黃燕群 王瑞恒 楊德東 袁海軍

前海人壽廣西醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,廣西南寧市 530200

近年來,隨著人口老年化的發(fā)展和高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率增加,腦血管病發(fā)病率也隨之增加,其中,缺血性腦卒中占據(jù)腦血管病的榜首,約占70%[1]。腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率的風(fēng)險(xiǎn),而盡早開通閉塞血管,恢復(fù)梗死區(qū)域血流灌注,有利于挽救缺血半暗帶組織,減輕神經(jīng)功能缺損,改善患者預(yù)后。目前血管再通治療已得到國內(nèi)外學(xué)者的肯定和推廣,但也易引起多種并發(fā)癥,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者病情惡化及死亡。因而,早期預(yù)測缺血性卒中患者的不良預(yù)后,可以有效利用醫(yī)療資源,從而更好地指導(dǎo)臨床決策。本文對近年來THRIVE評分系統(tǒng)在臨床上應(yīng)用相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,為急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)患者急診評估與治療決策提供參考。

1 AIS的血管再通治療與出血轉(zhuǎn)化

對AIS患者及時(shí)給予有效的治療,可提高患者搶救成功率,減少不良預(yù)后發(fā)生[2]。時(shí)間窗內(nèi)盡早開通閉塞血管、恢復(fù)缺血腦組織的血液供應(yīng)是目前臨床針對AIS最有效的治療方法,主要措施包括靜脈溶栓和血管內(nèi)治療,其中血管內(nèi)治療包括動脈內(nèi)藥物溶栓、機(jī)械取栓、血管成形術(shù)等[3]。多項(xiàng)研究表明,在發(fā)病后3h或4.5h時(shí)間窗內(nèi)的AIS患者進(jìn)行靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓對開通堵塞血管、改善預(yù)后確實(shí)有效,但是靜脈溶栓時(shí)間窗的限制比較嚴(yán)格,出血風(fēng)險(xiǎn)比較高,而且對于顱內(nèi)外大血管閉塞者效果較差,僅有13%～18%血管實(shí)現(xiàn)完全再通[4]。近年來,不斷有研究[5-6]肯定了血管內(nèi)治療對于存在靜脈溶栓禁忌或顱內(nèi)外大血管閉塞者治療中的作用,為患者提供了另一種更可靠的治療選擇,但是,血管內(nèi)治療同樣也可合并多種并發(fā)癥,如出血轉(zhuǎn)化、血管再通后閉塞、高灌注損傷、動脈夾層、血管痙攣、應(yīng)激性潰瘍、穿刺部位并發(fā)癥等,可造成患者病情惡化、預(yù)后不良甚至死亡。因此,在急性期內(nèi)早期開展患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)測,能為患者快速、精準(zhǔn)地選擇個體化治療方案,對提高治療效果、增加獲益和改善預(yù)后至關(guān)重要。

溶栓后出血轉(zhuǎn)化(Hemorrhagic transformation,HT)是血管再通治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,能增加致殘率和致死率,其發(fā)生率高達(dá)10%～30%,因此致殘率達(dá)90%,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[6-8]。出血轉(zhuǎn)化(HT)最早由Fisher 和Adam于1951年發(fā)現(xiàn)并提出,是指缺血性腦卒中后首次行 CT/MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)出血病灶,無特殊治療或經(jīng)抗凝、溶栓、抗血小板聚集等治療后,再次行顱腦 CT/MRI 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血,伴或不伴相應(yīng)臨床癥狀的改變。目前有多種HT的分類方法,根據(jù)合并出血后有無臨床癥狀的加重,HT分為癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)和無癥狀顱內(nèi)出血(asymptomatic intracranial hemorrhage,aICH)。根據(jù)影像學(xué)分型,目前以歐洲急性中風(fēng)合作研究中心(European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS)方法應(yīng)用較廣,ECASS分型[9]將HT是否存在占位效應(yīng)分為 2 型:出血性梗死(Hemorrhagic infarction,HI)和腦實(shí)質(zhì)血腫(Parenchymal hematoma,PH)。兩者分別有2個亞型:HI1型:代表梗死灶邊緣的小片狀出血,且無占位效應(yīng);HI2型:代表梗死灶稍大、可融合成片的出血,且無占位效應(yīng);PH1型:為血腫病灶面積不超過梗死面積的30%,存在較輕占位效應(yīng);PH2型:為血腫病灶面積大于梗死面積的30%,并伴有明顯的占位效應(yīng)。HT的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明了,認(rèn)為可能與缺血再灌注損傷和血腦屏障的破壞有關(guān)。

2 THRIVE評分方法

血管事件總體健康風(fēng)險(xiǎn)(Totaled health risks invascular events,THRIVE)評分是2010年由Flint等[10]制定的,源于缺血性卒中機(jī)械取栓研究(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia,MERCI)和Multi MERCI研究數(shù)據(jù)結(jié)果,在國外患者群體中已被證明是一個評估血管內(nèi)治療預(yù)后工具。THRIVE評分包括:(1)NIHSS評分,NIHSS≤10分 計(jì)1分,11～20分計(jì)2分,≥21分計(jì)4分;(2)年齡,年齡≤59歲計(jì)0分,60～79歲計(jì)1分,>80歲計(jì)2分;(3)高血壓:有計(jì)1分;糖尿病:有計(jì)1分;心房顫動:有計(jì)1分,總分分值為0～9分。該評分的意義在于對缺血性卒中急性期可以方便快捷地評估溶栓后出血轉(zhuǎn)化率、致死率及不良功能預(yù)后,研究[10-12]提示THRIVE評分>3分的患者提示3個月死亡率>30.1%,不良預(yù)后mRS發(fā)生率也會增加。該評分方法是無須借助影像技術(shù)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù),通過對臨床上可快速獲得的指標(biāo)簡單相加即可獲得,具有簡單易行、可操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。其中,NIHSS評分是1980年美國國立衛(wèi)生院建立用來評價(jià)腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的有效客觀指標(biāo),高NIHSS評分則反映神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重,增加溶栓后出血轉(zhuǎn)化,預(yù)后越差。臨床上通過對AIS患者早期進(jìn)行評分可方便快捷地初步預(yù)測患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[10-15],有助于迅速制定治療方案。

3 THRIVE評分在AIS溶栓治療的應(yīng)用

3.1 國內(nèi)外關(guān)于THRIVE評分預(yù)測AIS溶栓治療出血轉(zhuǎn)化的應(yīng)用 通過對在中風(fēng)安全實(shí)施溶栓監(jiān)測研究中心(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study,SITS-MOST)大規(guī)模數(shù)據(jù)回顧性分析發(fā)現(xiàn)[11],THRIVE評分可以預(yù)測AIS患者在靜脈溶栓后出現(xiàn)癥狀性腦出血(Symptomatic intracranial hemorrhage,SICH)的風(fēng)險(xiǎn),評分每升高一分,癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加1.34倍(95%CI:1.27～1.41),THRIVE評分的每個組成部分均有預(yù)測癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),在多變量分析中提示每個組成項(xiàng)目均具有獨(dú)立的影響。也有研究[12]通過對5 724名接受靜脈溶栓研究分析,發(fā)現(xiàn)THRIVE評分有很強(qiáng)的預(yù)測溶栓后發(fā)生溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)[優(yōu)勢比:1.34(95%CI:1.22～1.46)],同時(shí)也能很好地預(yù)測不良預(yù)后、死亡率風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),另一項(xiàng)研究[13]也得到相同結(jié)論,認(rèn)為THRIVE評分對靜脈溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測作用,較高的THRIVE得分與sICH發(fā)生率顯著增加相關(guān),其中≥6分的患者靜脈溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)慎重選擇治療方案。

3.2 國內(nèi)外關(guān)于THRIVE評分預(yù)測AIS溶栓治療中遠(yuǎn)期預(yù)后的應(yīng)用 SITS-MOST研究[11]證實(shí)THRIVE評分可以預(yù)測溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也可以預(yù)測AIS患者溶栓治療后3個月出現(xiàn)不良預(yù)后[出現(xiàn)死亡或改良Rankin 評分(mRS≥3 分為不良預(yù)后)],THRIVE評分增加,不良預(yù)后發(fā)生率也隨之升高。也有研究[14]指出THRIVE評分可以用于評估患者90d功能預(yù)后,選擇202例AIS患者予rt-PA靜脈溶栓,分析出溶栓后90d內(nèi)死亡的AUC為0.833(95%CI:0.768～0.893);不良預(yù)后(mRS≥3)的AUC為0.813(95%CI:0.754～0．872)其中,THRIVE評分高危組(THRIVE≥4分)90d不良預(yù)后發(fā)生率更高。但該研究主要是單中心、小樣本的回顧性研究,需要更多的研究支持上述結(jié)論。張國華[15]通過550例靜脈溶栓治療的AIS患者進(jìn)行THRIVE評分,發(fā)現(xiàn)THRIVE 評分遞增,預(yù)示良好轉(zhuǎn)歸將會遞減,而3個月死亡率及tPA后出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高。THRIVE 評分增加1分值,3個月死亡風(fēng)險(xiǎn)比為1.53(95%CI:1.48～1.62,P<0.001),tPA后出血風(fēng)險(xiǎn)為1.29(95% CI:1.16～1.43,P<0.001)。也反映THRIVE 評分在預(yù)測短期臨床轉(zhuǎn)歸、死亡率、出血危險(xiǎn)效能較好,是簡易可靠的預(yù)測工具。THRIVE評分雖然有助于評估總體預(yù)后和治療風(fēng)險(xiǎn),但是沒有證據(jù)表明THRIVE評分較高的患者無法從tPA治療中獲益,高THRIVE評分不是tPA治療的禁忌,即使sICH的短期風(fēng)險(xiǎn)可能會增加,但是不能忽視tPA治療在改善患者長期預(yù)后的作用。

3.3 THRIVE評分預(yù)測AIS溶栓治療預(yù)后與其他評分方法比較的研究 最近國內(nèi)有研究[16]對207例AIS患者通過 ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分進(jìn)行90d的總體預(yù)后評估預(yù)測,根據(jù)ROC曲線分析,三種不同量表對應(yīng)C值在總體患者分別為0.825、0.800、0.765,提示該3個評分預(yù)測效果良好,但指出THRIVE評分對后循環(huán)AIS患者靜脈溶栓后90d預(yù)后不具有預(yù)測意義。蔡乾昆等[14]選擇202例發(fā)病在4.5h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓的AIS患者,分別用MSS評分、SPAN-100評分、THRIVE評分、GRASPS評分、SEDAN評分比較靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化及不良轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值,發(fā)現(xiàn)5種量表預(yù)測靜脈溶栓后sICH能力均一般,但THRIVE評分預(yù)測rt-PA溶栓后90d內(nèi)死亡及不良預(yù)后預(yù)測能力最佳(AUC均>0.8),提示THRIVE評分作為AIS靜脈溶栓前預(yù)測工具具有明顯優(yōu)勢,并將THRIVE評分≥4分列為溶栓治療預(yù)后不良高危人群。

4 THRIVE評分在AIS血管內(nèi)治療的應(yīng)用

4.1 國內(nèi)外關(guān)于THRIVE評分預(yù)測AIS血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化的研究 對于急性大腦血管閉塞或者超過溶栓時(shí)間窗患者,采用血管內(nèi)治療大大提高了患者的預(yù)后。但血管內(nèi)治療也存在許多不可回避的風(fēng)險(xiǎn),其中出血轉(zhuǎn)化是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要因素。目前針對血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測模型較少,而NIHSS評分是目前急性腦卒中取栓術(shù)前評估最常用的評分工具。有研究[17]指出THRIVE評分預(yù)測患者發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化AUC為0.730,高于NIHSS評分,且THRIVE評分結(jié)合NIHSS評分及高血壓、糖尿病及高齡等相關(guān)危險(xiǎn)因素,對接受取栓治療并發(fā)癥的發(fā)生有更好的預(yù)測價(jià)值。同時(shí),也有學(xué)者[18]指出THRIVE評分對急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中患者血管內(nèi)治療后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化有較好的預(yù)測價(jià)值。THRIVE評分越高,發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的比例也越高,其中THRIVE評分≥4分,提示出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是,風(fēng)險(xiǎn)模型評分越高并不是術(shù)者拒絕血管內(nèi)治療的依據(jù),臨床上是否選擇血管內(nèi)治療需要權(quán)衡患者的總體獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 國內(nèi)外關(guān)于THRIVE評分預(yù)測AIS血管內(nèi)治療中遠(yuǎn)期預(yù)后的研究 THRIVE評分是在西方患者中被廣泛認(rèn)可的一個有效預(yù)測血管內(nèi)治療預(yù)后的評分工具。目前,我國越來越多的研究也證實(shí)其在預(yù)測中國患者血管內(nèi)治療預(yù)后中的價(jià)值。國內(nèi)有研究[19]指出THRIVE評分對中國AIS患者早期血管內(nèi)治療的短期預(yù)后預(yù)測價(jià)值效能好,是一個操作簡單且準(zhǔn)確性更高的臨床預(yù)測工具,可對醫(yī)生臨床決策制定提供幫助。對于急性基底動脈閉塞患者在接受血管內(nèi)治療分析研究中[20],THRIVE評分預(yù)測90d出現(xiàn)不良預(yù)后及死亡AUC分別為0.913、0.768,其評分越高將會增加患者長期預(yù)后不良和死亡率,當(dāng)THRIVE評分為6分時(shí)對患者90d功能預(yù)后差和死亡的預(yù)測價(jià)值最高。但該研究也反映出其評分與患者顱內(nèi)出血無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于長期預(yù)后,另一項(xiàng)研究[21]預(yù)測AIS患者在血管內(nèi)治療后出院時(shí)、3、6、12個月的死亡風(fēng)險(xiǎn)AUC分別為0.79、0.79、0．80 和0．79,對患者功能預(yù)后不良結(jié)局(mRS≥3)也具有良好的預(yù)測能力。同時(shí),有研究指出[13]無論采用何種急性治療方式(溶栓或血管內(nèi)治療),THRIVE評分都能準(zhǔn)確預(yù)測急性缺血性腦卒中患者的長期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,且評分與預(yù)后之間的關(guān)系不受再通治療(tPA)或血管再通(血管內(nèi)卒中治療)的影響。

4.3 THRIVE評分預(yù)測AIS血管內(nèi)治療預(yù)后與其他評分方法比較的研究 國內(nèi)有研究通過[22]對發(fā)生急性前循環(huán)大血管閉塞并實(shí)施機(jī)械取栓的153例患者進(jìn)行研究,對比THRIVE、MSS、HIAT、GRASPS風(fēng)險(xiǎn)模型在預(yù)測急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓的90d不良預(yù)后,THRIVE 評分和GRASPS 評分AUC均>0.7,預(yù)測準(zhǔn)確性較高,其中THRIVE 評分更能反映年齡、卒中發(fā)病時(shí)嚴(yán)重程度及慢性疾病如高血壓、糖尿病、心房顫動對血管內(nèi)治療結(jié)果的預(yù)測。然而,也有研究[23]通過iScore、ASTRAL和THRIVE評分對AIS患者12個月死亡預(yù)測的AUC分別為0.830、0.809和0.775,12個月預(yù)測患者功能殘疾的AUC分別為0.831、0.860和0.777,THRIVE有較好預(yù)測能力,但低于iScore、ASTRAL評分。同時(shí)也有研究[24]對AIS患者用不同評分進(jìn)行30d、3個月和1 年死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測,發(fā)現(xiàn)THRIVE評分可以預(yù)測AIS患者短期和長期死亡風(fēng)險(xiǎn),但預(yù)測效能不及iScore、PLAN、ASTRAL。

綜上所述,THRIVE評分能很好地預(yù)測缺血性腦卒中通過rt-PA靜脈溶栓治療和血管內(nèi)治療患者的預(yù)后,且各指標(biāo)均由患者入院時(shí)的臨床數(shù)據(jù)組成,因此操作簡單,獲取數(shù)據(jù)方便快捷,在選擇臨床診療方案中可以較迅速地判定風(fēng)險(xiǎn),特別適合對于急診腦卒中綠色通道中進(jìn)行該項(xiàng)評分,具有一定的臨床應(yīng)用前景。但是,也正因?yàn)門HRIVE 評分不包括相應(yīng)影像學(xué)評估和實(shí)驗(yàn)室檢查,有可能會降低該評分的預(yù)測效能,導(dǎo)致評估結(jié)果的局限性。目前,國內(nèi)也不斷有研究在原有評分量表的基礎(chǔ)上結(jié)合更多重要預(yù)測因子的評分系統(tǒng),為血管再通治療患者提供更多有益的線索,從而更好地指導(dǎo)臨床治療。