謝 鵬,潘麗萍,郭 琪

(1.萬載縣人民醫(yī)院 江西萬載336100;2.吉安市兒童醫(yī)院)

顱腦損傷多因交通事故、墜落、跌倒等對患者腦部造成直接或間接傷害,是神經(jīng)外科常見疾病,具有病情變化快、并發(fā)癥較多的特點(diǎn),致殘率及病死率較高[1]。因神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷、腦組織損傷等病理性變化,患者吞咽、咳嗽等反射行為減弱,導(dǎo)致呼吸道分泌物增多,若未能及時(shí)予以清除,易誘發(fā)誤吸或墜積性肺炎等不良事件[2-3]。給予顱腦損傷患者輔助吸痰護(hù)理是維持患者呼吸道暢通的重要護(hù)理干預(yù)措施。但由于在吸痰過程中,吸痰導(dǎo)管需深入患者氣道,對氣管及喉部傳入神經(jīng)產(chǎn)生刺激,引起咳嗽反射,進(jìn)而造成患者顱內(nèi)壓(ICP)升高、腦灌注壓下降,嚴(yán)重者會加重患者顱腦損傷情況[4]。有研究指出,改良式深部吸痰即吸痰管頭端插至氣管插管或氣切套管長度后再插入1～2 cm,既達(dá)到了深部吸痰的效果,又能減少吸痰管對氣管黏膜造成的損傷,避免刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染[5]。有研究表明,改良深部吸痰與深部吸痰效果無明顯差異,而其并發(fā)癥、氣道黏膜損傷與淺吸痰無差別。本研究探討改良式深部吸痰法在顱腦損傷行人工氣道呼吸患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2021年1月我院對顱腦損傷行人工氣道呼吸患者實(shí)施改良式深部吸痰。選取2019年1月1日～2020年12月31日40例顱腦損傷行人工氣道呼吸并給予常規(guī)吸痰法護(hù)理的患者納入對照組。將2021年1月1日～2022年8月31日40例顱腦損傷行人工氣道呼吸并給予改良式深部吸痰法護(hù)理的患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT或MRI診斷為顱腦損傷者;②年齡18～75歲者;③行開顱手術(shù)者;④經(jīng)皮氣管切開或經(jīng)口導(dǎo)管插管者;⑤家屬對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴慢性呼吸道疾病者;②心腦血管病史者;③肺部感染或氣道出血者;④參與其他研究者。觀察組男28例、女12例,年齡(41.66±2.49)歲;顱腦損傷類型:腦挫裂傷9例,顱內(nèi)出血14例,高血壓腦出血17例;人工氣道方式:氣管插管24例,氣管切開16例。對照組男25例、女15例,年齡(42.32±2.37)歲;顱腦損傷類型:腦挫裂傷10例,顱內(nèi)出血11例,高血壓腦出血19例;人工氣道方式:氣管插管23例,氣管切開17例。兩組患者的性別、年齡、顱腦損傷類型、人工氣道方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)對癥治療、常規(guī)體位護(hù)理、神經(jīng)外科護(hù)理;根據(jù)統(tǒng)一吸痰指征[6]標(biāo)準(zhǔn)給予按需吸痰,吸痰管為同一型號,吸痰負(fù)壓為20～40 kPa。所有患者吸痰操作均由神經(jīng)外科相同護(hù)理年資并熟練掌握吸痰操作的護(hù)士執(zhí)行。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)吸痰法護(hù)理。護(hù)理人員進(jìn)行吸痰操作時(shí)將吸痰管插至遇到阻力后再上提0.5～1.0 cm,此時(shí)插入深度應(yīng)為距離門齒36～38 cm,當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)時(shí)進(jìn)行吸痰操作。

1.2.2 觀察組 給予改良式深部吸痰法護(hù)理。吸痰操作時(shí)先將吸痰導(dǎo)管插入氣管插管頭端后再向前插入1～2 cm,此時(shí)插入深度應(yīng)為距離門齒34～36 cm,當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)時(shí)進(jìn)行吸痰操作。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組人工氣道呼吸第2天吸痰總次數(shù)、痰液吸凈時(shí)間、屏氣時(shí)間。②比較兩組人工氣道呼吸第2、7天臨床肺部感染積分(CPIS)[7]評分及痰液陽性率。患者行人工氣道呼吸后第2、7天,使用CPIS評估患者肺部感染情況,總分0～12分,得分越高說明患者肺部感染越嚴(yán)重。吸出痰液進(jìn)行痰培養(yǎng),觀察并統(tǒng)計(jì)培養(yǎng)細(xì)菌陽性率。③比較兩組人工氣道呼吸第2天吸痰前后動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧飽和度(SaO2)?；颊咝腥斯獾篮粑蟮?天吸痰前、吸痰后,使用血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀(型號:BG-800E)檢測患者PaCO2;使用心電監(jiān)護(hù)儀(型號:STAR8000E)監(jiān)測MAP、SaO2。④比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,包括氣道黏膜損傷、低血氧癥、支氣管痙攣、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、心律失常。

2 結(jié)果

2.1 兩組人工氣道呼吸第2天吸痰總次數(shù)、痰液吸凈時(shí)間、屏氣時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組人工氣道呼吸第2天吸痰總次數(shù)、痰液吸凈時(shí)間、屏氣時(shí)間比較

2.2 兩組人工氣道呼吸第2、7天CPIS評分及痰液陽性率比較 見表2。

表2 兩組人工氣道呼吸第2、7天CPIS評分及痰液陽性率比較

2.3 兩組人工氣道呼吸第2天吸痰前后PaCO2、MAP、SaO2比較 見表3。

表3 兩組人工氣道呼吸第2天吸痰前后PaCO2、MAP、SaO2比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

顱腦損傷主要臨床癥狀為腦組織受損、顱內(nèi)壓增高、腦水腫等,嚴(yán)重者會誘發(fā)腦疝[8]。顱腦損傷患者因腦部受損,出現(xiàn)昏迷、意識模糊等情況,其咳嗽等反射功能因此減弱,難以自主將呼吸道分泌物排出,在氣道及肺部積累后易誘發(fā)墜積性肺炎等[9]。為保證顱腦損傷患者呼吸道通暢,維持腦組織有效供氧,常需要對患者進(jìn)行吸痰護(hù)理,以清理氣道分泌物。但吸痰導(dǎo)管插入會引發(fā)患者咳嗽反射,造成顱內(nèi)壓升高,嚴(yán)重者會造成患者繼發(fā)性腦缺血,加重其神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度,對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[10]。此外,若不能對患者氣道分泌物進(jìn)行及時(shí)有效的清除,會增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn),造成細(xì)菌大量定植,誘發(fā)肺部感染。因此,如何科學(xué)有效地實(shí)施氣道吸痰,在保證吸痰效率與安全性的同時(shí),降低患者顱內(nèi)壓波動值,是目前顱腦損傷患者人工氣道管理的重點(diǎn)研究方向之一。

有研究認(rèn)為,將吸痰時(shí)間控制于10 s內(nèi),縮短吸痰導(dǎo)管對氣道的刺激時(shí)間,有利于控制患者ICP波動范圍,減輕吸痰對患者造成的不良影響[11];患者因吸痰導(dǎo)管刺激產(chǎn)生咳嗽反射時(shí),氣道壓力、肺內(nèi)壓等急劇升高,在咳嗽反射前患者屏氣時(shí)間可反映患者氣道壓力增高程度;患者氣道壓力增高常引起胸內(nèi)壓上升,進(jìn)而對靜脈回流產(chǎn)生阻礙,最終導(dǎo)致患者腦脊液壓力增高,對患者腦組織產(chǎn)生損傷[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組痰液吸凈時(shí)間、屏氣時(shí)間短于對照組(P<0.1),觀察組行人工氣道呼吸第2天吸痰后MAP、PaCO2水平低于對照組(P<0.05)。推測是由于改良式深部吸痰法對患者氣道黏膜刺激較小,吸引痰液誘發(fā)的咳嗽反射較常規(guī)吸痰法輕,故可有效降低顱腦損傷患者因吸痰操作導(dǎo)致氣道內(nèi)壓力上升程度,對患者機(jī)體具有較好的保護(hù)能力,安全性高,與畢娜等[13]研究結(jié)果一致。梁麗平等[14]研究發(fā)現(xiàn),給予顱腦損傷患者改良式深部吸痰可減輕吸痰過程對患者造成的傷害。結(jié)果顯示,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05),提示改良式深部吸痰不會增加患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn),且改良式深部吸痰法可有效降低患者氣道黏膜損傷發(fā)生率,安全性較高。另外,本研究存在一定的局限性,樣本數(shù)量較低,且研究數(shù)據(jù)受到患者家屬配合度、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響,故結(jié)論仍需較大樣本量的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,改良式深部吸痰可保持顱腦損傷行人工氣道呼吸患者呼吸道通暢,降低因吸痰導(dǎo)管造成氣道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn),有利于患者ICP維持穩(wěn)定,降低因吸痰操作造成的不良反應(yīng)發(fā)生率,對患者預(yù)后影響較小,具有較好的安全性,值得臨床應(yīng)用推廣。