疾病進(jìn)程中,炎癥反應(yīng)的加劇易造成滑膜受到大量炎性細(xì)胞的侵蝕,誘發(fā)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。有研究[19-20]認(rèn)為,對于類風(fēng)濕因子陰性的RA患者只借助CRP、ESR檢查易出現(xiàn)漏診。本研究結(jié)果提示,預(yù)測RA疾病活動(dòng)度時(shí),肌骨超聲檢查及CRP、ESR濃度情況均具一定特征,肌骨超聲檢查技術(shù)聯(lián)合CRP、ESR檢測較單獨(dú)檢測的效果更好,對RA的早期診斷、預(yù)防和治療有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上,RA患者疾病活動(dòng)度越嚴(yán)重,肌骨超聲血流信號和滑膜增生分級、CRP及ESR水平越高,在預(yù)測重度活動(dòng)度方面有一定應(yīng)用價(jià)值。