陳 連,吳 瓊,馬艷紅

(南京同仁醫(yī)院 江蘇南京211100)

重型顱腦損傷多由車禍等原因所致,為神經(jīng)外科常見疾病,分為顱骨骨折、外傷性腦血腫等不同臨床類型[1]。該種作用于頭部的外力可導致顱腦結構損壞,腦功能損傷,重型顱腦損傷病情危重,可迅速惡化,故需實行高效、及時的救治以控制病情進展,減少并發(fā)癥發(fā)生,改善患者預后[2]。急救-手術-術后護理為重型顱腦損傷基本流程,重型顱腦損傷的手術搶救已有標準、規(guī)范的流程,故如何優(yōu)化術前急救及術后護理為改善重型顱腦損傷患者預后的關鍵點。基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理可在護理措施實施時給予評估并改進,已有研究將其應用于外科手術護理中證實其可以改進護理流程、提高護理質(zhì)量[3]。本研究將基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程應用于重型顱腦損傷患者的急救中并觀察其效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年6月1日～2020年12月31日37例重型顱腦損傷患者作為常規(guī)組,將2021年1月 1日～2022年6月30日43例重型顱腦損傷患者作為實驗組。納入標準:①經(jīng)外傷史等診斷為顱腦損傷[4];②全程于我院接受治療;③患者家屬同意參與此次研究。排除標準:①合并嚴重基礎疾病,如重型心力衰竭、惡性腫瘤等;②合并凝血系統(tǒng)障礙等;③由家屬簽字放棄治療。常規(guī)組男21例、女16例,年齡(37.52±12.36)歲;顱腦損傷誘因:暴力擊打5例,車禍25例,高處墜落7例;從受傷至接受急救時間(26.92±7.95)min。實驗組男24例、女19例;年齡(38.65±12.79)歲;顱腦損傷誘因:暴力擊打9例,車禍27例,高處墜落7例;從受傷至接受急救時間(27.53±8.28)min。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)護理。醫(yī)院接到120急救電話后立刻派出救護車接診患者,進行初步急救處理后將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院,由急診科醫(yī)生對患者病情進行初步評估后邀請對應科室醫(yī)生會診并進行下一步手術處理,術后進行常規(guī)生命體征監(jiān)測并及時給藥。

1.2.2 實驗組 采用基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程。①建立循環(huán)改進小組:小組成員由急診科及神經(jīng)外科主治醫(yī)師、護士長各1名,以及兩個科室護士若干名組成,指派2名護士對既往臨床重癥顱腦患者病例資料進行收集整理,對顱腦損傷患者搶救的流程進行討論,分析存在的不足并提出改進措施。②急救改進措施:a.細化責任護士分工。對護士職責崗位進行分配,如藥物護士負責遵醫(yī)囑給藥,完成給藥記錄、藥品準備等;創(chuàng)傷護士負責協(xié)助醫(yī)生完成傷口初步處理及骨折部位的固定;記錄護士負責記錄搶救全過程,并完成溝通工作。b.建立多學科急救團隊。急救車內(nèi)醫(yī)生對患者病情初步評估后,記錄護士在救護車轉(zhuǎn)運途中聯(lián)系神經(jīng)外科醫(yī)生,交代患者病情,包括意識、病理刺激征、有無開放傷口等,神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)基礎病情對患者進行初步診斷,提前準備手術室、預約相關檢查,待患者入院后立即實施搶救。c.設計顱腦創(chuàng)傷患者急診臨床護理路徑表格并合理應用。表格內(nèi)容應包括初步病情評估(致病原因、損傷類型及部位、是否合并開放性損傷、主要合并傷、傷情嚴重程度、患者意識情況、昏迷指數(shù)等)和初步處理措施(開放靜脈通路、維持呼吸道通暢、初步清創(chuàng)、骨折固定、用藥、降顱內(nèi)壓等),護士根據(jù)顱腦創(chuàng)傷患者急診臨床護理路徑表格記錄患者及搶救信息、在已完成評估或?qū)胧┖竺孀鲇浱?并核對是否有紕漏。③術后護理改進措施:a.采取分層護理。根據(jù)術前CT檢查顯示患者顱腦損傷出血量、血腫大小、生理健康評分等對患者病情進行分級并采取對應護理措施,分為3個等級,每個等級給予的監(jiān)測內(nèi)容、頻率等均有差異,其中3級患者僅需給予呼吸、心率、體溫等常規(guī)生命體征監(jiān)護,2級患者則需加用血氧飽和度、血流動力學、排泄物監(jiān)測,1級患者需給予一對一專人監(jiān)護。b.采取預見性護理。評估導致術后感染等并發(fā)癥的高危因素,并給予預防性護理措施,如對于老年患者,應加強術后感染預防管理,補充白蛋白,選擇合理的營養(yǎng)支持途徑并進行體溫管理以預防術后感染。④循環(huán)-改進護理:患者出院后對此次護理流程進行開會討論,分析護理過程中的不足并提出改進措施,基于此次病例再次進行流程優(yōu)化。

1.3 評價指標 ①兩組搶救效率:比較兩組院前急救耗時、獲得有效救治耗時、搶救總時間。②兩組預后情況:搶救成功率、病死率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。③意識障礙:采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)量表,通過分析患者睜眼刺激反應等評估兩組意識情況,得分3～15分,得分與患者意識障礙程度呈負相關[5]。④護理質(zhì)量:采用嚴重創(chuàng)傷患者急救護理質(zhì)量評價問卷進行評估,該問卷分為制度規(guī)定、急救管理、風險管理3個部分,分別包括10、22、13個項目,每個項目得分范圍為1～5分,得分越高表示護理質(zhì)量越好[6]。⑤生命質(zhì)量:采用顱腦損傷患者生活質(zhì)量量表(QOLIBRI)評估,選取其中認知及思考能力(7項)、日?；顒幽芰妥灾髂芰?7項)、身體機能障礙(10項)3個維度對患者生命質(zhì)量進行評估,得分與患者生命質(zhì)量呈正相關[7]。

2 結果

2.1 兩組搶救效率比較 見表1。

表1 兩組搶救效率比較

2.2 兩組預后情況比較 見表2。

表2 兩組預后情況比較[例(%)]

2.3 兩組GCS評分比較 實驗組GCS評分(9.42±3.11)分,常規(guī)組GCS評分(7.83±2.95)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=2.335,P=0.022)。

2.4 兩組護理質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組護理質(zhì)量評分比較(分,

2.5 兩組QOLIBRI評分比較 見表4。

表4 兩組QOLIBRI評分比較(分,

3 討論

既往研究數(shù)據(jù)顯示,重型顱腦損傷患者存在搶救黃金期,及早給予有效的急救措施,術后為患者提供高質(zhì)量護理可改善患者預后[8]。

常規(guī)顱腦損傷患者急救流程缺乏連貫性,各個流程如院前院內(nèi)急救、手術的相對獨立、連貫性不足。重型顱腦損傷患者具有病情發(fā)展迅速、復雜、多變的特點,各流程人員缺乏有效溝通可導致信息延誤,?？漆t(yī)生無法及早明確患者病情并給予有效搶救措施,急診流程運轉(zhuǎn)效率低下[9]。本研究結果顯示,實驗組搶救效率優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),表明基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程可確保重型顱腦損傷患者搶救流程高效運轉(zhuǎn)。分析原因:①基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程通過細化護士職責,對既往臨床病例進行分析,改進護士職責分配,將在急救中的護士職責落實到個人,以多人合作操作的方式替代單人操作,多人協(xié)助互相配合,使搶救流程高效進行[10]。②基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程通過對以往臨床實例進行評估,用多學科會診模式替代常規(guī)護理中患者入院后由急診接診醫(yī)生呼叫專科醫(yī)生進行會診,簡化搶救流程,神經(jīng)外科?？漆t(yī)生可及早掌握患者病情,節(jié)省會診時間,使患者及早接受有效治療。

顱腦解剖結構復雜,其中有多種支配機體運動、語言、認知功能的重要神經(jīng)結構,顱腦損傷患者病情危急且易導致并發(fā)癥[11]。及時有效的搶救措施及術后優(yōu)質(zhì)護理為緩解外傷對腦組織、細胞的損傷、降低并發(fā)癥發(fā)生風險的關鍵[12]。急救時間的延長使患處持續(xù)出血可導致腦組織缺血、缺氧、灌注異常,損傷患者神經(jīng)功能,不利于患者預后[13]。本研究結果顯示,實驗組GCS評分、護理質(zhì)量評分、QOLIBRI評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這表明基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程可改善患者預后,提高護理質(zhì)量及生命質(zhì)量,與既往研究[14]結果一致。分析原因:①基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程通過對既往病例進行分析,評估護理過程中的不足并提出合理應用顱腦創(chuàng)傷快捷護理路徑表、構建多學科急救模式、細化護士分工等改進方式,可提高搶救效率,避免時間浪費,使患者及早得到救治,故預后更佳。同時顱腦創(chuàng)傷快捷護理路徑表的合理應用還可核對護理細節(jié)、避免護理疏漏,使流程規(guī)范化從而提高護理質(zhì)量[15]。②基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程通過分析臨床實例,提供分層護理,根據(jù)患者病情給予對應級別護理干預,使護理干預更貼合患者需求,針對性更強。③基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程給予預見性護理,分析術后常見并發(fā)癥的危險因素并針對性給予前瞻性護理,降低并發(fā)癥發(fā)生風險,可起到有效預防并發(fā)癥的作用。

綜上所述,基于臨床實例分析的循環(huán)-改進護理流程可優(yōu)化重型顱腦損傷患者的搶救流程,提高護理指標并改善患者預后,在提高患者術后生命質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢。