鄧貴智

南昌市第三醫(yī)院朝陽院區(qū)心血管內(nèi)三科，江西 南昌 330000

心力衰竭是各種心臟血管疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段的一種復(fù)雜病癥。患者常常出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、雙下肢水腫等癥狀，生活質(zhì)量下降，縮短患者的生存時間。心力衰竭的患者常常會并發(fā)心房顫動。心房顫動是一種房律紊亂的心律失常，可誘發(fā)眾多嚴(yán)重的臨床癥狀，如動脈血栓、腸系膜栓塞等，患者會出現(xiàn)呼吸困難的心力衰竭。心房顫動可與心力衰竭相互影響，進(jìn)一步增加疾病危險［1］。沙庫巴曲纈沙坦屬于新型的抗心力衰竭治療藥物，有助于維持竇性心律，且毒副作用較小，已被美國心臟學(xué)會等組織推薦［2］。但國內(nèi)應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療心房顫動，需要在治療心力衰竭的同時，還要重視心房顫動的控制及治療。胺碘酮屬于三類抗心律失常藥物，是治療房顫的常規(guī)藥物［3］。沙庫巴曲纈沙坦治療老年性心力衰竭合并陣發(fā)性房顫患者的報道較少，本研究納入82 例上述疾病患者，旨在探討沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合胺碘酮的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月南昌市第三醫(yī)院接受治療的82 例心力衰竭合并心房顫動的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：按《中國心力衰竭診斷和治療指南》［4］《心房顫動（2017 版）》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選患者根據(jù)兩項指南診斷為心力衰竭、心房顫動；按照紐約心功能分級，心功能Ⅱ～Ⅳ級；既往未有心房顫動發(fā)作史，本次房顫發(fā)作為心力衰竭后第一次發(fā)作，持續(xù)發(fā)作時間＜1周；患者及其家屬對本實驗充分知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他可能導(dǎo)致房顫的疾病，如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂等；伴有房室傳導(dǎo)阻滯、伴有竇房結(jié)功能障礙；對本研究藥物過敏；意識障礙。按照隨機數(shù)表法將患者劃分為兩組。聯(lián)合組41 例，其中男22例，女19 例；年齡63～85 歲，平均年齡（71.17±3.24）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕盒孕呐K病14例，冠心病15 例，瓣膜性心臟病7 例，其他5 例。對照組41 例，男23 例，女18 例；年齡61～83歲，平均年齡（71.51±3.05）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕盒孕呐K病12 例，冠心病16 例，瓣膜性心臟病6 例，其他7例。兩組患者性別、年齡等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 治療方案

兩組患者均常規(guī)應(yīng)用地高辛、螺內(nèi)酯、呋塞米等藥物抗心力衰竭，限制水鈉攝入，必要時補充營養(yǎng)物質(zhì)等。對照組在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用胺碘酮片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003843），200 mg/次，第1周3次/d，第2周根據(jù)個體反應(yīng)逐步減少至2 次/d，第3 周逐步減少至1 次/d，維持該劑量至療程結(jié)束，如果患者心房顫動沒有轉(zhuǎn)復(fù)，表明治療無效，則停用胺碘酮。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦（瑞士Novartis Pharma Stein AG，國藥準(zhǔn)字J20190001），起始劑量50 mg/次，2 次/d，根據(jù)患者血壓的情況，每4周倍增，直至達(dá)到200 mg/次，2次/d，維持該劑量至療程結(jié)束。所有患者持續(xù)接受治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價

1.3.1 療效評價［6］按照患者臨床的癥狀、紐約心臟功能分級及心臟彩超來評定療效。顯效：患者的胸悶心慌等臨床癥狀消失或者有所改善，紐約心臟功能分級調(diào)整為Ⅱ級或以上，患者心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律；有效：主要胸悶心慌等臨床癥狀較治療前改善，紐約心臟功能分級調(diào)整至Ⅱ級，但是心房顫動沒有轉(zhuǎn)復(fù)；無效：治療前后對比，患者的胸悶心慌等臨床癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)或改善，并且有加重趨勢，患者的紐約心臟功能分級沒有調(diào)整或者進(jìn)一步加重，心房顫動沒有轉(zhuǎn)復(fù)。總有效率為顯效和有效之和。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo) 采用HP Image Point彩色多普勒超聲心動儀檢查患者超聲心動圖，統(tǒng)計左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（FS）、心輸出量（CO）、左心室舒張末期直徑（LVEDD）在接受3個月治療后變化情況。

1.3.3 實驗室指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測患者空腹靜脈血血清生長分化因子15（GDF-15）、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計所有患者在服藥治療期間，不良反應(yīng)發(fā)生的情況，包括電解質(zhì)異常、甲狀腺功能異常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況

聯(lián)合組41例心力衰竭合并心房顫動患者治療3個月后，總有效率為90.24%，顯著高于對照組的70.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況 例（%）

2.2 兩組患者治療前后影像學(xué)檢查指標(biāo)情況

治療后，兩組患者LVEF、FS、CO 指標(biāo)顯著升高，LVEDD 指標(biāo)顯著縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組LVEF、FS、CO 指標(biāo)顯著高于對照組，LVEDD 指標(biāo)顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后影像學(xué)檢查指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者治療前后影像學(xué)檢查指標(biāo)情況（±s）

a表示與治療前相比，P＜0.05；b表示與對照組相比，P＜0.05。

組別聯(lián)合組（n=41）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）37.52±6.21 55.37±37.12±6.02 52.14±5.05a LVEDD（mm）60.31±6.82 50.37±5.71ab 59.28±6.71 53.37±5.28a FS（%）36.12±3.34 53.30±35.85±3.71 50.71±3.02a CO（L）3.30±0.92 3.17±0.97ab 4.52±1.03 4.02±0.93a

2.3 兩組患者治療前后實驗室檢查指標(biāo)情況

治療后，兩組患者血清NT-proBNP、GDF-15 指標(biāo)顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組血清NTproBNP、GDF-15指標(biāo)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后實驗室檢查指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者治療前后實驗室檢查指標(biāo)情況（±s）

a表示與治療前相比，P＜0.05；b表示與對照組相比，P＜0.05。

組別聯(lián)合組（n=41）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（pg/mL）707.52±62.25 415.37±56.51ab 715.32±59.32 452.34±55.35a GDF-15（pg/mL）820.31±65.81 230.32±57.32ab 813.28±61.21 261.37±52.23a

2.4 兩組患者治療安全性情況

兩組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。聯(lián)合組累計發(fā)現(xiàn)5 例（12.20%）藥物不良反應(yīng)，包括1 例甲狀腺功能異常，1 例低血壓，2 例惡心嘔吐，1 例肝功能異常。對照組累計發(fā)現(xiàn)7 例（17.07%）藥物不良反應(yīng)，包括2 例低血壓、2 例竇性心動過速、1 例甲狀腺功能異常、2 例惡心嘔吐。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

心力衰竭是眾多心臟血管疾病的終末發(fā)展?fàn)顟B(tài)，由于日趨嚴(yán)重的人口老齡化和心臟血管疾病患病人數(shù)的增多，心力衰竭的患病人數(shù)日益增加，患者的生存狀態(tài)、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，并出現(xiàn)眾多并發(fā)癥，如心房顫動等心律失常。臨床上有近三成的心房顫動患者合并有心力衰竭，其余部分也在最終的發(fā)展?fàn)顟B(tài)下伴有心力衰竭。同時，患者心力衰竭病情的加重，心房顫動的患病率也日益升高，心力衰竭的患者伴有心房顫動，患者臨床癥狀及血流動力學(xué)會出現(xiàn)惡化，并發(fā)癥會顯著增加。心力衰竭可通過異位起搏細(xì)胞反常性增高等因素，誘發(fā)及維持心房顫動，而心房顫動又會引起心臟擴(kuò)大，誘發(fā)心悸，降低心排血量，從而誘發(fā)或加重心力衰竭［7］。所以在治療心力衰竭的同時，還要積極的控制心房顫動，使其轉(zhuǎn)竇，并且積極的預(yù)防復(fù)發(fā)，從而緩解患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的病死率。

胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥物，對心房房顫轉(zhuǎn)復(fù)有很好的作用，它的主要作用機制是使心房肌、心室肌的有效不應(yīng)期延長，延長心肌動作電位時程，從而使竇房結(jié)頻率降低，使房室傳導(dǎo)的時程延長，進(jìn)而起到抗心律失常的作用，并且能夠阻斷起搏導(dǎo)致的心房重構(gòu)［8］。魏勇等［9］對55 例心力衰竭合并心律失?；颊邞?yīng)用胺碘酮治療6個月，總有效率能夠達(dá)到90.91%，本研究在相對短的用藥時間，其總的有效率也達(dá)到70.73%，充分說明了胺碘酮在防治心房顫動有一定臨床應(yīng)用價值。但該藥物的竇性心律維持率僅為50%～70%［10］，且毒副作用較明顯，本研究82例患者維持用藥3 個月，已有12 例出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，考慮到老年患者身體基本功能下降，對不良反應(yīng)的耐受較低，臨床有必要探討更可靠的治療方案。

有研究［11］結(jié)果顯示，在心力衰竭的發(fā)生及最后的進(jìn)展中，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)都發(fā)揮了重要角色，心力衰竭患者該系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，從而使心房發(fā)生結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，繼而引發(fā)房顫，使患者心功能下降。沙庫巴曲纈沙坦是目前新上市一款新型抗心力衰竭藥物，藥物中有纈沙坦與腦啡肽酶抑制劑兩部分。腦啡肽酶是中性肽鏈內(nèi)切酶的一種，許多肽類能夠被其催化降解，如心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）等都能夠被其降解。通常狀態(tài)下，心房肌內(nèi)儲存有ANP，心室肌內(nèi)儲存有BNP。能夠排泄尿鈉、使血管舒張、拮抗信號傳導(dǎo)通路（RAS）系統(tǒng)，并使交感神經(jīng)系統(tǒng)降低其活性是利鈉肽具有的作用。在患有心力衰竭的患者中，有兩個系統(tǒng)會被激活，即交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和利鈉肽系統(tǒng)。代謝利鈉肽有兩個途徑，即清除自身受體介導(dǎo)、降解腦啡肽酶。所以，去甲腎上腺素（NEPI）可以升高利鈉肽，從而增加心肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)鳥苷酸，進(jìn)而使血管舒張，排尿增加、排鈉增加，最終使心臟負(fù)荷降低，改善心肌重構(gòu)。但在使用NEPI 的同時，它會提高內(nèi)皮素-1 的濃度，使血管舒張，排尿增加、排鈉增加、降低心臟負(fù)荷、改善心肌重構(gòu)的作用抵消，所以，要治療心力衰竭，僅僅應(yīng)用NEPI 是不夠的。沙庫巴曲纈沙坦含有NEPI 和降壓兩部分作用，在具有抑制血管緊張素作用的同時，還具有利鈉肽的作用。沙庫巴曲纈沙坦可以在抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的情況下，使心力衰竭合并心房房顫的患者血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，并使改善的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)，使房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，使患者心力衰竭和心房顫動都最終獲益。另外，沙庫巴曲纈沙坦可以通過使腎素分泌及醛固酮生成減少，從而抑制心室纖維化［12］。本研究中，聯(lián)合組聯(lián)合應(yīng)用該藥物3 個月，顯示其總有效率明顯優(yōu)于對照組，治療3個月后心房影像學(xué)特征明顯改善，提示其能夠更有效地抑制心房重構(gòu)，并改善患者心功能。血清NT-proBNP、GDF-15均能在一定程度上反映心功能狀態(tài)［13］。本研究中，治療后，聯(lián)合組NT-proBNP、GDF-15指標(biāo)與對照組比較顯著降低，充分的體現(xiàn)了患者改善心功能的效果。本研究中，在應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦期間，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，也提示該藥在臨床應(yīng)用的安全性。沙庫巴曲纈沙坦可能本身就具有抗心律失常的作用，因為它能夠降低心臟負(fù)荷、改善心臟心房、心室重構(gòu)，從而改善心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，進(jìn)而有抗心律失常的作用，但有待于進(jìn)一步的探索及研究。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，對老年性心力衰竭的患者合并陣發(fā)性心房顫動的治療，療效可靠，安全性高。