程 曼,陳 嬌,鮑 敏

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院 江蘇宿遷223800)

胃癌是全球高發(fā)性疾病,該病初期癥狀隱匿,無(wú)顯著疾病特征,約有90%患者在確診時(shí)已為進(jìn)展期[1]。目前臨床醫(yī)療技術(shù)有所提升,胃癌綜合治療取得長(zhǎng)足進(jìn)步,但根治性手術(shù)依舊為治療胃癌的主要途徑之一。胃癌根治術(shù)為侵入性手術(shù),其操作步驟繁瑣、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、患者腹腔暴露面積較大,加上需經(jīng)歷多次腹腔沖洗等,故術(shù)中低體溫發(fā)生率較高[2]。低體溫指患者核心溫度低于36 ℃,而術(shù)中低體溫可引發(fā)手術(shù)部位感染、術(shù)后譫妄、病理性心臟事件等,嚴(yán)重威脅生命安全及轉(zhuǎn)歸,故預(yù)防患者術(shù)中低體溫已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外術(shù)中安全管理領(lǐng)域中的重要問(wèn)題之一[3]。常規(guī)術(shù)中護(hù)理雖能為患者提供專業(yè)護(hù)理,但因其缺乏前瞻性,護(hù)理質(zhì)量還有較大提升空間,而術(shù)中恒溫護(hù)理是結(jié)合患者實(shí)際情況給予針對(duì)性升溫措施,保障手術(shù)順利完成[4]。本研究探討術(shù)中恒溫護(hù)理在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月1日～2021年12月31日我院收治的96例行胃癌根治術(shù)治療患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)為飽脹不適、消化不良、上腹部疼痛、貧血、厭食、疼痛無(wú)規(guī)律、嘔血、黑便;胃組織活檢確診為胃癌。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)本院早期胃癌三項(xiàng)、血清腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)等檢查確診為胃癌,且符合《胃癌治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);具備手術(shù)適應(yīng)證,能耐受全身麻醉,患者及家屬均同意接受手術(shù)治療;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí);術(shù)前可經(jīng)口進(jìn)食;前清蛋白水平為0.28～0.35 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重消化道出血、腹腔感染等;合并嚴(yán)重心臟病、腦血管疾病、未控制性糖尿病及高血壓;腫瘤細(xì)胞已大面積擴(kuò)散或出現(xiàn)惡液質(zhì);參加本研究前1個(gè)月內(nèi)以受試者身份參與過(guò)其他藥物臨床試驗(yàn);入室體溫<36 ℃或≥37 ℃;活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn):不符合標(biāo)準(zhǔn)被誤納入者;臨床資料不全,影響后期療效評(píng)定者。中止標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或惡性事件者;術(shù)中突發(fā)情況危及生命,需立即采取急救措施者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組男29例、女19例,年齡(54.36±5.73)歲;體質(zhì)量(65.72±5.64)kg;疾病類型:胃上部癌22例(45.83%),胃中部癌18例(37.50%),胃下部癌8例(16.67%)。觀察組男28例、女20例,年齡(54.35±5.74)歲;體質(zhì)量(65.13±5.63)kg;疾病類型:胃上部癌21例(43.75%),胃中部癌17例(35.42%),胃下部癌10例(20.83%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施術(shù)中常規(guī)體溫護(hù)理模式。①術(shù)前。a.入室前:護(hù)理人員將生理鹽水、皮膚消毒液及注射液放置在可調(diào)控恒溫箱內(nèi)保存,并將溫度調(diào)節(jié)至37 ℃。術(shù)前將手術(shù)室溫度控制在22 ℃,濕度控制在50%,打開(kāi)手術(shù)床循環(huán)水毯預(yù)熱至37 ℃。手術(shù)室內(nèi)所有保溫設(shè)備均已調(diào)試完畢后通知患者入室,在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)以棉被覆蓋患者身體,開(kāi)通綠色通道,無(wú)需等待電梯等,避免患者在寒冷或空氣流通較大的空間內(nèi)逗留過(guò)長(zhǎng)時(shí)間。b.消毒時(shí):護(hù)理人員查看患者當(dāng)下體溫和室內(nèi)溫度,提醒消毒人員應(yīng)盡量縮短皮膚消毒時(shí)間,以縮短患者皮膚裸露面積和時(shí)間。根據(jù)患者具體手術(shù)部位選擇合適的棉被覆蓋手術(shù)操作區(qū)域外的部位,而對(duì)頭部、手部、肩頸等非手術(shù)區(qū)身體外露部位使用雙層純棉手術(shù)巾覆蓋并包裹,消毒時(shí)所用的紗布等均需提前浸泡于37 ℃的生理鹽水中。護(hù)理人員每間隔5 min更換生理鹽水1次,保障其溫度適中。c.麻醉后:患者麻醉藥效發(fā)揮,護(hù)理人員將患者氣管插管導(dǎo)管連接至濕熱交換器,并調(diào)節(jié)溫度至37～40 ℃,保障患者呼吸道溫度及濕度正常。②術(shù)中。護(hù)理人員打開(kāi)充氣式加溫毯采用CocoonCW4000加溫儀,并使用配套下半身毯(120 cm×100 cm)覆蓋于患者髂前上棘水平線以下的臀部及雙下肢,調(diào)節(jié)溫度保持在40 ℃,持續(xù)至術(shù)畢。將輸液用品、沖洗液等醫(yī)療用品加溫至37 ℃。③術(shù)畢。手術(shù)結(jié)束后,立即幫助患者穿衣并以棉被覆蓋送至蘇醒觀察室,觀察室溫度仍需保持25 ℃,術(shù)后輸注液體12 h內(nèi)仍需加熱至37 ℃,密切觀察,結(jié)合患者實(shí)際情況逐漸調(diào)節(jié)恒溫水毯實(shí)際溫度。

1.2.2 觀察組 實(shí)施術(shù)中恒溫護(hù)理。①保溫管理:具體操作步驟見(jiàn)對(duì)照組。②加溫管理:a.將電阻加熱墊平鋪于手術(shù)室床面,加溫區(qū)域?yàn)榛颊咂つw與病床間產(chǎn)生壓力的部位。另由護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)中體溫,當(dāng)患者核心溫度>37 ℃,需立即停止加溫,待患者體溫水平正常后,重新布控溫度。b.術(shù)中患者輸注液體應(yīng)從恒溫箱中取出,建立靜脈通路后將輸液管纏繞于加溫儀上,加溫儀溫度應(yīng)保持在37 ℃,保障患者術(shù)中輸注液體最接近人體溫度,避免機(jī)體熱量流失。③體溫監(jiān)控:由護(hù)士長(zhǎng)指定護(hù)理人員全程監(jiān)測(cè)患者體溫變化并完成記錄,測(cè)定時(shí)間為每5 min 測(cè)量1次鼻咽溫度。當(dāng)患者體溫測(cè)量超過(guò)3次低于36 ℃,護(hù)理人員應(yīng)立即將手術(shù)室溫提高2～3 ℃,并將病床溫度提升2 ℃,打開(kāi)暖風(fēng)機(jī),而后每間隔2 min測(cè)量1次患者鼻咽溫度,若測(cè)量患者鼻咽溫度≥36 ℃為3次及以上,所有取暖設(shè)備均恢復(fù)到原有狀態(tài);若患者測(cè)量3次后鼻咽溫度均>37 ℃,應(yīng)立即降低患者加熱床墊溫度,也可適當(dāng)增加體表裸露面積,避免因低體溫或體溫過(guò)高而引起器官功能異常等。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo):包括術(shù)中出血量、術(shù)畢體溫、下床時(shí)間、拆線時(shí)間、住院時(shí)間等。②炎性因子:包括炎性因子白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CPR)。抽取患者3 ml靜脈血,離心后取上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)完成檢測(cè),操作步驟嚴(yán)格遵守說(shuō)明執(zhí)行。IL-6正常范圍為0.373～0.463 ng/L,CRP正常參考值為0～8 mg/L,IL-8正常范圍值為8.1～21.3 μg/L。③感染情況:詳細(xì)記錄兩組患者切口感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組炎性因子水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性因子水平比較

2.3 兩組感染情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組感染情況比較[例(%)]

3 討論

胃癌是由多種因素引發(fā),常見(jiàn)病因有幽門(mén)螺旋桿菌感染及癌前病變,典型癥狀分為前兆、早期、中期、晚期,其中中晚期最常見(jiàn)的癥狀為上腹痛、嘔血、黑便。胃癌的發(fā)生與進(jìn)展為多步驟、多因素參與的遞進(jìn)過(guò)程。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,胃癌已成為全球排名第5的常見(jiàn)癌癥,致死率為癌癥中的前3位[5]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明,我國(guó)胃癌發(fā)生率和病死率分別為惡性腫瘤的第二位和第三位[6]。手術(shù)治療為當(dāng)下臨床治療胃癌應(yīng)用最廣泛、效果最佳的手段,但各種因素交叉會(huì)使得患者出現(xiàn)低體溫,增加感染等不良事件發(fā)生率。正常情況下,人體能通過(guò)血管舒張、收縮等方式反應(yīng)吸收或散發(fā)熱量以應(yīng)對(duì)環(huán)境溫度變化,而不同調(diào)節(jié)反應(yīng)也具備其發(fā)生閾值,當(dāng)體溫達(dá)到自身閾值時(shí),機(jī)體會(huì)觸發(fā)反應(yīng)保持核心溫度恒定[7]。但麻醉藥物的使用會(huì)影響患者中樞功能,縮小血管收縮體溫閾值,患者可能在手術(shù)過(guò)程中體溫驟降至34 ℃;再如皮膚消毒、體液的蒸發(fā)等,會(huì)吸收熱量散發(fā)體溫[8]。而術(shù)中低體溫會(huì)引起低鉀、心率失常,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,導(dǎo)致患者意識(shí)模糊、損傷判斷力等[9]。另外,低體溫會(huì)引發(fā)患者體溫調(diào)節(jié)性血管收縮,降低皮下氧分壓,增加切口感染率[10];且抑制機(jī)體免疫功能,導(dǎo)致非異性氧化殺菌能力降低,延緩切口愈合速度,從而增加手術(shù)切口感染率。

本研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)中出血量、下床時(shí)間、拆線時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)畢體溫高于對(duì)照組(P<0.05),與慧萍等[11]研究結(jié)果一致,表明行胃癌根治術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中恒溫護(hù)理可改善各項(xiàng)臨床指標(biāo),促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。分析原因:體溫作為參考機(jī)體生命體征是否異常的重要指標(biāo),正常范圍為36.5～37.5 ℃,是保障人體生理及新陳代謝等功能的前提,體溫控制穩(wěn)定亦是助力患者快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。雖然常規(guī)護(hù)理下的護(hù)理措施也能調(diào)節(jié)患者術(shù)中體溫水平,降低低體溫發(fā)生率、減少術(shù)后因低體溫導(dǎo)致各種不良事件,但對(duì)重點(diǎn)使用充氣式加溫法保溫的患者來(lái)說(shuō),其在加溫過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生對(duì)流氣體,產(chǎn)生不確定影響。而術(shù)中恒溫護(hù)理通過(guò)預(yù)熱手術(shù)設(shè)備、室內(nèi)溫度、加熱輸注液體等更加細(xì)致的護(hù)理途徑發(fā)揮了保溫協(xié)同的效果。另外基于直流電控制的碳纖維發(fā)熱能夠?qū)㈦娔苻D(zhuǎn)化為熱能傳導(dǎo),炭纖維由碳元素組成,具有導(dǎo)電、導(dǎo)熱、膨脹系數(shù)小等優(yōu)勢(shì),故加熱迅速且散熱均勻,除了能將熱能直接傳遞至患者體表,還能促進(jìn)患者周圍局部空氣溫度升高。手術(shù)床與患者覆蓋的無(wú)菌巾之間形成了熱的空氣循環(huán)層,較常規(guī)護(hù)理提高了術(shù)中保溫的效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組IL-6、CRP、IL-8水平均低于對(duì)照組(P<0.01);觀察組感染率低于對(duì)照組(P<0.05),與費(fèi)曉青等[12]研究結(jié)果一致,表明行胃癌根治術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中恒溫護(hù)理模式能降低炎性因子水平、炎性反應(yīng)和感染發(fā)生率。分析原因:IL-6、CRP、IL-8等炎性因子均可作為反映疾病發(fā)展或治療情況的敏感指標(biāo),炎性因子與感染之間存在正相關(guān)關(guān)系,而術(shù)中將患者體溫始終維持于正常水平,可減少神經(jīng)元的損傷,減輕炎性反應(yīng)。另外,術(shù)中低體溫能引起患者手術(shù)部位感染,是因?yàn)榈腕w溫會(huì)使患者血管呈不同程度收縮,皮下組織灌注減少,氧供驟降,機(jī)體氧化功能異常,殺菌能力降低,且低體溫還會(huì)減少切口愈合膠原物質(zhì)生成。而術(shù)中恒溫護(hù)理從多方面入手,外環(huán)境設(shè)置保溫管理,保障體表溫度不會(huì)過(guò)分損失,內(nèi)環(huán)境增加新型碳纖維加溫墊,通過(guò)加熱對(duì)流為患者提供不斷的熱量,維持患者體內(nèi)酶的活性,加速麻醉藥物等代謝,從而降低炎性因子水平和感染發(fā)生率[13]。

綜上所述,對(duì)行胃癌根治術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中恒溫護(hù)理,可為患者提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)中護(hù)理服務(wù),穩(wěn)定術(shù)中體溫水平,避免不良事件發(fā)生,改善臨床指標(biāo),調(diào)節(jié)炎性因子水平,降低感染發(fā)生率,促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。