王艷華,費(fèi)春紅,徐慧民

(常熟市第二人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

據(jù)臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示,全球范圍內(nèi)胃癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第5位,其病死率居第3位,男性發(fā)病率為女性的2倍以上。我國發(fā)病率較高,每天胃癌發(fā)病率約為1000/10萬人,遠(yuǎn)高于世界平均水平[1]。目前,臨床主要通過完整切除原發(fā)病灶,達(dá)到延長患者生存期的效果,且手術(shù)過程較復(fù)雜,易導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[2]。因此,為改善治療效果,需在手術(shù)過程中給予針對性干預(yù)措施。但傳統(tǒng)護(hù)理方案更注重圍術(shù)期照護(hù),無法滿足術(shù)前及術(shù)中干預(yù)支持。手術(shù)室護(hù)理路徑是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛、有效的一種干預(yù)措施,通過將科學(xué)管理、質(zhì)量保證及健康護(hù)理等多種手術(shù)護(hù)理措施應(yīng)用于干預(yù)方案,從而降低治療風(fēng)險(xiǎn),提升護(hù)理質(zhì)量。姜述穎[3]研究結(jié)果顯示,通過對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)可減輕其疼痛感。本研究對胃癌根治術(shù)患者實(shí)施手術(shù)室規(guī)范護(hù)理路徑,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年1月 31日本院收治的81例胃癌根治術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南2017年第五版更新要點(diǎn)解讀》[4]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);②入院初,經(jīng)卡式功能狀態(tài)評分(KPS)評估后,得分≥65分;③胃癌分期(TNM)屬于Ⅰ～Ⅲ期;④發(fā)病后首次于本院接受治療,且家屬知情通知并簽署同意書;⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②于入院前半個(gè)月接受可能影響本研究結(jié)果的治療方案;③存在潰瘍大出血及幽門梗阻者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組40例和觀察組41例。對照組男23例、女17例,年齡48～84(59.65±6.67)歲;病程0.68～4.98(2.98±0.48)個(gè)月;受教育程度:高中18例,大專17例,大學(xué)及以上5例;病灶位置:胃底15例,胃體15例,胃竇10例。觀察組男25例、女16例,年齡49～85(60.32±6.77)歲;病程0.98～5.08(3.08±0.41)年;受教育程度:高中21例,大專10例,大學(xué)及以上10例;病灶位置:胃底14例,胃體14例,胃竇13例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征變化情況和病情進(jìn)展,并詳細(xì)記錄其血糖、血壓等,如發(fā)現(xiàn)異常立即通知主治醫(yī)生。術(shù)前:護(hù)理人員向患者普及胃癌根治術(shù)的操作方法及注意事項(xiàng),確保能夠明確治療的意義,以提高治療配合度。術(shù)中:護(hù)理人員協(xié)助患者選擇舒適體位進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉,并監(jiān)測患者的情況,協(xié)助主治醫(yī)生正確放置使用醫(yī)療器械。術(shù)后:護(hù)理人員定期觀察創(chuàng)口有無滲血、滲液、敷料脫落及感染的征象,觀察腹腔引流管及胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì),并如實(shí)記錄;準(zhǔn)確記錄患者出入量,若患者尿量過少或過多,應(yīng)結(jié)合入量、中心靜脈壓及生命體征情況調(diào)整補(bǔ)液速度。配合主治醫(yī)生檢測患者生化指標(biāo),以維持水、電解質(zhì)平衡;為患者提供安靜舒適的休息環(huán)境,通過交談、深呼吸等方式分散注意力,以減輕局部疼痛,必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。保證室內(nèi)環(huán)境舒適,同時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食、排便和個(gè)人衛(wèi)生;協(xié)助患者變換體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免加重疼痛。指導(dǎo)并協(xié)助患者適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉,以達(dá)到預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和僵直的目的;從生活上關(guān)心患者,持以理解包容的態(tài)度,主動(dòng)與患者交流溝通,同時(shí)做好口腔清潔工作。

1.2.2 觀察組 實(shí)施手術(shù)室規(guī)范護(hù)理路徑。①術(shù)前護(hù)理。術(shù)前1 d,護(hù)理人員對患者及家屬進(jìn)行健康教育,包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及注意事項(xiàng),還可采用情景模擬的方法讓患者切實(shí)感覺手術(shù)情景,以緩解患者對手術(shù)的恐懼感。同時(shí)詳細(xì)調(diào)查患者有無藥物過敏、皮膚疾病及既往手術(shù)史。手術(shù)當(dāng)日,注意評估患者生命體征,護(hù)理人員與患者進(jìn)行交流溝通,營造和諧、良好的治療環(huán)境,減輕患者心理壓力。②術(shù)中護(hù)理。備齊手術(shù)物品,患者入手術(shù)室后,仔細(xì)核對確認(rèn),選擇上肢建立靜脈通路。指導(dǎo)患者配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。護(hù)理人員將手術(shù)器械放置于醫(yī)生習(xí)慣位置,并檢查各項(xiàng)醫(yī)療器械的靈敏度,及時(shí)提供醫(yī)生所需物品與器械;密切關(guān)注患者生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。③術(shù)后護(hù)理?；颊叻祷夭》亢髴?yīng)嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)及各項(xiàng)生命體征,取去枕平臥位、頭偏一側(cè),以防止窒息。術(shù)后第1～2天,給予腸外營養(yǎng)支持,將全靜脈營養(yǎng)混合劑(電解質(zhì)、無機(jī)鹽、氨基酸、碳水化合物、維生素及脂肪等)按照比例混合于密封無菌4 L輸液袋,靜脈輸注,注意混合液應(yīng)24 h內(nèi)輸完。待患者胃腸功能逐漸恢復(fù)后,過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持。護(hù)理人員使用軟膠管向患者兩側(cè)鼻孔交替插管至胃部,將全膳食(肉類、牛奶、蔬菜、雞蛋、植物油等用攪拌機(jī)打碎成漿)以40 ml/h的速度進(jìn)行喂養(yǎng),隨后過渡到間歇喂養(yǎng),達(dá)到患者所需攝入量后停止喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組入院當(dāng)日及出院前1 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。護(hù)理人員于入院當(dāng)日、出院前1 d對患者進(jìn)行空腹采血,取上層血清后使用生化分析儀器進(jìn)行檢測,包括腎上腺素(E,正常值:<480 pmol/L),去甲腎上腺素(NE,正常值:0.5～5.0 mg),皮質(zhì)醇(COR,正常值:160～600 nmol/L)。③比較兩組入院當(dāng)日及出院前1 d 胃癌患者生活質(zhì)量測定量表(QLQ-ST22)評分。QLQ-ST22主要分為進(jìn)食、生理、如廁、心理4項(xiàng)評價(jià)領(lǐng)域,每項(xiàng)包含5個(gè)得分條目,分值1～8分,總分40分,分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。量表Cronbach′s α為0.872,總量表的分半信度為0.728,信效度較好[5]。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括殘胃癌、應(yīng)激性潰瘍、胃出血。殘胃癌參考《中國殘胃癌定義的外科專家共識意見(2018年版)》[6]中殘胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),常表現(xiàn)為上腹部不規(guī)律疼痛、飽脹、食欲減退等癥狀;營養(yǎng)不良參考《中國大型肌營養(yǎng)不良癥診治指南》[7]中營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn);胃出血患者可出現(xiàn)嘔血和黑便等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組入院當(dāng)日及出院前1 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組入院當(dāng)日及出院前1 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 兩組入院當(dāng)日及出院前1 d QLQ-ST22評分比較 見表3。

表3 兩組入院當(dāng)日及出院前1 d QLQ-ST22評分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

目前,臨床主要通過胃癌根治術(shù)切除胃部原發(fā)腫瘤及癌變周圍組織,從而達(dá)到根治目的,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,具有侵襲性小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但在實(shí)施手術(shù)治療過程中,由于護(hù)理人員操作不當(dāng),加之患者負(fù)性情緒嚴(yán)重,導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重影響后續(xù)治療效果。有研究顯示,手術(shù)室護(hù)理路徑的實(shí)施保證了臨床手術(shù)的規(guī)范性和有效性,通過以人為本的實(shí)踐理念,使醫(yī)護(hù)人員能夠較好地執(zhí)行干預(yù)方案,從而提高整體護(hù)理質(zhì)量和治療效果[8]。鑒于此,本研究通過實(shí)施手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù),觀察對患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的影響。

3.1 對圍術(shù)期指標(biāo)的影響 腸胃功能的恢復(fù)可加速機(jī)體營養(yǎng)攝取,促進(jìn)創(chuàng)口快速愈合,從而縮短治療時(shí)間,減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。常規(guī)護(hù)理需待患者首次排氣后方可進(jìn)食,而長期禁食會(huì)導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)攝入不足,延長恢復(fù)時(shí)間。本研究縮短禁飲食時(shí)間,通過腸外營養(yǎng)支持和腸胃護(hù)理,促進(jìn)患者胃腸功能快速恢復(fù)。胃癌根治術(shù)后保留部分胃腸器官功能,于術(shù)后第1天給予腸外營養(yǎng)支持,并根據(jù)患者恢復(fù)程度及病程進(jìn)展給予少量流質(zhì)飲食,可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)激素和消化液正常分泌,從而改善胃腸消化功能及排泄能力。同時(shí)護(hù)理人員通過術(shù)前健康教育、術(shù)中器械協(xié)助及醫(yī)護(hù)配合,為患者講解治療方法,消除其對手術(shù)的恐懼心理等,提高治療依從性和配合度,從而縮短手術(shù)時(shí)間[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。

3.2 減少并發(fā)癥 白銀霞等[10]研究顯示,實(shí)施手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)后,患者殘胃癌、營養(yǎng)不良及胃出血的發(fā)生情況均有所改善。本研究實(shí)施手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)方案明確了患者的護(hù)理任務(wù)及實(shí)施方向,從圍術(shù)期多角度、全方面地實(shí)施干預(yù)措施,不僅幫助醫(yī)護(hù)人員明確工作責(zé)任,同時(shí)強(qiáng)調(diào)以患者為中心,干預(yù)內(nèi)容緊緊圍繞患者康復(fù)的目標(biāo)實(shí)施,通過醫(yī)患密切配合,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正出現(xiàn)的問題,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,提升治療效率,降低風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)能夠減少胃癌根治術(shù)患者的并發(fā)癥。

3.3 減輕應(yīng)激反應(yīng),提高生活質(zhì)量 入院初期,醫(yī)護(hù)人員通過對患者的病情進(jìn)展及個(gè)人情況進(jìn)行調(diào)查評估,選擇適合患者的干預(yù)方案,從而幫助患者獲得連貫性的綜合護(hù)理服務(wù)。手術(shù)室護(hù)理路徑重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)前訪視、術(shù)后健康教育及心理指導(dǎo),將手術(shù)室干預(yù)貫徹整個(gè)圍術(shù)期。術(shù)前通過詳細(xì)講解手術(shù)環(huán)境和治療方法,降低患者因陌生環(huán)境所引發(fā)的生理應(yīng)激和負(fù)性情緒,避免影響機(jī)體功能。護(hù)理人員通過創(chuàng)造和諧、良好的治療環(huán)境,降低患者對手術(shù)的恐懼程度,促使患者更積極主動(dòng)地配合手術(shù)治療。手術(shù)室護(hù)理過程中,護(hù)理人員從患者的角度出發(fā),全方面了解其內(nèi)心感受和治療需求并給予心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練等,鼓勵(lì)其宣泄情緒。同時(shí)在護(hù)患協(xié)作中,潛移默化促進(jìn)護(hù)患交流的合理性,以提高治療效果[11-12]。研究結(jié)果顯示,觀察組出院前1 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平低于對照組(P<0.05)、QLQ-ST22評分高于對照組(P<0.05),與簡紅云等[13]研究結(jié)果一致。表明實(shí)施手術(shù)室護(hù)理路徑可有效改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),降低痛苦及家庭負(fù)擔(dān),同時(shí)還可提升生活質(zhì)量,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述,通過實(shí)施手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)能夠有效縮短胃癌根治術(shù)患者手術(shù)時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善其生活質(zhì)量,手術(shù)室護(hù)理路徑在外科手術(shù)中應(yīng)用較少,希望為后續(xù)臨床研究提供有效的參考價(jià)值。