王桂存

病態(tài)竇房結(jié)綜合征屬于心源性的、較嚴(yán)重的心血管疾病，可以引起暈厥及一系列的癥狀，其主要表現(xiàn)為竇房結(jié)的病變或功能性障礙，造成心臟的起搏和傳導(dǎo)功能失常，以致產(chǎn)生各種心律失常，如嚴(yán)重的竇性心動過緩、反復(fù)發(fā)作的竇性停搏、頻發(fā)竇房傳導(dǎo)阻滯、心動過緩-心動過速綜合征等，血流動力學(xué)功能障礙和心功能受損，嚴(yán)重者可發(fā)生阿-斯綜合征或猝死[1]。病態(tài)竇房結(jié)綜合征早期發(fā)病對心率的影響較小，發(fā)作時間較短且常在夜間發(fā)作，所以難以察覺[2]。隨著該病臨床發(fā)病率的升高以及研究的不斷深入，可選擇的診斷技術(shù)類型也逐漸多樣化。動態(tài)心電圖檢查可以直接反映自發(fā)狀態(tài)下竇房結(jié)的節(jié)律與傳導(dǎo)的異常，顯示出顯著的心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)心房顫動、撲動等[3]。食道電生理檢查可評估竇房結(jié)的功能有無改變，可對激發(fā)狀態(tài)下的竇房結(jié)功能進(jìn)行集中反映，可用于各種心律失常的診斷與鑒別診斷，臨床應(yīng)用價值較高[4，5]。本研究分析動態(tài)心電圖結(jié)合食道電生理檢查對病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床診斷效能。

1 材料與方法

1.1 一般資料納入2020～2022 年于我院就診的120 例疑似病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者為研究對象，其中男75 例，女45 例，年齡25～75 歲，平均（50.36±2.17）歲；所有患者均行動態(tài)心電圖與食道電生理檢查，對單一動態(tài)心電圖檢查診斷、單一食道電生理檢查診斷以及聯(lián)合診斷的病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床診斷效能進(jìn)行分析并比較。全部患者均伴有胸悶、暈厥、心悸、乏力、頭暈、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)。120 例患者中有高血壓病史者30 例，心律失常病史者30 例，有冠狀動脈粥樣硬化、慢性冠狀動脈供血不足等心肌缺血性疾病者40 例，有急性心肌梗死者6 例，陳舊性心肌梗死者8 例，急性心肌炎者2 例，急性心包炎者1 例；冠心病患者伴有肺部疾病、高鉀血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)疾病者各1 例。受試者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），且均對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，有檢查禁忌者；溝通障礙；孕期、哺乳期婦女。

1.2 方法檢查儀器包括：百慧心電圖記錄儀（24h動態(tài)）、心臟刺激器、4 極電極導(dǎo)管、同步工作站軟件系統(tǒng)、心電生理程控刺激儀。

1.2.1 動態(tài)心電圖檢查 對于體毛豐富者需先剃除貼放電極位置的體毛，并用小砂紙輕輕打磨皮膚；75%酒精擦拭以增加皮膚順滑性，按順序放置電極、導(dǎo)向、電池。醫(yī)生囑咐患者在佩戴24h 動態(tài)心電圖記錄儀過程中，詳細(xì)記錄24h 的活動情況，按照不同的時間段進(jìn)行癥狀與活動分析。佩戴期間，數(shù)據(jù)傳送至計算機，通過回放可收集心率變化、總早搏和ST 段變化等信息。

1.2.2 食道電生理檢查 儀器：心電生理程控刺激儀。護(hù)理人員為患者進(jìn)行食道準(zhǔn)備，醫(yī)生將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管內(nèi)，將食道電極安置于心房后部的食管內(nèi)，通過程序刺激來描述12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，逐漸增加電壓（15～40V），輸出脈寬為1.5～2.0ms，頻率快于基礎(chǔ)心率10 次/min 進(jìn)行起搏，直到心房起搏帶動良好。具體測定方法如下：S1S1 按層級加量刺激，頻率同患者心率（次/min）。通過S1S1 刺激每個水平30～60s，并詳細(xì)記錄心電圖，直到停止10 個心動周期。每次刺激完成后，可以在2min 以上的間隔內(nèi)開始下一個刺激階段。記錄刺激后的延長心電圖數(shù)據(jù)，包括：竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）、竇房結(jié)傳導(dǎo)時間（SACT）和校正竇房結(jié)康復(fù)時間（CSNRT）。測量刺激階段最終脈沖信號與起始正弦波P 波起點間距，受試者的SNRT 為每個刺激階段后的最大值。根據(jù)竇房結(jié)對房性早搏的刺激反應(yīng)計算SACT，SACT=[（A2-A3）-（A1-A1）]/2（A1 是早搏前的竇性P 波，A1-A1 在每8～10 次穩(wěn)定竇性卒中后發(fā)出進(jìn)行性早搏，A2-A3 是早搏后的P 波），SNRT 竇性周期長度（SCL）之差為CSNRT。如果SNRT、SACT 和CSNRT 三項結(jié)果中的任何一項異常，應(yīng)靜脈注射0.04mg/kg 阿托品，以規(guī)避迷走神經(jīng)張力干擾。重復(fù)進(jìn)行上述操作，直到迷走神經(jīng)高度緊張不形成干擾為止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 動態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 非藥物引起的持久而明顯的竇性心動過緩，最高竇性心律的頻率小于90次/min；最低竇性心律的頻率小于35 次/min；平均竇性心律的頻率小于50 次/min；頻發(fā)竇性停搏，立位、臥位、清醒與睡眠狀態(tài)時均有發(fā)生；頻發(fā)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；頻發(fā)的竇房傳導(dǎo)阻滯；心動過緩-心動過速綜合征，主要表現(xiàn)在心動過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速心律失常，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性房性心動過速、室上性心動過速，房室交界區(qū)心動過速；患者癥狀可表現(xiàn)為心動過速和（或）心動過緩，但藥物治療心動過速后可加重心動過緩，使治療發(fā)生矛盾；陣發(fā)心房顫動或撲動，慢性心房顫動在電復(fù)律后不能轉(zhuǎn)為竇性心律；持久的緩慢的房室交界區(qū)逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯；室上心動過速終止后發(fā)生長間歇；房性期前收縮后代償間歇異常延長；基本心律為心房顫動、心房撲動者的心動過緩-過速綜合征。

1.3.2 食道電生理診斷標(biāo)準(zhǔn) 竇房結(jié)恢復(fù)時間正常值＜1 400，時間＞2 000ms，具有診斷意義，嚴(yán)重者可達(dá)6～9s；竇房傳導(dǎo)時間＞160ms（60 歲以上患者＞180ms），校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間＞550ms（60 歲以上患者＞600ms），上述指標(biāo)經(jīng)阿托品注射后，如果仍有一項或以上異常，則判定為病態(tài)竇房結(jié)綜合征；心房調(diào)博后，第2～5 個心動周期中如長間歇大于竇房結(jié)恢復(fù)時間，則為繼發(fā)性延長，這是自律性和傳導(dǎo)性受損的一種表現(xiàn)；房室交界區(qū)逸博心律表現(xiàn)為刺激后竇性抑制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采取Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗方法分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)性分布，在滿足正態(tài)性、方差齊性的條件下，采用表示，行t檢驗。計數(shù)資料以n 和%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

120 例患者佩戴24h 動態(tài)心電圖記錄儀均超過24h，24h 的平均心率為 30～50 次/min，最高心率為85 次/min，最低心率為24 次/min，心率顯著減慢的時間主要在夜間23 時到次日清晨6 時，此時間段平均心率計算結(jié)果顯示110 例患者（91.7%）為30 次/min，其中80 例（72.7%）并發(fā)竇性停搏，20 例（18.1%）并發(fā)竇房阻滯，11 例（10.0%）出現(xiàn)單純竇性心動過緩。110 例患者中，10 例（9.1%）出現(xiàn)陣發(fā)心房顫動、撲動，8 例（6.7%）出現(xiàn)陣發(fā)性房性心動過速，4 例（3.3%）出現(xiàn)室上性心動過速，21 例（1.75%）出現(xiàn)交界區(qū)心動過速，6 例（5.5%）同時出現(xiàn)顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、慢快心律交替出現(xiàn)、陣發(fā)心房顫動、撲動。食道電生理檢查結(jié)果顯示120 例患者中6 例（5.0%）竇房結(jié)恢復(fù)時間＞l 600ms（60 歲以上者＞2 100ms），6 例（5.0%）竇房傳導(dǎo)時間＞155nls（60 歲以上者＞190nls），8 例（6.7%）校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間＞560ms（60 歲以上者＞610ms）。三種診斷組合方式比較發(fā)現(xiàn)：動態(tài)心電圖結(jié)合食道電生理檢查、單一食道電生理診斷與單一動態(tài)心電圖診斷的敏感度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但聯(lián)合診斷的特異度與準(zhǔn)確度均高于單一動態(tài)心電圖診斷與單一食道電生理診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 不同診斷方式診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征結(jié)果（n）

表2 三種診斷方式的診斷效能比較（%）

3 討論

病態(tài)竇房結(jié)綜合征起病隱匿，根據(jù)患者病情可分為急性竇房結(jié)綜合征和慢性竇房結(jié)綜合征。對于急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者來說，病因較明確，且動態(tài)心電圖改變也是暫時的，因而竇房結(jié)可恢復(fù)正常功能。但是對于慢性竇房結(jié)綜合征患者來說，病因尚未完全明了，因該分型屬于慢性進(jìn)行性疾病，起病隱匿，臨床診斷存在較大困難。長期以來，冠心病被認(rèn)為是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要病因，其中合并心肌缺血的老年患者較多見?；加泄谛牟〉幕颊邉用}粥樣硬化、慢性動脈供血不足，導(dǎo)致竇房結(jié)長期缺血、纖維化，最終演變?yōu)椴B(tài)竇房結(jié)綜合征。部分病例有竇房結(jié)動脈缺血，其原因為冠心病所致的血栓栓塞。多數(shù)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者同時有隱性或者顯性冠狀動脈供血不足，可發(fā)生在急性心肌梗死的急性期?；加泄谛牟〉幕颊唠S著年齡增長，竇房結(jié)內(nèi)逐漸發(fā)生纖維化，逐步硬化壞死致使竇房結(jié)的正常功能喪失，以致竇房結(jié)呈非特異性退行性纖維化。而心肌病造成竇房結(jié)硬化壞死從而導(dǎo)致病態(tài)竇房結(jié)綜合征也較多見，還包括心肌炎、全身免疫性疾病、先天性疾病、甲亢性心臟病、高血壓性心臟病、糖尿病性心臟病等，這些疾病最終導(dǎo)致竇房結(jié)及周圍組織病變，造成竇房結(jié)起搏功能障礙等[6]。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征嚴(yán)重時可能導(dǎo)致暈厥或心源性猝死，因而盡早明確診斷和治療非常重要。其診斷除了患者具備病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床癥狀外，更重要的是要有竇房結(jié)功能障礙等證據(jù)，常用的診斷方法有常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h 動態(tài)心電圖、藥物激發(fā)試驗、阿托品試驗和測定竇房結(jié)固有心律、運動試驗、神經(jīng)反射試驗、心內(nèi)電生理檢查、食道電生理檢查等，這些檢查都有各自的優(yōu)缺點[7，8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及患者對自身安全的要求，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格要求自己，根據(jù)患者病情選擇風(fēng)險小、消費少，又能讓患者滿意的檢查診斷方法。當(dāng)然，也應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療條件以及患者的自身條件而定。患者初入院時可選擇心電圖作為初篩。而動態(tài)心電圖在對病態(tài)竇房結(jié)綜合征檢查診斷中對患者心電信息的變化進(jìn)行長時間的連續(xù)記錄，一般可以記錄24h 的心電變化，也可以連續(xù)記錄48h，具體時間視患者病情而定。動態(tài)心電圖屬于無創(chuàng)操作，通過對患者心電信息的采集，醫(yī)務(wù)人員人工分析了解患者心電系統(tǒng)變化情況，連續(xù)實時監(jiān)測患者的心律和心率的變化，可以準(zhǔn)確地檢測出患者心肌缺血的時間段、心肌缺血的嚴(yán)重程度，以及心律失常的種類、次數(shù)和時間段，這樣可以直觀了解竇房結(jié)功能異常的詳細(xì)信息。動態(tài)心電圖是用于診斷臨床心律失常的重要技術(shù)，為臨床醫(yī)生提供了重要的診斷依據(jù)[9，10]。而食道電生理檢查也普遍用于臨床診斷中，它主要記錄患者主動激發(fā)狀態(tài)下竇房結(jié)的功能變化，其檢查的參照指標(biāo)包括竇房結(jié)恢復(fù)時間和竇房傳導(dǎo)時間，這兩者的測量結(jié)果可以確定竇房結(jié)功能異常的性質(zhì)，最終判斷竇房結(jié)的功能是否可恢復(fù)，了解癥狀產(chǎn)生與心律失常之間的關(guān)系；明確竇房結(jié)病變的程度，是否需要安置永久性心臟起搏器等，從而為臨床治療提供依據(jù)，可有效彌補普通動態(tài)心電圖檢查的不足[11，12]。另外，一些基層醫(yī)務(wù)人員因只看到了動態(tài)心電圖的變化，就片面漏診或者診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，而通過食道電生理檢查能夠準(zhǔn)確地判定竇房結(jié)的功能變化，有助于做出正確診斷。

有報道動態(tài)心電圖和食道電生理二者聯(lián)合檢查能夠有效作出準(zhǔn)確的診斷和分析，從而為臨床治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征提供良好的診斷價值[13]。本研究將所有可疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者均采用動態(tài)心電圖與食道電生理檢查，結(jié)果顯示，單一動態(tài)心電圖診斷的敏感度為75.00%、特異度為80.36%、準(zhǔn)確度為85.71%；單一食道電生理診斷的敏感度為75.00%、特異度為79.46%、準(zhǔn)確度為75.00%；動態(tài)心電圖結(jié)合食道電生理檢查診斷的敏感度為100.00%、特異度為91.96%、準(zhǔn)確度為99.11%，組間敏感度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但較單一動態(tài)心電圖診斷與單一食道電生理診斷，聯(lián)合診斷的特異度與準(zhǔn)確度均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，動態(tài)心電圖和食道電生理二者聯(lián)合檢測對病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床診斷及了解竇房結(jié)結(jié)構(gòu)的異常信息等均具有一定的臨床應(yīng)用價值，值得臨床推廣。