李毓龍 楊曉月 黃正聰 周映祥 楊力改

1 四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科 641400; 2 西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

心力衰竭(HF)是指由于心臟收縮功能和(或)舒張功能異常,心排出量降低,導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積,動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足,不能滿足機(jī)體生理代謝的需要,進(jìn)而出現(xiàn)肺和(或)體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。HF由于其高發(fā)病率、高死亡率和較高的醫(yī)療費(fèi)用,已成為世界范圍內(nèi)一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生難題。一項(xiàng)報(bào)道指出慢性心力衰竭(CHF)患者5年全因死亡率約為46.1%[2]。CHF患者機(jī)體內(nèi)中存在多種細(xì)胞因子和機(jī)體代謝失衡,而生物標(biāo)記物是診斷和預(yù)測(cè)心衰不良結(jié)局的常用工具。近年來(lái),研究發(fā)現(xiàn)腦鈉肽(BNP)、肌紅蛋白(MYO)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)與心衰密切相關(guān)[3]。本文旨在分析BNP、MYO和RDW與慢性心力衰竭患者心功能分級(jí)的關(guān)系,并探討B(tài)NP、MYO和RDW聯(lián)合檢測(cè)對(duì)慢性心力衰竭的診斷價(jià)值,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年1月于簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院慢性心力衰竭患者120例作為觀察組,其中男61例,女59例,年齡57～75歲,平均年齡(65.53±8.13)歲。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)44例,Ⅲ級(jí)39例,Ⅳ級(jí)37例。同時(shí)選擇同期120例健康體檢者作為對(duì)照組,其中男58例,女62例,年齡58～72歲,平均年齡(66.23±9.24)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥20歲且病程超過(guò)3個(gè)月;(2)各項(xiàng)記錄完整并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期發(fā)生急性心肌梗死、心律不齊等心臟疾病患者;(2)有肝臟和(或)腎臟功能?chē)?yán)重不全者;(3)慢性阻塞性疾病、惡性腫瘤、血液病等疾病患者。

1.3 方法 所有患者入院當(dāng)天于肘部靜脈血采集5ml靜脈血于生化促凝管中,用于檢測(cè)血清BNP和MYO,同時(shí)抽取2ml靜脈血于含EDTA-K2的抗凝管中,用于檢測(cè)RDW。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清BNP和MYO,儀器使用西門(mén)子ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀;采用邁瑞B(yǎng)C6900全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)RDW。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者血液BNP、MYO、RDW水平。(2)分析BNP、MYO、RDW指標(biāo)與NYHA心功能分級(jí)的相關(guān)性。(3)對(duì)BNP、MYO、RDW指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液BNP、MYO、RDW水平比較 觀察組患者血液BNP、MYO、RDW 水平高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組BNP、MYO、RDW水平比較

2.2 觀察組中不同心功能分級(jí)患者各指標(biāo)比較 觀察組中NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)患者血中BNP、MYO和RDW水平高于NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)和NYHA Ⅲ級(jí)患者,NYHA Ⅲ級(jí)患者血中BNP、MYO和RDW水平高于NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)患者,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同心功能分級(jí)間各指標(biāo)比較

2.3 觀察組各指標(biāo)與心功能相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 對(duì) BNP、MYO、RDW和NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析,結(jié)果顯示:BNP(rs=0.762,P=0.000<0.01)、MYO(rs=0.586,P=0.000<0.01)、RDW(rs=0.553,P=0.000<0.01)分別與 NYHA 心功能分級(jí)呈正相關(guān)。對(duì)MYO、RDW和BNP進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析,結(jié)果顯示:MYO(r=0.606,P<0.01),RDW(r=0.572,P<0.01)分別與BNP呈正相關(guān)。

2.4 觀察組各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)因子的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示:BNP+MYO+RDW三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積最大,見(jiàn)表3。

表3 觀察組各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)因子的ROC曲線分析

3 討論

隨著生活壓力的增大及人口老齡化的加劇,心血管疾病的發(fā)病率逐年上升,由此引發(fā)的CHF的患病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。2018年,Circulation、Lancet雜志相繼發(fā)表的文章指出美國(guó)、歐洲國(guó)家有近1 600萬(wàn)心衰患者。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示在≥35歲的成年人中心衰患病率約為1.3%(估計(jì)為1,370萬(wàn))[4]。并且在進(jìn)入老齡化時(shí)代后,加之高血壓、血脂異常、肥胖等各種因素,我國(guó)HF的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。CHF的治療以預(yù)防和改善癥狀為主,因此,在臨床上早期、快速、準(zhǔn)確地確診心衰患者至關(guān)重要。

BNP主要由心室肌細(xì)胞合成以及分泌,心室負(fù)荷及室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。診斷HF公認(rèn)的客觀指標(biāo)為患者血漿中B型腦鈉肽(BNP)和N末端B型腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)的濃度增高,其可反映心輸出量不足所導(dǎo)致的心室擴(kuò)張,在臨床上廣泛應(yīng)用于CHF患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。因此 BNP水平對(duì)于排除心衰尤其有用,特別是在急性心衰的情況下。本文發(fā)現(xiàn),觀察組的BNP高于對(duì)照組,并且BNP與NYHA心功能分級(jí)呈強(qiáng)正相關(guān)(rs=0.762,P<0.01),通過(guò)ROC曲線得知其診斷CHF的AUC面積為0.825,靈敏度為81%,特異度為74%,表明BNP對(duì)心力衰竭的診斷具有較高的價(jià)值。雖然BNP是目前公認(rèn)的用于診斷和評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo),但其水平可能受到機(jī)體復(fù)雜因素及疾病的影響[5]。例如,腎功能不全可能導(dǎo)致BNP水平升高,這將影響臨床醫(yī)生對(duì)疾病嚴(yán)重程度的誤判。此外,有研究表明,肥胖可能與低鈉尿肽濃度有關(guān)[6]。由于影響腦鈉肽的因素多種多樣,因此它可能不是CHF的特異性標(biāo)志物。

MYO是最早發(fā)現(xiàn)的心肌壞死標(biāo)志物,作為急性心肌梗死早期診斷的一個(gè)良好指標(biāo)。心衰時(shí),心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧、損傷、壞死。由于MYO分子量小,很容易從受傷的心肌中漏出,所以在心肌細(xì)胞輕度損傷時(shí),便可釋放入血循環(huán)中,且與心功能?chē)?yán)重程度呈正相關(guān)[7]。本文發(fā)現(xiàn),觀察組的MYO水平明顯高于對(duì)照組,并且MYO水平與NYHA心功能分級(jí)呈強(qiáng)正相關(guān)(rs=0.586,P<0.01),與BNP水平呈強(qiáng)正相關(guān)(r=0.606,P<0.01)。通過(guò)ROC曲線得出其診斷CHF的AUC面積為0.815,靈敏度為66%,特異度為64%。這表明MYO與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展有關(guān),在一定程度上可以評(píng)價(jià)心功能分級(jí),但其靈敏度與特異度均不高,這是因?yàn)楣趋兰p傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等情況均可使其增高。

RDW是反映紅細(xì)胞體積大小的均勻程度的參數(shù)。有研究表明,心衰可通過(guò)神經(jīng)激素調(diào)節(jié)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感—腎上腺系統(tǒng),使機(jī)體的抗利尿激素、血管緊張素、去甲腎上腺素水平升高,而這些激素可以通過(guò)誘導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素(EPO)的生成而導(dǎo)致紅細(xì)胞增殖,最終使得RDW升高[8]。此外,HF患者發(fā)生氧化應(yīng)激可以導(dǎo)致紅細(xì)胞核蛋白、脂質(zhì)破壞以及骨架的重新排列,從而影響紅細(xì)胞的變形性,導(dǎo)致紅細(xì)胞大小不均一,最終使RDW升高[9]?；加行乃サ幕颊哂捎谖改c道產(chǎn)生淤血導(dǎo)致食欲減退,引起紅細(xì)胞的原料鐵、輔料葉酸、維生素B攝入減少,從而導(dǎo)致RDW升高[10]。本文發(fā)現(xiàn),觀察組的RDW水平高于對(duì)照組,并且RDW水平與BNP水平呈極強(qiáng)的正相關(guān)(r=0.572,P<0.01),與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)(rs=0.553,P<0.01)。通過(guò)ROC曲線得出其診斷CHF的AUC面積為0.795,靈敏度為63%,特異度為67%?？梢钥闯鯮DW的靈敏度與特異度均不高,可能受到貧血等多種血液系統(tǒng)疾病的影響,所以RDW不是心衰的特異性檢測(cè),但是RDW對(duì)心衰的確診具有輔助作用。

BNP是目前臨床上公認(rèn)的心力衰竭的診斷指標(biāo),但由于受到多重因素的影響,故在確診心衰的價(jià)值方面引起質(zhì)疑。RDW、MYO與心衰的發(fā)生、發(fā)展有著相關(guān)性,但其診斷價(jià)值不高,不能單獨(dú)作為心衰的確診指標(biāo)。此外,影響B(tài)NP、RDW、MYO水平的因素不同,因此本研究探討三者的聯(lián)合檢測(cè)是否能彌補(bǔ)這些不足。結(jié)果顯示:聯(lián)合檢測(cè)的AUC面積、靈敏度、特異度大于BNP單獨(dú)檢測(cè)。因此,三者的聯(lián)合檢測(cè)可以彌補(bǔ)BNP單獨(dú)檢測(cè)的不足之處。

綜上所述,BNP、MYO、RDW與NYHA分級(jí)呈正相關(guān),可用于評(píng)估CHF的嚴(yán)重程度,三者聯(lián)合檢測(cè)可提高CHF診斷的靈敏度和特異度,為CHF患者的診斷和病情評(píng)估提供依據(jù),值得臨床推廣應(yīng)用。