杜海燕 吳 慧 嚴(yán) 麗 楊春梅

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 224000

剖宮產(chǎn)屬于婦產(chǎn)科臨床常用手術(shù)方式,既往臨床對(duì)于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用多遵循《剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定,在很大程度上依賴產(chǎn)科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行用藥。臨床藥師干預(yù)模式可充分發(fā)揮臨床藥師在專業(yè)臨床藥學(xué)知識(shí)水平方面的優(yōu)勢(shì),提高抗菌藥物使用合理性[1]。本院于2021年7—12月期間開(kāi)展藥師合理用藥干預(yù),觀察該階段內(nèi)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥使用情況,并將其對(duì)比藥師合理用藥干預(yù)實(shí)施前,評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1—6月期間本院收治的67例剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦,設(shè)為A組,2021年7月—12月期間本院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的67例產(chǎn)婦歸為B組。A組平均年齡(28.14±3.45)歲,平均孕周(39.02±1.21)周,產(chǎn)婦類型:初產(chǎn)婦38例,經(jīng)產(chǎn)婦29例。B組平均年齡(27.69±3.06)歲,平均孕周(38.65±1.03)周,產(chǎn)婦類型:初產(chǎn)婦40例,經(jīng)產(chǎn)婦27例。兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):均為單胎、足月妊娠;接受剖宮產(chǎn)手術(shù);產(chǎn)婦及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)嚴(yán)重妊娠合并癥;伴有艾滋病等傳染性疾病;合并凝血功能障礙;分娩前存在出血或感染;并發(fā)重要臟器(肝、腎、心等)器質(zhì)性疾病。

1.3 方法 A組予以常規(guī)用藥管理。嚴(yán)格按照《剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》[2]中相關(guān)規(guī)定和建議進(jìn)行抗菌藥物使用,根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)使用相應(yīng)種類的抗菌藥物實(shí)施術(shù)前感染預(yù)防用藥,并開(kāi)展術(shù)后抗感染治療。

B組采用臨床藥師干預(yù)。(1)明確用藥注意事項(xiàng)。針對(duì)院內(nèi)抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并做好登記,安排臨床藥師負(fù)責(zé)針對(duì)相關(guān)抗菌藥物的具體使用劑量、適應(yīng)證以及禁忌證進(jìn)行明確,將各類抗菌藥物聯(lián)合用藥規(guī)范以及相關(guān)注意事項(xiàng)等整理成冊(cè),并將其發(fā)放至婦產(chǎn)科等醫(yī)院不同科室。(2)設(shè)置藥師咨詢窗口?？茖W(xué)設(shè)置臨床藥師咨詢窗口,專門(mén)為產(chǎn)科醫(yī)師及產(chǎn)科護(hù)理人員提供相關(guān)藥學(xué)咨詢服務(wù)。同時(shí),將產(chǎn)婦納入藥學(xué)服務(wù)對(duì)象,為其提供抗菌藥物使用指導(dǎo),促進(jìn)其藥物使用依從性的提高。(3)藥物使用監(jiān)督。由臨床藥師負(fù)責(zé)針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期抗菌藥物使用實(shí)施監(jiān)督,為產(chǎn)科醫(yī)師的抗菌藥物使用提供科學(xué)、專業(yè)建議,確保藥物使用合理,并參與到對(duì)剖宮產(chǎn)抗菌藥預(yù)防性使用的臨床評(píng)估工作中。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后用藥,應(yīng)安排產(chǎn)科醫(yī)師與藥師一同查房,進(jìn)一步討論和確定抗菌藥物具體使用類型、使用劑量及用藥時(shí)間等。(4)用藥指導(dǎo)及成本控制。臨床藥師需充分運(yùn)用自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí),針對(duì)誘發(fā)剖宮產(chǎn)切口感染常見(jiàn)病原菌實(shí)施具體分析。明確革蘭陽(yáng)性菌是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染的最主要病原菌,而革蘭陰性桿菌、腸球菌以及厭氧菌均屬于引起深層感染的常見(jiàn)病原菌。藥師需根據(jù)誘發(fā)感染類型的不同,建議采用不同的抗菌藥物進(jìn)行抗感染,針對(duì)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期常規(guī)抗感染,可優(yōu)先使用第一代頭孢類抗菌藥物;針對(duì)存在高危感染風(fēng)險(xiǎn)者,采用一代、二代頭孢聯(lián)合甲硝唑,或單獨(dú)選擇頭孢西丁實(shí)施抗感染。針對(duì)性用藥指導(dǎo)過(guò)程中,除了要確保良好的抗感染療效外,還應(yīng)盡可能保證藥物使用的經(jīng)濟(jì)性,通?？蓛?yōu)先選用頭孢唑林鈉、克林霉素以及頭孢西丁等經(jīng)濟(jì)性較高的藥物。(5)用藥方案制定。臨床藥師可參與到對(duì)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期用藥方案的制定過(guò)程中,與臨床醫(yī)師共同討論、確定圍術(shù)期藥物的使用療程、使用頻次等,尤其是要針對(duì)抗菌藥物具體使用劑量及使用療程進(jìn)行科學(xué)控制,在產(chǎn)婦感染風(fēng)險(xiǎn)消失后即可停止應(yīng)用抗菌藥物。(6)處方審核。產(chǎn)科醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方后,由臨床藥師負(fù)責(zé)針對(duì)處方用藥合理性實(shí)施審核,若發(fā)現(xiàn)不合理之處應(yīng)及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師,建議、監(jiān)督其做出相應(yīng)調(diào)整和糾正;針對(duì)不合格用藥處方,臨床藥師可予以退回,要求醫(yī)師重新開(kāi)具。(7)用藥隨訪。臨床藥師負(fù)責(zé)針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦抗菌藥物使用情況實(shí)施跟蹤隨訪,主動(dòng)與產(chǎn)科醫(yī)師開(kāi)展進(jìn)一步討論,針對(duì)情況特殊或用藥效果不理想的產(chǎn)婦制定個(gè)性化、針對(duì)性的抗菌藥物使用方案,確保良好的抗感染效果。

1.4 觀察指標(biāo) (1)用藥合理性。參考《剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[3],結(jié)合本院實(shí)際情況對(duì)抗菌藥物使用合理性進(jìn)行綜合判斷,統(tǒng)計(jì)兩組遴選藥物、用藥療程、給藥時(shí)機(jī)不合理情況,計(jì)算并對(duì)比兩組不合理用藥發(fā)生率。(2)術(shù)后感染及不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后感染及不良反應(yīng)發(fā)生情況。(3)用藥成本。對(duì)比兩組抗菌藥物使用費(fèi)用、總用藥費(fèi)用,計(jì)算抗菌藥物費(fèi)用在總用藥費(fèi)用中占據(jù)比例。通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本—效果分析法(CEA),對(duì)成本—效果比(C/E)進(jìn)行計(jì)算,表示獲取相應(yīng)效果需耗費(fèi)的凈成本,比值越小則說(shuō)明成本控制效果越好。本研究中成本C用以表示抗菌藥物使用費(fèi)用和總用藥費(fèi)用,而效果E用以表示手術(shù)切口甲級(jí)愈合率。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦抗菌藥物使用不合理性及給藥時(shí)機(jī)比較 B組總不合理用藥率為2.99%,明顯較A組的11.94%低,差異顯著(P<0.05);B組術(shù)前>2h、術(shù)前0.5～2h給藥占比低于A組,鉗夾臍帶后給藥占比明顯高于A組,差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦用藥不合理性及不同給藥時(shí)機(jī)比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后感染及不良反應(yīng)比較 較之A組,B組術(shù)后感染率及不良反應(yīng)總發(fā)生率更低,差異明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后感染及不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.3 兩組用藥成本比較 兩組切口甲級(jí)愈合率比較差異不明顯(P>0.05);與A組相比,B組抗菌藥物使用費(fèi)用、總用藥費(fèi)用、抗菌藥物C/E及總藥品費(fèi)用C/E明顯更低,差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組用藥成本比較

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)易導(dǎo)致明顯的手術(shù)切口,存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),如果手術(shù)中無(wú)菌操作不到位,則很容易造成術(shù)后感染等不良后果,不利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。有研究指出,剖宮產(chǎn)屬于Ⅱ類(清潔—污染)切口手術(shù),大部分為子宮下段剖宮產(chǎn),手術(shù)切口與產(chǎn)婦陰道及宮頸之間的距離較近,而陰道及宮頸內(nèi)往往存在大量微生物,極易造成手術(shù)切口感染,部分產(chǎn)婦甚至?xí)霈F(xiàn)產(chǎn)褥感染,嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡[4-5]。剖宮產(chǎn)圍術(shù)期使用抗菌藥物是預(yù)防和控制術(shù)后感染的常用方法,但抗菌藥物使用不合理可能增加細(xì)菌耐藥性,影響抗感染效果,并可導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi),給產(chǎn)婦家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。既往臨床剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗感染藥物使用主要以《剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》為參考依據(jù),并依靠臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)實(shí)施用藥,但臨床醫(yī)師對(duì)于相關(guān)藥物知識(shí)的掌握有限,藥學(xué)專業(yè)知識(shí)水平不足,對(duì)于提高抗菌藥物使用合理性的效果并不理想。

與臨床醫(yī)師相比,臨床藥師對(duì)于專業(yè)臨床藥學(xué)知識(shí)的掌握更充分和全面,對(duì)于相關(guān)藥學(xué)用藥規(guī)律的理解和把握更精準(zhǔn)和透徹,臨床藥師參與剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥使用管理,對(duì)于提高藥物使用合理性有一定優(yōu)勢(shì)。本次研究發(fā)現(xiàn),B組通過(guò)臨床藥師干預(yù),其總不合理用藥率為2.99%,低于A組的11.94%(P<0.05)。推測(cè)原因?yàn)?臨床藥師干預(yù)模式要求其在用藥指導(dǎo)環(huán)節(jié)中深入分析誘發(fā)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染的主要病原菌,并明確各類感染應(yīng)選用的抗菌藥物類型,指出常規(guī)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗感染應(yīng)選用第一代頭孢,而高危感染風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦應(yīng)選擇一代或二代頭孢與甲硝唑進(jìn)行聯(lián)合用藥,或通過(guò)頭孢西丁單一用藥方式實(shí)施抗感染,能夠?yàn)閲g(shù)期抗菌藥物品種的選擇提供科學(xué)指導(dǎo),降低遴選藥物不合理率。相關(guān)文獻(xiàn)指出,剖宮產(chǎn)時(shí)間約為1h,常規(guī)剖宮產(chǎn)中使用單劑頭孢菌素的量即可滿足抗感染需求,術(shù)后無(wú)須重復(fù)用藥,且手術(shù)期間重復(fù)用藥無(wú)益于提高抗感染功效,反而會(huì)增加耐藥現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此預(yù)防感染維持時(shí)間控制在24h以內(nèi)即可[7-8]。臨床藥師干預(yù)中,藥師整理和制定抗菌藥物注意事項(xiàng)手冊(cè)時(shí)針對(duì)相關(guān)抗菌藥物的具體使用劑量進(jìn)行明確,在藥物使用監(jiān)督環(huán)節(jié)與醫(yī)師一同參與查房,討論并確定藥物使用劑量及時(shí)間,在用藥方案制定環(huán)節(jié)再次強(qiáng)調(diào)針對(duì)抗菌藥物使用劑量及療程實(shí)施嚴(yán)格控制,確認(rèn)產(chǎn)婦不存在感染風(fēng)險(xiǎn)后停止應(yīng)用抗菌藥物,可有效控制抗菌藥物使用劑量及用藥時(shí)間,避免濫用抗菌藥物的現(xiàn)象。本研究顯示,B組術(shù)后感染及不良反應(yīng)總發(fā)生率較A組低,說(shuō)明臨床藥師干預(yù)對(duì)減少術(shù)后感染及不良反應(yīng)有一定優(yōu)勢(shì)。有研究認(rèn)為,細(xì)菌入侵并誘發(fā)感染需經(jīng)歷一定的時(shí)間,過(guò)早或過(guò)晚使用抗菌藥物均可能影響藥物濃度及抗感染效果[9-10]。根據(jù)抗菌藥物相關(guān)使用規(guī)范及指導(dǎo)建議,針對(duì)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的使用應(yīng)集中在術(shù)前0.5～1h、麻醉開(kāi)始或斷臍后,若術(shù)后使用抗菌藥物或過(guò)早給藥則可能增加切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于改善產(chǎn)婦預(yù)后。在實(shí)際臨床工作中,為避免對(duì)新生兒造成不利影響,剖宮產(chǎn)手術(shù)抗菌藥物通常選擇于鉗夾臍帶后進(jìn)行給藥。B組鉗夾臍帶后給藥占比明顯高于A組。推測(cè)原因?yàn)?臨床藥師干預(yù)能夠充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識(shí)方面的優(yōu)勢(shì),為臨床醫(yī)師的剖宮產(chǎn)圍術(shù)期用藥提供科學(xué)指導(dǎo)和監(jiān)督,有助于把握準(zhǔn)確給藥時(shí)機(jī),避免過(guò)早或過(guò)晚給藥,提高抗感染效果,對(duì)于降低術(shù)后感染發(fā)生率、減少新生兒不良影響有積極作用。此外,臨床藥師干預(yù)通過(guò)設(shè)置藥師咨詢窗口、強(qiáng)化藥物使用監(jiān)督、用藥指導(dǎo)、參與用藥方案制定、處方審核以及用藥隨訪等干預(yù)措施,能夠有效減少抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象,全面提升抗菌藥物使用效果,并可提高患者用藥依從性,從而促進(jìn)術(shù)后感染及不良反應(yīng)發(fā)生率的有效降低。本次研究還發(fā)現(xiàn),B組在用藥費(fèi)用及成本—效果比方面明顯較A組低,這與楊玉等[11]研究結(jié)果基本相符,提示臨床藥師干預(yù)模式有利于降低用藥成本。究其原因,臨床藥師干預(yù)不但強(qiáng)調(diào)要確保剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的使用合理性及療效,而且十分注重對(duì)藥物使用成本的控制,主張?jiān)诖_保療效的前提下盡可能優(yōu)先使用經(jīng)濟(jì)性較高的藥品,可明顯降低用藥成本,減輕產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述,藥師合理用藥干預(yù)有利于減少剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象,能夠促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后感染及不良反應(yīng)發(fā)生率的降低,同時(shí)減少用藥成本,提高用藥經(jīng)濟(jì)性。