張小蒙,王靈曉,張 琴,黃 莉

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣東廣州510282)

便秘主要表現(xiàn)為持續(xù)排便困難、排便不盡感或排便次數(shù)減少。其中排便困難包括排便量少、干結(jié)、排便費(fèi)時(shí)和費(fèi)力、排便不盡感,甚至需要用手法幫助排便。排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次或長(zhǎng)期無(wú)便意[1]。便秘是骨科住院患者常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為50%～70%[2],主要由于生活習(xí)慣的改變、情緒、藥物、飲食等因素所致[3]。便秘如管理不善則會(huì)使患者腸內(nèi)毒素被吸收,出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、失眠、誘發(fā)心腦血管疾病,甚至導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生等,從而延長(zhǎng)住院時(shí)間,影響術(shù)后快速康復(fù),降低患者的生活質(zhì)量[4]。本研究旨在將骨科住院患者便秘管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中,提高護(hù)士識(shí)別便秘風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)便秘患者的管理能力,降低骨科住院患者的便秘發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院骨科中心128例住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):骨科手術(shù)住院患者;年齡≥18歲;患者知情同意,依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn):結(jié)直腸器質(zhì)性病變致便秘者;慢性便秘者;神經(jīng)源性腸道功能障礙者;脊柱疾病者;依從性差,不能按要求遵循便秘管理者。選取2020年9月1日～11月30日69例患者設(shè)為對(duì)照組,男35例、女34例,年齡(49.61±17.82)歲;手術(shù)部位:上肢11例,下肢58例;臥床時(shí)間(3.22±1.56)d。選取2021年2月1日～4月30日59例患者設(shè)為觀察組,男27例、女32例,年齡(50.14±19.76)歲;手術(shù)部位:上肢12例,下肢47例;臥床時(shí)間(3.36±1.70)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)便秘管理方法,包括對(duì)患者進(jìn)行便秘預(yù)防和管理的健康教育,如飲食指導(dǎo)、腹部按摩,藥物使用等常規(guī)護(hù)理,未形成規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士往往憑借臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行健康教育與護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據(jù)臨床應(yīng)用程序,對(duì)健康教育的內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、分階段管理,同時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),采用便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(CRAS)[5]進(jìn)行便秘評(píng)估,對(duì)引起患者便秘的原因進(jìn)行分析、記錄,規(guī)范瀉藥的使用。于2020年9月1日～2021年4月30日對(duì)骨科住院患者進(jìn)行便秘管理,包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3個(gè)階段。

1.2.2.1 組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 小組成員共7名:1名為JBI循證中心的導(dǎo)師,負(fù)責(zé)循證項(xiàng)目的系統(tǒng)培訓(xùn)及證據(jù)的提供;1名為護(hù)理部主任,負(fù)責(zé)保障項(xiàng)目的資源及循證項(xiàng)目過(guò)程的指導(dǎo);2名為病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),其中1名護(hù)士長(zhǎng)為循證項(xiàng)目組長(zhǎng),負(fù)責(zé)制訂項(xiàng)目計(jì)劃及策略,同時(shí)協(xié)調(diào)各部門間的協(xié)作與人力資源的支持;3名為病區(qū)護(hù)士,其中骨科?？谱o(hù)士1名,負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)及數(shù)據(jù)的收集分析。護(hù)士培訓(xùn)選擇關(guān)節(jié)骨科與創(chuàng)傷骨科病房護(hù)士32名,其中男1名、女31名,年齡22～45歲;職稱:主管護(hù)師3名,護(hù)師16名,護(hù)士14名;受教育程度:本科21名,大專11名。由循證小組中的2名成員對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行基于循證的便秘預(yù)防與管理最佳證據(jù)實(shí)踐內(nèi)容培訓(xùn)。

1.2.2.2 最佳實(shí)踐證據(jù)的獲取與總結(jié) 本次骨科住院患者的便秘管理證據(jù)總結(jié)來(lái)源于JBI循證保健中心,通過(guò)檢索JBI數(shù)據(jù)庫(kù)中住院患者便秘評(píng)估與管理的證據(jù)總結(jié)及證據(jù)應(yīng)用推薦意見,共獲得兩篇證據(jù)總結(jié),包含7條最佳證據(jù)實(shí)踐。采用JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[6]對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià),最佳證據(jù)總結(jié)及推薦級(jí)別見表1。

表1 住院患者便秘評(píng)估與管理最佳證據(jù)

1.2.2.3 確立審查指標(biāo) 基于JBI循證保健中心現(xiàn)有的最佳證據(jù),結(jié)合臨床情況與專業(yè)判斷,共制訂了5條審查指標(biāo)。指標(biāo)1為使用標(biāo)準(zhǔn)化工具NRAT[7]或CRAS評(píng)估住院患者的便秘情況;指標(biāo)2為了解詳細(xì)的病史,以確定便秘患者的病因;指標(biāo)3為提供關(guān)于便秘預(yù)防與管理的患者教育;指標(biāo)4為便秘的初期管理,包括飲食和生活方式的改變(例如逐漸增加膳食纖維的攝入量,充足的液體攝入量以及適量的物理鍛煉);指標(biāo)5為如果初期管理失敗,則為患者提供大便成形的瀉藥或滲透性瀉藥。

1.2.2.4 數(shù)據(jù)收集與結(jié)果評(píng)價(jià) 根據(jù)確立的5條審查指標(biāo)收集數(shù)據(jù)。①訪談法:訪談護(hù)士是否能夠識(shí)別便秘風(fēng)險(xiǎn)并正確使用便秘評(píng)估量表(NRAT/CRAS)評(píng)估(標(biāo)準(zhǔn)1),是否了解便秘初期對(duì)患者進(jìn)行飲食和生活方式的指導(dǎo)具體包括哪些內(nèi)容(標(biāo)準(zhǔn)4);訪談患者是否有護(hù)士對(duì)自己進(jìn)行口頭或書面健康教育(標(biāo)準(zhǔn)3),便秘初期是否有護(hù)士對(duì)其進(jìn)行飲食和生活方式的指導(dǎo)(標(biāo)準(zhǔn)4)。②查看護(hù)理記錄或電子病歷是否有引起患者便秘的病史與記錄(標(biāo)準(zhǔn)2),查看護(hù)理記錄是否使用CRAS進(jìn)行評(píng)估(標(biāo)準(zhǔn)1),查看醫(yī)囑對(duì)初期管理無(wú)效的便秘患者是否給予大便成形的瀉藥或滲透性瀉藥(標(biāo)準(zhǔn)5)。③知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查法:通過(guò)自行設(shè)計(jì)的便秘預(yù)防知識(shí)問(wèn)卷,分別對(duì)護(hù)士及患者進(jìn)行評(píng)估,了解護(hù)士與家屬對(duì)便秘知識(shí)的掌握情況。實(shí)施證據(jù)前進(jìn)行基線審查,2020年9月1日開始由小組成員逐條進(jìn)行質(zhì)量審查。

1.2.2.5 證據(jù)的臨床應(yīng)用 根據(jù)審查結(jié)果,了解骨科住院患者的便秘管理情況,查找其與審查標(biāo)準(zhǔn)之間的差異,小組成員基于審查結(jié)果提煉出障礙因素,包含以下內(nèi)容:臨床未使用標(biāo)準(zhǔn)化的便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;醫(yī)護(hù)人員缺乏便秘預(yù)防及管理的相關(guān)知識(shí);患者缺乏便秘相關(guān)知識(shí),部分患者不愿意使用瀉藥;科室缺乏骨科患者便秘管理的流程與指引。審查小組根據(jù)障礙因素進(jìn)行分析,提出相應(yīng)對(duì)策,尋求可利用的有效資源,包括護(hù)理部和醫(yī)生的支持、培訓(xùn)等管理資源,將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐變革的過(guò)程中。①使用標(biāo)準(zhǔn)化的便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。根據(jù)JBI證據(jù)循證中心的最佳證據(jù)推薦,使用標(biāo)準(zhǔn)化工具(NRAT/CRAS)進(jìn)行便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。NRAT評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療狀況、患者的藥物、廁所設(shè)施、行動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝入量和每日液體攝入量,分?jǐn)?shù)越高表明患者發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)越高。但目前該量表的內(nèi)容尚無(wú)有效性和可靠性測(cè)試。CRAS是一種基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果開發(fā)的評(píng)估工具,其便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目主要包含患者循環(huán)功能、自理能力、生理心理狀態(tài)和藥物應(yīng)用4個(gè)維度,共10個(gè)條目,分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),1～2分為低危、3～4分為中危、≥5分為高危,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明便秘風(fēng)險(xiǎn)越高,該量表的Cronbach′s α為0.91,CVI為0.82[8]。有研究表明,CRAS的標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了一半已識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)因素,而其他工具提供的信息很少與便秘風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)[9]。因此,選用CRAS進(jìn)行便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,同時(shí)制訂了該量表的使用指引,并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),護(hù)士完全掌握后方可進(jìn)行評(píng)估。于入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d、出院前、病情變化時(shí)對(duì)骨科住院患者進(jìn)行便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。②開展便秘預(yù)防及管理的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。小組成員基于JBI循證的便秘知識(shí)及參考便秘相關(guān)指南共識(shí)等[1,10-11]制訂護(hù)士便秘知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容,包括便秘的概念、病因、評(píng)估與檢查方法、便秘的健康指導(dǎo)等內(nèi)容,對(duì)醫(yī)生進(jìn)行便秘用藥知識(shí)培訓(xùn),以PPT的形式對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),并通過(guò)問(wèn)卷星的形式進(jìn)行考核,以提高其掌握程度。護(hù)理組長(zhǎng)每天對(duì)護(hù)士的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控,專門設(shè)立1名便秘質(zhì)控員每個(gè)月對(duì)便秘管理落實(shí)情況進(jìn)行2次質(zhì)控分析,護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督管理,每周審查1次,并將審查結(jié)果反饋給護(hù)士,以保障持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。③加強(qiáng)對(duì)患者便秘的健康教育。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行階段性便秘知識(shí)教育,入院24 h內(nèi)完成便秘評(píng)估,指導(dǎo)患者使用排便日記進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。根據(jù)評(píng)估情況進(jìn)行口頭或書面健康教育,發(fā)放便秘預(yù)防健康教育手冊(cè),給予飲食指導(dǎo),纖維素?cái)z入>25 g/d,液體攝入量2000～3000 ml/d[2],實(shí)施腹部按摩、肛門括約肌訓(xùn)練術(shù)、盆底肌訓(xùn)練術(shù)等運(yùn)動(dòng)療法。向患者講解藥物治療的目的及作用方法,消除患者床上排便的顧慮。健康教育聯(lián)合腸道管理可提高患者認(rèn)知度和自我效能感,減輕便秘癥狀,減少便秘發(fā)生,改善生活質(zhì)量[12]。④修訂科室便秘評(píng)估與管理的流程指引。制訂便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(CRAS)的使用指引,修訂骨科便秘預(yù)防與管理的流程與指引,同時(shí)制作預(yù)防便秘的健康教育宣傳手冊(cè)、藥物使用指引。對(duì)3 d未排大便者(禁飲食情況除外),采用藥物干預(yù):第一步,給予大便成形的瀉藥,如車前子、糠、甲基維素等;第二步,第一步無(wú)效則啟用滲透性瀉藥,如聚乙二醇、乳果糖、鎂類瀉劑等;第三步,第二步無(wú)效則啟用刺激性瀉藥,如番瀉葉、比沙可啶等;第四步,以上步驟無(wú)效時(shí)建議請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診后處理。對(duì)于糞便硬結(jié)或栓塞患者,可先進(jìn)行潤(rùn)滑性瀉藥(如甘油、液狀石蠟)或清潔灌腸,之后再采用容積性或滲透性瀉藥;對(duì)于慢性傳輸型便秘,可采用促動(dòng)力劑(普蘆卡必利等);若便秘仍未緩解,可采用直腸指力刺激促進(jìn)患者排便。另外,完善護(hù)理文書書寫,護(hù)理記錄單上需記錄患者便秘相關(guān)病史、便秘處理情況及效果等內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組5條審查指標(biāo)執(zhí)行情況及便秘發(fā)生率。由小組成員采用單盲法進(jìn)行評(píng)價(jià),符合審查標(biāo)準(zhǔn)記“是”,不符合記“否”,不確定記“不確定”。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Mantegazzi等[13]提出的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。①滿足一項(xiàng)及以上即可診斷:3 d內(nèi)沒(méi)有排便;排便困難;排便時(shí)疼痛。②滿足兩項(xiàng)及以上即可診斷:排便量減少;腹痛,腹脹,食欲缺乏。③使用了灌腸劑。

2 結(jié)果

2.1 兩組5條審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 見表2。

表2 兩組5條審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較(例)

2.2 兩組患者便秘發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生便秘35例(50.7%),觀察組發(fā)生便秘14例(23.7%),觀察組便秘發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=9.81,P=0.002)。

3 討論

3.1 便秘管理最佳證據(jù)應(yīng)用可提高護(hù)士對(duì)便秘知識(shí)的掌握程度,規(guī)范其行為 便秘是骨科臥床患者常見的護(hù)理問(wèn)題之一,基線審查結(jié)果顯示,護(hù)士未對(duì)患者進(jìn)行便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,護(hù)理人員不了解基于循證的便秘相關(guān)知識(shí),在對(duì)患者便秘預(yù)防與管理的健康教育方面沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范。本研究基于JBI循證中心的住院患者便秘評(píng)估與管理的最佳證據(jù)實(shí)踐,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),修訂了便秘的護(hù)理常規(guī),制訂了便秘評(píng)估與管理的指引以及健康教育手冊(cè),同時(shí)規(guī)范了藥物的使用,骨科圍術(shù)期患者發(fā)生便秘后應(yīng)合理選擇導(dǎo)瀉藥物[14],遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥,不能濫用,以防導(dǎo)致惡性循環(huán)[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組5條審查指標(biāo)執(zhí)行情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 便秘管理的循證實(shí)踐可降低骨科臥床患者的便秘發(fā)生率,提高臨床護(hù)理質(zhì)量 美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASCRS)2016版《便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》[16]中指出便秘相關(guān)量表或評(píng)分對(duì)便秘的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量影響的評(píng)估是有效的。本研究基于循證的最佳證據(jù)應(yīng)用,引入CRAS動(dòng)態(tài)評(píng)估骨科患者的便秘風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)便秘風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行相應(yīng)干預(yù),減輕了便秘引起的一系列不適癥狀,提高了患者的生活質(zhì)量,促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組便秘發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 便秘循證護(hù)理實(shí)踐促進(jìn)了流程的更新與優(yōu)化 由循證護(hù)理小組成員追溯證據(jù)的原始研究及結(jié)合便秘相關(guān)指南與專家共識(shí)[17],了解骨科住院患者便秘評(píng)估與管理的具體方法,結(jié)合基線調(diào)查情況了解患者對(duì)便秘的需求與現(xiàn)況,制訂便秘評(píng)估與管理的流程。在流程中體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)一體化的便秘管理方式,在藥物使用上根據(jù)患者的具體情況采用層層遞進(jìn)的治療方法,同時(shí)根據(jù)證據(jù)更新了便秘的評(píng)估方法,優(yōu)化了便秘的管理流程。將證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐過(guò)程中需不斷進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn),將便秘管理納入每個(gè)月的質(zhì)控指標(biāo)中,月底進(jìn)行質(zhì)控分析與整改,從而督促護(hù)理行為,保持長(zhǎng)期有效的質(zhì)量審查,促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述,便秘評(píng)估與管理最佳證據(jù)的應(yīng)用可降低骨科住院患者便秘的發(fā)生率,促進(jìn)患者快速康復(fù),同時(shí)提高護(hù)士便秘評(píng)估與管理的能力、規(guī)范行為,提升臨床護(hù)理質(zhì)量。但護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行便秘的專業(yè)體格檢查評(píng)估時(shí)存在一定難度,需要進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo),臨床未做到對(duì)每例患者都進(jìn)行專業(yè)檢查評(píng)估。在實(shí)踐變革過(guò)程中需不斷加強(qiáng)管理,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),不斷更新證據(jù)的同時(shí)結(jié)合患者具體情況,分析證據(jù)的可行性與有效性,及時(shí)更新便秘護(hù)理流程與常規(guī)操作,改善護(hù)理結(jié)局。