張 策 周飛紅 徐曉宏 王軍升

南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇宿遷 223800

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析的重要血管通路，可通過建立體外循環(huán)將終末期腎臟疾病患者體內(nèi)的有害成分進行過濾，能延長血液透析患者生命，減輕其痛苦，并提高生活質(zhì)量[1-2]。動靜脈內(nèi)瘺狹窄是患者血管通路功能異常的重要原因，有研究表明，≥50%的動靜脈內(nèi)瘺通路功能喪失的原因為管路狹窄[3]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是近年來新興修復(fù)動靜脈內(nèi)瘺狹窄的有效技術(shù)，具有諸多優(yōu)點，在臨床已有廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外多個研究均已證實，但在球囊選擇上仍存在差異[4-6]。最近藥物涂層球囊對血管狹窄、防止術(shù)后再狹窄具有顯著成效，其中最常見的涂層藥物是紫杉醇。紫杉醇可進入血管壁發(fā)生作用，抑制平滑肌增生，防止再狹窄發(fā)生[7-8]。目前國內(nèi)外少有研究將紫杉醇涂層球囊用于動靜脈內(nèi)瘺狹窄中，本研究旨在評估超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮紫杉醇涂層球囊擴張治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的有效性與安全性，為臨床手術(shù)方式的選擇提供臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年12 月南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎內(nèi)科動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者112 例，按照隨機數(shù)字表法將其分為普通組、藥物組，各56 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院科研倫理委員會批準(zhǔn)（2019017）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國血液透析用血管通路專家共識》[9]中動靜脈內(nèi)瘺狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；②動靜脈內(nèi)瘺自然血流量＜500 ml/min，局部狹窄率＞周圍正常血管管徑的50%，所血流量無法達到透析要求，穿刺困難，透析靜脈壓升高；③首次行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；④同意手術(shù)治療且簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)禁忌證：②心、肝、肺等其他重要臟器功能障礙；③合并先天性心臟疾??；④合并腦血管疾??；⑤對比劑過敏；⑥凝血功能障礙；⑦精神或意識障礙難以配合臨床治療；⑧術(shù)前溶栓、術(shù)中切開取栓、術(shù)中切除內(nèi)瘺；⑨合并嚴(yán)重高血壓或心臟疾病無法完成手術(shù)；⑩缺少超聲指標(biāo)。

1.3 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)進行血常規(guī)、生化指標(biāo)、輸血前八項、凝血功能、心功能、肺功能檢查，采用彩色多普勒超聲儀對狹窄病變范圍進行評估。手術(shù)方法：①穿刺建立球囊擴張路徑，根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的病情選擇頭靜脈、肱動脈、遠端橈動脈作為入路，采用利多卡因（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號：20 221104；濃度為1%）對局部皮膚浸潤，并進行皮下組織麻醉，然后采用改良Shelding 穿刺血管，導(dǎo)絲引導(dǎo)確認(rèn)進入血管腔后置鞘，常規(guī)置入5 F 或6 F 血管鞘，其中3 F=1.0 mm。②采用超聲確認(rèn)狹窄部位，統(tǒng)計閉塞或狹窄類型，并通過狹窄部位將B 超引導(dǎo)置入超滑導(dǎo)絲通過閉塞或狹窄段，若通過困難可通過更換更細導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管/Corbra 導(dǎo)管，或者利用塑形導(dǎo)絲進行嘗試，必要時可用手?jǐn)D壓狹窄段遠端增大宮腔壓力，從而相對擴張狹窄部位，有助于導(dǎo)絲通過。③采用球囊進行擴張進行解除狹窄：采用超過血管腔10%的球囊，其中普通組采用普通球囊，藥物組采用紫杉醇涂層球囊（藥物濃度為3 μg/mm2），并進行重復(fù)擴張，每次持續(xù)時間≥2 min，直至釋放球囊后管腔回彈≤擴張后管徑30%。④拔除血管鞘，進行血液透析穿刺與穿刺頭靜脈入路的止血，對穿刺肱動脈入路的止血可采用血管縫線對皮膚進行縫合，然后按壓局部止血，直至無明顯出血現(xiàn)象。⑤術(shù)中采用超聲對狹窄段及手術(shù)效果進行實時評估，同時監(jiān)測血管管徑、血流量及血流速度。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 周狹窄處內(nèi)徑及透析血流量。②手術(shù)成功率：于術(shù)后1 個月進行評估，判定標(biāo)準(zhǔn)為管徑≥臨近正常血管內(nèi)徑的70%或術(shù)后殘留狹窄內(nèi)徑＜術(shù)前30%；內(nèi)瘺處物理檢查發(fā)現(xiàn)靜脈壓下降、搏動消失、震顫增強、止血時間縮短；彩超測量肱動脈血流量≥500 ml/min，或能以≥250 ml/min 的血流量進行血透；同時球囊擴張術(shù)后可進行＞1 次血液透析治療。③并發(fā)癥包括血腫、穿刺點滲血、血管或球囊破裂。④術(shù)后再狹窄率，于術(shù)后1、3、6、9 個月時進行超聲復(fù)查，記錄術(shù)后9 個月再狹窄總發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后1 周狹窄處內(nèi)徑及透析血流量比較

術(shù)前，兩組狹窄處內(nèi)徑及透析血流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 周，兩組狹窄處內(nèi)徑及透析血流量均高于干預(yù)前，且藥物組高于普通組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 周狹窄處內(nèi)徑及透析血流量比較（）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 周狹窄處內(nèi)徑及透析血流量比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組手術(shù)成功率比較

藥物組手術(shù)成功率為100.00%（56/56），普通組手術(shù)成功率為89.29%（50/56），藥物組手術(shù)成功率高于普通組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.340，P=0.012）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后再狹窄發(fā)生情況比較

術(shù)后9 個月，普通組再狹窄總發(fā)生率為17.86%（10/56），藥物組再狹窄總發(fā)生率為5.36%（3/56），藥物組再狹窄總發(fā)生率高于普通組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.264，P=0.039）。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生的原因包括以下4 個方面：①形態(tài)學(xué)方面，靜脈動脈化后的管腔擴張和管壁增厚；②解剖學(xué)方面，靜脈壁中彈力層缺失導(dǎo)致中膜中的平滑肌細胞和成肌纖維細胞遷移至內(nèi)膜；③分子生物學(xué)方面，內(nèi)皮缺乏一氧化氮和前列腺素，極易受到損傷；④病理方面，靜脈動脈化后常發(fā)生適應(yīng)性反應(yīng)和過度反應(yīng)等復(fù)雜病理生理學(xué)反應(yīng)[10-11]。動靜脈內(nèi)瘺狹窄的主要治療手段為經(jīng)皮球囊擴張術(shù)，該術(shù)式具有可重復(fù)操作、微創(chuàng)、保留有限血管的優(yōu)勢，已成為目前臨床首選治療方法[12-13]。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴張治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄是近年來新興技術(shù)，手術(shù)步驟已基本定型，如何提高手術(shù)效果、降低術(shù)后再狹窄率是目前臨床巨大挑戰(zhàn)[14-16]。相關(guān)研究表明，藥物洗脫球囊已在冠狀動脈小血管病變[17]、冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄[18]中有應(yīng)用。球囊的選擇具有一定差異，特別是紫杉醇涂層球囊與普通球囊的優(yōu)劣仍存在爭議，國內(nèi)少見相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組狹窄處內(nèi)徑及透析血流量均增高，且藥物組高于普通組，且藥物組手術(shù)成功率高于普通組，再狹窄總發(fā)生率低于普通組，提示與普通球囊比較，紫杉醇涂層球囊擴張能改善狹窄處內(nèi)徑及透析血流量，提高手術(shù)成功率，降低再狹窄率。分析其原因為，藥物涂層球囊是以球囊為介導(dǎo)，將抗增殖藥物送至狹窄部位，并均勻釋放在病變部位，使藥物發(fā)揮擴大狹窄處內(nèi)徑及透析血流量的作用[19-22]。本研究所使用的紫杉醇可通過上述球囊滲入血管壁，具有疏水性，可濃聚于血管內(nèi)膜，存在明顯抗增殖活性，可發(fā)揮抑制血管內(nèi)膜增生的作用，且細胞抑制作用持久[23-25]。同時，紫杉醇涂層球囊表面加入少量對比劑能增加紫杉醇溶解度，藥物可短時間內(nèi)完全釋放，撤出球囊后病變血管未殘留異物，在體內(nèi)無金屬結(jié)構(gòu)與多聚物的殘留，既能發(fā)揮抑制平滑肌增殖作用，又能減少內(nèi)皮化延遲，均有利于手術(shù)療效的提高，減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生[26-28]。本研究對紫杉醇涂層球囊擴張的安全性進行分析，結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示紫杉醇涂層球囊不會增加穿刺點滲血、血腫、血管或球囊破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性有一定保障。

綜上所述，動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮紫杉醇涂層球囊擴張治療能改善狹窄處內(nèi)徑及透析血流量，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后再狹窄率，安全性高。