于鵬龍，袁捷，沈夢(mèng)玥，熊倩，楊勤*

（1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶萬(wàn)州 404110；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安 710000）

高職教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是基層醫(yī)療人員的重要培養(yǎng)形式，是國(guó)家基層醫(yī)療人員的重要來(lái)源，也是全民健康需求的重要保障，屬于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)大健康戰(zhàn)略過(guò)程中不可或缺的一環(huán)。由于高職教育學(xué)制短，醫(yī)學(xué)知識(shí)體量大，內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜，高職醫(yī)學(xué)生比較容易出現(xiàn)理論基礎(chǔ)薄弱、實(shí)踐動(dòng)手能力不強(qiáng)、臨床水平較低的情況。因此，如何在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)鞏固學(xué)生知識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生的業(yè)務(wù)能力，提高其臨床實(shí)踐水平，以滿足國(guó)民日益增長(zhǎng)的健康需求，成為醫(yī)學(xué)高職教育的重點(diǎn)。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)課程，是銜接基礎(chǔ)課程與臨床課程的橋梁，在中醫(yī)臨床專業(yè)的課程中起到承前啟后的作用。該課程的教學(xué)，既涉及前期的基礎(chǔ)課程，如中醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷、中藥、方劑等，又要求學(xué)生在前期的課程基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高，培養(yǎng)臨床思維，為中醫(yī)婦科、兒科等其他臨床課程打下基礎(chǔ)。因此，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)對(duì)中醫(yī)臨床專業(yè)顯得尤為重要。本文以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)為例，探討中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)存在的一些問(wèn)題及解決方法，以期為中醫(yī)臨床課程教學(xué)提供更多的方法思路。

一、自主學(xué)習(xí)動(dòng)力下降是影響學(xué)生學(xué)習(xí)的重要內(nèi)因

高職類院校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)對(duì)象為本校生源或成人教育的學(xué)生，成績(jī)通常在高考本科線以下。與本科教學(xué)對(duì)象比較，該類生源質(zhì)量參差不齊，文化課基礎(chǔ)相對(duì)薄弱。導(dǎo)致這一情況的原因除了教學(xué)條件、基礎(chǔ)設(shè)施、地域因素、經(jīng)濟(jì)因素等外在因素之外，還有學(xué)生自身的情況，如學(xué)習(xí)狀態(tài)較為松散、自律性較弱、自主學(xué)習(xí)動(dòng)力不強(qiáng)等內(nèi)在因素。尤其是部分在高中階段成績(jī)欠佳的學(xué)生，由于高中時(shí)期未能找到合適的學(xué)習(xí)方法，在升入高校后沒(méi)能及時(shí)轉(zhuǎn)變身份，樹(shù)立學(xué)習(xí)目標(biāo)，在早期的學(xué)習(xí)中容易出現(xiàn)心態(tài)散漫、學(xué)習(xí)動(dòng)力不足的情況[1-2]。由于中醫(yī)自身理論體系的特點(diǎn)，相對(duì)而言，中醫(yī)課程專業(yè)性強(qiáng)，注重抽象思維，需要學(xué)生具有一定的思辨能力。因此，部分基礎(chǔ)較差的學(xué)生初學(xué)時(shí)有一定難度，學(xué)習(xí)信心容易受挫，往往在初期致使后續(xù)自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力下降[3]。

醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容復(fù)雜、體量龐大，僅憑課堂教學(xué)、臨床實(shí)踐，很難讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握，并應(yīng)用于實(shí)踐。因此，在校期間，除課堂教學(xué)外，自主學(xué)習(xí)也是提高醫(yī)學(xué)生業(yè)務(wù)知識(shí)水平的重要途徑。自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力,一方面,來(lái)源于內(nèi)心;另一方面,來(lái)源于學(xué)生平時(shí)所養(yǎng)成的自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。因而，如何幫助學(xué)生利用課外時(shí)間進(jìn)行預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)，夯實(shí)專業(yè)基礎(chǔ)，建立良好的自學(xué)習(xí)慣就成了課程教學(xué)的重點(diǎn)。良好的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣是高職醫(yī)學(xué)在校教育培養(yǎng)目標(biāo)中不可或缺的重要部分，也是醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后堅(jiān)持終身學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。

二、當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育重視課堂教學(xué)，但缺乏系統(tǒng)化的督學(xué)促學(xué)體系

由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的特殊性，在大部分醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師與學(xué)生在知識(shí)層面上處在不對(duì)等的狀態(tài)。教師屬于知識(shí)的擁有者和傳授者，大部分學(xué)生屬于知識(shí)的獲取者和學(xué)習(xí)者。因此，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中，LBL（lecture-based learning，基于授課的教學(xué)法）占據(jù)主導(dǎo)位置。這種教學(xué)模式是教師居于主導(dǎo)地位的，有利于知識(shí)系統(tǒng)的傳授。學(xué)生在課堂上大多是被動(dòng)學(xué)習(xí)，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。于是，隨著醫(yī)學(xué)教育理念的革新，PBL（problem-base learning，基于問(wèn)題的教學(xué)法）、CBL（case-based learning，基于案例的教學(xué)法）、MOOC（Massive Open Online Course，大型開(kāi)放式網(wǎng)絡(luò)課程）、翻轉(zhuǎn)課堂、對(duì)分課堂、混合式教學(xué)法等多種授課形式逐漸出現(xiàn)[4]。

從教學(xué)模式上來(lái)看，PBL、CBL以問(wèn)題或案例為出發(fā)點(diǎn)，將枯燥且抽象的知識(shí)轉(zhuǎn)換成具體的問(wèn)題，在課前或課堂發(fā)布，讓學(xué)生帶著問(wèn)題去查閱資料，進(jìn)行思考，能夠在一定程度上激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)課堂活力。同時(shí)，更為開(kāi)放的對(duì)分課堂、翻轉(zhuǎn)課堂等進(jìn)一步解放學(xué)生的思維，讓學(xué)生逐漸在課堂教學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位，教師在教學(xué)的過(guò)程中主要起輔助和引導(dǎo)作用。這些授課形式能夠在一定程度上激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)課堂上師生的信息交互，增強(qiáng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力[5-8]。大多數(shù)的教學(xué)改革僅針對(duì)課堂教學(xué)，目的在于改善課堂教學(xué)模式以及課堂教學(xué)效果，對(duì)學(xué)生課前和課后的學(xué)習(xí)狀態(tài)進(jìn)行跟進(jìn)的策略相對(duì)較少。缺少學(xué)習(xí)狀態(tài)跟進(jìn)的最終結(jié)果是課堂教學(xué)與學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)脫節(jié)，影響教學(xué)效果。

從教學(xué)手段上看，MOOC、混合式教學(xué)法等基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的線上、線下教學(xué)豐富了學(xué)生的學(xué)習(xí)資源，給學(xué)生提供了更多可供選擇的平臺(tái)。線上課程層出不窮，線上線下結(jié)合的教學(xué)方式讓學(xué)生能夠獲得更多的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，同時(shí)，也能夠在一定程度上解決教育資源分布不均的情況，讓更多的名師、金課走入更多的院校和課堂，讓學(xué)生享受更好的教學(xué)服務(wù)。由于教學(xué)層次不同，教材選用版本不同，教學(xué)方法和側(cè)重點(diǎn)不同，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)內(nèi)容與現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)內(nèi)容有可能脫節(jié)。這樣，學(xué)生和教師需要消耗大量的時(shí)間成本去將網(wǎng)絡(luò)課堂和現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行融會(huì)貫通。

醫(yī)學(xué)教育科目繁多，部分知識(shí)點(diǎn)需要在課前或課后進(jìn)行自學(xué)鞏固。從最終結(jié)果導(dǎo)向上來(lái)看，無(wú)論是教學(xué)模式的改革，還是教學(xué)手段的革新，都是為了更好地培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。以學(xué)生為主體的教學(xué)模式或教學(xué)手段，在一定程度上依賴學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，如果學(xué)生自主學(xué)習(xí)動(dòng)力不足、學(xué)習(xí)習(xí)慣較差，教學(xué)效果就有可能難以令人滿意。

因此，較為理想的教學(xué)改革不僅應(yīng)當(dāng)包括課堂上的教學(xué)模式改革、教學(xué)手段更新，而且應(yīng)當(dāng)注重對(duì)學(xué)生課前、課后情況的調(diào)研與跟進(jìn)，搭建較為系統(tǒng)的督學(xué)促學(xué)體系，在教學(xué)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都跟進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)。這對(duì)提高學(xué)生的理論知識(shí)水平，促使學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣具有一定促進(jìn)作用。對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)進(jìn)行分析，也有助于優(yōu)化課堂教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量。

三、完善督學(xué)促學(xué)系統(tǒng)有利于解決高職中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為一門臨床學(xué)科，在中醫(yī)學(xué)整體教學(xué)體系中處于承上啟下的地位。高職學(xué)生利用大一完成中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)，在大二上學(xué)期接觸本門課程作為臨床課程的開(kāi)端。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)系統(tǒng)地整合了前期所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，并在教學(xué)過(guò)程中培養(yǎng)臨床思維，讓學(xué)生將前期所學(xué)知識(shí)逐漸融入臨床學(xué)科，提升學(xué)生的臨床業(yè)務(wù)水平能力。

高職院校醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)時(shí)往往面臨以下幾個(gè)問(wèn)題：

1.學(xué)時(shí)相對(duì)較少。在本科教學(xué)的過(guò)程中，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)學(xué)時(shí)相對(duì)較為充足，往往超過(guò)120學(xué)時(shí)。部分院校甚至將中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)橫跨兩個(gè)學(xué)科，一部分在課堂講授，一部分在臨床基地教學(xué)，以便學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中有充足的時(shí)間對(duì)過(guò)去的知識(shí)進(jìn)行整合，并且結(jié)合臨床印證所學(xué)知識(shí)，以增強(qiáng)印象。受學(xué)制限制，高職高專設(shè)置中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)時(shí)往往低于本科的學(xué)時(shí)，部分專業(yè)如針灸、骨傷專業(yè)受專業(yè)限制，學(xué)時(shí)會(huì)更少。不斷增加的新的知識(shí)和越來(lái)越多需要復(fù)習(xí)的舊的知識(shí)，導(dǎo)致學(xué)生在復(fù)習(xí)時(shí)往往會(huì)手足無(wú)措，無(wú)法鞏固所學(xué)知識(shí)。受限于有限的學(xué)時(shí)，教師也往往會(huì)以完成教學(xué)目標(biāo)為優(yōu)先任務(wù)，很難在課堂上開(kāi)展更多形式的教學(xué)。

2.前置基礎(chǔ)知識(shí)薄弱。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理想化教學(xué)環(huán)境中，學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備充分的前置知識(shí)，對(duì)于理法方藥各方面的知識(shí)均有一定程度的掌握，從而能夠接納更多的新知識(shí)，并在此基礎(chǔ)上溫故知新，逐漸構(gòu)建完備的臨床知識(shí)體系。如果在前期學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生未形成較為良好的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，就有可能出現(xiàn)在學(xué)習(xí)新知識(shí)的同時(shí)，還要消耗大量時(shí)間復(fù)習(xí)前置知識(shí)（如中藥的功效、方劑的組成）的情況。隨著課程的推進(jìn)，需要復(fù)習(xí)的前置知識(shí)越來(lái)越多，如果沒(méi)有相對(duì)較為系統(tǒng)的督學(xué)體系，學(xué)生就有可能產(chǎn)生自暴自棄的心態(tài)，自主學(xué)習(xí)能動(dòng)性下降。

3.課堂內(nèi)容枯燥。隨著教學(xué)理念的革新，越來(lái)越多的教學(xué)方法、教學(xué)手段逐漸應(yīng)用在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)中。在有限的課時(shí)中，再多的教學(xué)手段也難以展開(kāi)。課堂中若無(wú)相應(yīng)知識(shí)拓展，若無(wú)豐富的案例聯(lián)系，教學(xué)內(nèi)容則會(huì)相對(duì)枯燥，進(jìn)一步導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力下降。因此，在面臨上述情況時(shí)，尤其是針對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)動(dòng)力下降的情況，學(xué)校應(yīng)考慮構(gòu)建一種相對(duì)系統(tǒng)且行之有效的督學(xué)促學(xué)體系，這是十分有必要的。

四、討論

督學(xué)促學(xué)的難點(diǎn)在于如何形成有效的反饋機(jī)制，以及如何有效完成督學(xué)促學(xué)任務(wù)。隨著網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的發(fā)展，混合式教學(xué)成為解決這一問(wèn)題的有效方法。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)是混合式教學(xué)法實(shí)現(xiàn)的途徑之一[9]。當(dāng)前，比較成熟的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)包括雨課堂、智慧樹(shù)、騰訊會(huì)議、企業(yè)微信等。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，混合式教學(xué)更為靈活，并且能夠在一定程度上加強(qiáng)師生互動(dòng)，提升教學(xué)效果。在諸多網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)中，雨課堂操作更為便捷，并且可根據(jù)用戶需求靈活定制內(nèi)容，數(shù)據(jù)反饋更為準(zhǔn)確[10]。隨著其防作弊技術(shù)的開(kāi)發(fā)，雨課堂被更加廣泛地應(yīng)用于課前預(yù)習(xí)、課堂測(cè)試、課后教學(xué)評(píng)價(jià)等多個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，能在一定程度上激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性[11]。受以課堂教學(xué)為主理念的影響，其在系統(tǒng)化督學(xué)促學(xué)體系中的作用并未得到充分開(kāi)發(fā)。雨課堂在系統(tǒng)化督學(xué)促學(xué)體系中的應(yīng)用，有助于深入挖掘雨課堂在教學(xué)中的更多功能。教師在教學(xué)的過(guò)程中可借助精品資源在線課程，使用雨課堂對(duì)線上學(xué)習(xí)情況及答題情況進(jìn)行調(diào)研，并收集學(xué)生反饋問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整課堂教學(xué)內(nèi)容，有助于課程的進(jìn)一步優(yōu)化，提升教學(xué)效果。雨課堂的使用可以貫穿在課前預(yù)習(xí)、課堂學(xué)習(xí)以及課后的復(fù)習(xí)當(dāng)中。教師在教學(xué)的過(guò)程中可以結(jié)合多媒體資源、網(wǎng)絡(luò)慕課資源活躍課堂，可以視頻案例、文字案例等形式，結(jié)合案例教學(xué)法，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生將所學(xué)知識(shí)學(xué)以致用，在實(shí)踐中提升對(duì)知識(shí)的掌握。

相對(duì)系統(tǒng)化的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)體系，應(yīng)當(dāng)包括課前、課中、課后三個(gè)環(huán)節(jié)。教師開(kāi)課前可以使用雨課堂布置線上預(yù)習(xí)任務(wù)并收集預(yù)習(xí)反饋，在線下課堂采用對(duì)分課堂對(duì)重難點(diǎn)進(jìn)行剖析講解，課后使用雨課堂以問(wèn)題和案例為主體，引導(dǎo)學(xué)生在線對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，并根據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果優(yōu)化課堂教學(xué)配置，最終通過(guò)相關(guān)定量表及期末測(cè)試評(píng)估教學(xué)效果。

文化基礎(chǔ)薄弱、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)不強(qiáng)、自制能力差等因素嚴(yán)重影響了高職學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力和自主學(xué)習(xí)的持續(xù)性。因此，在高職高專的教學(xué)中，教師可以嘗試先以督學(xué)促學(xué)體系幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。學(xué)習(xí)習(xí)慣養(yǎng)成后，無(wú)論對(duì)于后續(xù)課程的學(xué)習(xí)，還是在學(xué)生今后的執(zhí)業(yè)生涯中都有可能會(huì)產(chǎn)生一定的幫助，將促使學(xué)生持續(xù)學(xué)習(xí)，精進(jìn)業(yè)藝，為祖國(guó)提供更多的基層醫(yī)生，為民眾的健康保駕護(hù)航。