馬彩霞,石曉霞,倪 婷,王 玉,史長松,程東良,韓曉櫓

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學(xué)重點實驗室 河南鄭州450000)

譫妄是重癥監(jiān)護病房(ICU)常見并發(fā)癥,是由多種疾病所致意識與認(rèn)知功能障礙,其臨床表現(xiàn)多以精神運動活動為主,患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)意識混淆、思維紊亂、注意力缺損等癥狀。兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)收治的患兒通常病情危重、變化快,由于PICU患兒自身免疫力較差,同時合并較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,受病情嚴(yán)重程度和治療復(fù)雜程度的影響,譫妄發(fā)生率更高[1-2]。因此,早期識別高風(fēng)險人群,實施針對性干預(yù)措施可有效改善患兒預(yù)后。目前,國內(nèi)對譫妄的研究多集中于譫妄認(rèn)知和評估方面,在譫妄的管理規(guī)范與流程方面研究較少。三級管理護理最初是由Layne等[3]提出,在老年術(shù)后譫妄患者的應(yīng)用效果良好,可早期識別譫妄,改善患者預(yù)后[4]。由于PICU患兒處于年齡特殊期,還需結(jié)合患兒自身特點與病情制訂干預(yù)措施,而我國PICU大部分處于人力資源不足狀態(tài),還需結(jié)合多學(xué)科團隊共同參與到譫妄管理的決策制訂與執(zhí)行中[5]?；诖?本研究探討多學(xué)科團隊參與譫妄三級管理模式在預(yù)防PICU患兒譫妄發(fā)生中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年3月1日～2023年3月31日收治的182例PICU患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):PICU患兒;年齡<14歲;預(yù)計PICU住院時間≥1 d;兒童早期預(yù)警評分(PEWS)>3分[6];患兒家長均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):入住PICU后處于持續(xù)昏迷或深鎮(zhèn)靜狀態(tài);智力障礙或精神疾病;存在視覺、聽覺、語言功能障礙;入住PICU前即存在譫妄。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各91例。對照組男50例、女41例,年齡4～13(8.24±2.03)歲;PEWS評分4～9(6.14±1.03)分;基礎(chǔ)疾病:循環(huán)系統(tǒng)疾病19例,呼吸系統(tǒng)疾病27例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病15例,外科術(shù)后20例,其他10例。干預(yù)組男48例、女43例,年齡3～14(8.63±2.51)歲;PEWS評分4～10(6.35±1.14)分;基礎(chǔ)疾病:循環(huán)系統(tǒng)疾病21例,呼吸系統(tǒng)疾病30例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病13例,外科術(shù)后19例,其他8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受住院期間常規(guī)護理干預(yù)。①密切監(jiān)測PICU患兒體溫、心率、血壓等基礎(chǔ)生命體征變化,準(zhǔn)確填寫記錄單。②嚴(yán)格按照“三查七對”核對患兒服藥、注射時的基本信息,遵醫(yī)囑給予各項治療。③檢查醫(yī)療器械是否出現(xiàn)故障,導(dǎo)管是否存在脫落和扭曲,觀察患兒皮膚受壓情況,避免交叉感染。④進行常規(guī)健康教育,幫助患兒進行早期肢體活動。

1.2.2 干預(yù)組 采取多學(xué)科團隊參與譫妄三級管理模式。①組建多學(xué)科管理小組。小組成員包括1名護理部主任(經(jīng)愛荷華循證護理實踐模式培訓(xùn)),負(fù)責(zé)最佳證據(jù)審核、臨床核查和轉(zhuǎn)化的質(zhì)量控制;1名PICU科室護士長(經(jīng)JBI循證護理培訓(xùn)),負(fù)責(zé)方案設(shè)計、證據(jù)轉(zhuǎn)化和護士培訓(xùn)計劃的設(shè)計;4名護士骨干(經(jīng)JBI循證護理培訓(xùn)),負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、文獻質(zhì)量評定、對科室其他23名護士進行培訓(xùn)等;其他護士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、干預(yù)方案實施等;1名兒科主治醫(yī)師,負(fù)責(zé)協(xié)助證據(jù)轉(zhuǎn)化和干預(yù)方案意見指導(dǎo)。所有成員經(jīng)培訓(xùn)后均熟練掌握譫妄相關(guān)知識與技能。②最佳證據(jù)確定。計算機檢索PubMed、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫中的PICU譫妄管理相關(guān)文獻,提取最佳證據(jù),制訂PICU患兒的譫妄三級管理方案。③臨床實踐。a.加強相關(guān)知識與技能的培訓(xùn):由兒科主治醫(yī)師對組員以講座、床邊案例教學(xué)、情景教學(xué)等形式進行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括PICU譫妄概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療方式、危險因素、預(yù)防措施及應(yīng)對方式等,培訓(xùn)后進行考核,組內(nèi)成員均考核合格。b.PICU患兒譫妄的評估篩選:患兒入住PICU后,護理人員即采用ICU意識錯亂評估方法(CAM-ICU)[7]進行評估,入住期間每8 h評估1次,病情危重者每4 h評估1次,感知或意識水平改變時需重新評估,準(zhǔn)確記錄評估結(jié)果。c.譫妄三級管理:根據(jù)CAM-ICU評估結(jié)果分為無譫妄高危因素(CAM-ICU陰性,意識正常)、譫妄高危因素(CAM-ICU陰性,意識波動)、CAM-ICU陽性3個等級,分別采取一級、二級和三級管理。譫妄一級管理:鼓勵家長定期視頻探視,增加家長與患兒的情感交流,告知家長具體治療和護理方案;定期播放動畫、音樂等,為患兒提供感知刺激;對患兒每日排便情況進行觀察,若3 d內(nèi)無大便則需及時告知醫(yī)生。譫妄二級管理:為患兒提供安靜的環(huán)境,醫(yī)護人員需控制說話聲調(diào),調(diào)試燈光柔和;了解患兒具體睡眠情況,盡可能在其清醒時進行護理操作,避免影響患兒的正常睡眠;根據(jù)患兒身體可耐受情況進行早期主動、被動鍛煉,協(xié)助患兒完成早期活動;盡早拔除導(dǎo)管,減少不必要的約束。譫妄三級管理:嚴(yán)格按要求監(jiān)測血氧飽和度、電解質(zhì)等生命體征,遵醫(yī)囑增加氧療、使用鎮(zhèn)痛劑等,以鎮(zhèn)靜程度評估量表(RASS)[8]為評價標(biāo)準(zhǔn),給藥后每30 min評估1次,以RASS評分-2～0分為鎮(zhèn)靜目標(biāo);患兒無法進食時,遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或腸外營養(yǎng)支持;加強對患兒家長的健康指導(dǎo),及時告知其患兒基本狀況,安撫家長和患兒的情緒。④反饋與總結(jié)。每周統(tǒng)計管理檢查表中存在的問題,對三級管理模式中的薄弱環(huán)節(jié)進行反饋,及時修訂管理流程缺陷。

1.3 觀察指標(biāo) ①譫妄情況。比較兩組患兒譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、PICU住院時間。譫妄為意識模糊量表(CAM-ICU)結(jié)果陽性,于干預(yù)12 h后評估兩組譫妄發(fā)生率,譫妄持續(xù)時間為CAM-ICU結(jié)果陽性至轉(zhuǎn)陰時間。②譫妄相關(guān)不良事件。比較兩組PICU住院期間譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生情況,常見不良事件包括跌倒/墜床、意外拔管等。③臨床癥狀。比較兩組重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)[9]各癥狀發(fā)生情況,該量表共8個項目,按照“不存在該癥狀”計0分,“存在該癥狀”計1分,統(tǒng)計兩組癥狀發(fā)生情況,總分≥4分為存在譫妄,統(tǒng)計兩組ICDSC各癥狀發(fā)生率。④護理滿意度:采用我院自制PICU護理滿意度調(diào)查問卷進行評分,以現(xiàn)場問卷調(diào)查形式發(fā)放給患兒家長,經(jīng)核對后回收問卷。問卷包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)操作、管理方式、護理效率等方面,每項滿分均為100分,分?jǐn)?shù)越高表示家長滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄情況比較 見表1。

表1 兩組譫妄情況比較

2.2 兩組譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組ICDSC各癥狀發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組ICDSC各癥狀發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組PICU護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組PICU護理滿意度評分比較(分,

3 討論

目前,臨床對PICU患兒缺乏規(guī)范化管理,受各類并發(fā)癥相關(guān)危險因素影響,導(dǎo)致PICU并發(fā)癥頻發(fā)。譫妄是危重患者常見的并發(fā)癥之一,其主要表現(xiàn)為腦功能障礙,不利于PICU患兒原發(fā)疾病和各組織器官功能的恢復(fù)[10]。指南指出,重癥患者譫妄的早期預(yù)防和診斷對改善患者預(yù)后尤為重要[11]。因此,實施規(guī)范化的管理模式以降低譫妄發(fā)生率,促進患者康復(fù)十分必要。

譫妄三級管理以ICU譫妄監(jiān)測與評估工具CAM-ICU為分級標(biāo)準(zhǔn),該方法被視為ICU譫妄篩查的金標(biāo)準(zhǔn),通過定期評估和分級管理增強干預(yù)的時效性和針對性,有效防止病情進一步惡化[12]。但由于PICU患兒病情復(fù)雜,譫妄的誘發(fā)因素可能出現(xiàn)在住院期間的各個環(huán)節(jié),而PICU人力資源有限,難以全面評估其風(fēng)險因素。多學(xué)科團隊可全面評估患兒基本情況,從不同角度為患兒提供個性化干預(yù)措施,通過多學(xué)科之間的合作交流可有效促進各項護理工作的有序開展,提高護理質(zhì)量[13]。本研究采取多學(xué)科團隊參與譫妄三級管理模式,結(jié)果顯示,干預(yù)組譫妄發(fā)生率、ICDSC各癥狀發(fā)生率均低于對照組(P<0.05);干預(yù)組譫妄持續(xù)時間、PICU住院時間均短于對照組(P<0.05);兩組譫妄相關(guān)不良事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明多學(xué)科團隊參與譫妄三級管理模式可降低PICU患兒譫妄發(fā)生率,改善相關(guān)臨床癥狀,促進患兒康復(fù)。分析原因:①本研究利用譫妄篩查工具對PICU患兒進行分級,對沒有高危因素的患兒采取一級管理,旨在規(guī)避潛在危險因素,以促進患兒感知和定向力恢復(fù)[14]。②對存在高危因素的PICU患兒采取二級管理,目的是及時對危險因素進行干預(yù),以降低譫妄發(fā)生率,改善患兒譫妄相關(guān)臨床癥狀,與高珊等[15]研究結(jié)果一致。③對CAM-ICU陽性者采取三級管理,旨在處理潛在病因。有研究顯示,感染、鎮(zhèn)靜、缺氧、代謝紊亂是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的常見危險因素,當(dāng)PICU患兒出現(xiàn)譫妄時,實時監(jiān)控和管理導(dǎo)致譫妄的潛在病因,可有效縮短譫妄持續(xù)時間,進而改善預(yù)后[16-17]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組PICU護理滿意度各維度評分均高于對照組(P<0.01)。本研究在開展護理干預(yù)措施前,采用案例教學(xué)、情景模擬教學(xué)等一系列護士樂于接受的方式進行培訓(xùn),加強其對譫妄相關(guān)知識與技能的掌握度,進一步提高培訓(xùn)效果[18]。每周反饋管理過程中出現(xiàn)的問題和薄弱點,及時進行修正,保證管理流程的質(zhì)量處于動態(tài)控制過程,不斷提高護理質(zhì)量,進而提高患兒家長滿意度。

綜上所述,多學(xué)科團隊參與譫妄三級管理模式可規(guī)范PICU護理工作,提升護士的譫妄護理能力,保證PICU患兒的護理質(zhì)量,有效降低譫妄發(fā)生率,改善患兒譫妄相關(guān)臨床癥狀,提高家長的護理滿意度。