鮑 燕 侯效芳 于燦萍 劉 莉

南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇南京 210000

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，可出現(xiàn)吞咽困難、誤吸及飲水嗆咳等，并可增加吸入性肺炎發(fā)生風險[1-2]。腦卒中吞咽障礙無法經(jīng)口進食者需留置胃管，置管留置時間過長可能會給患者造成不適，降低患者接受度，影響其吞咽功能恢復[3]。與常規(guī)留置鼻飼管不同，間歇性經(jīng)口管飼無需將導管留置于患者胃內(nèi)，僅需在營養(yǎng)補充時將導管插入食管或胃內(nèi)，結(jié)束進食后再將導管拔除，能夠緩解患者不適[4]。腦卒中吞咽障礙患者口腔分泌物相對較多，易引起口腔炎炎癥等，但是，單純依靠常規(guī)口腔護理無法促進患者吞咽功能改善[5]。近年來，口腔冰刺激護理開始引入腦卒中吞咽障礙護理，并被證實對患者口腔功能有改善作用[6-7]。故本研究嘗試在腦卒中吞咽障礙患者中應用間歇性經(jīng)口管飼與口腔冰刺激聯(lián)合干預，觀察其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021 年1 月至2022 年12 月就診于南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的100 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，通過隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組男27 例，女23 例；年齡50～77 歲，平均（64.56±3.82）歲；病程7～48 d，平均（24.62±3.50）d。觀察組男28 例，女22例；年齡52～78 歲，平均（65.26±4.02）歲；病程10～52 d，平均（25.27±3.69）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會審批（2021-KY079-01）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：診斷為腦卒中，臨床診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]相關(guān)標準，并通過頭顱CT 及MRI 等影像學檢查確認；吞咽障礙診斷與《實用神經(jīng)病學（4 版）》[9]中關(guān)于吞咽障礙的診斷標準相符；病情平穩(wěn)，意識清晰，能夠配合臨床干預；腦卒中初次發(fā)??；患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意。排除標準：伴有神經(jīng)肌肉疾病及其他可能影響吞咽功能的疾?。缓喜乐馗腥拘约膊?、呼吸系統(tǒng)疾??；并發(fā)阿爾茨海默病等精神性疾?。缓喜⑿难芟到y(tǒng)功能障礙；合并惡性腫瘤。

1.3 護理方法

兩組均予以常規(guī)口腔護理。指導患者于進食前0.5 h、進食后2.0 h，以棉棒蘸取溫開水，對其口腔進行清潔，確保口腔內(nèi)無殘留食物。

對照組采用常規(guī)鼻飼管留置。指導患者選擇坐位或仰臥位，通過患者鼻腔將鼻飼管（Clinico Medical Sp.zo.o.Blonie k/Wroclawia；管外徑CH/FR 15，管內(nèi)徑3.5 mm，長度100 cm）插入，插入10 cm 左右確定導管抵達其咽喉部，并指導患者低頭保持吞咽動作，操作者繼續(xù)向前推進導管，插入長度控制在40～50 cm，確認導管插入胃內(nèi)（以胃管能抽出胃液或放水中無氣泡為判斷標準）。經(jīng)鼻飼管注入流質(zhì)食物或水，單次注入量控制在200～400 ml，溫度控制在38～40℃，結(jié)束流食注入后再注入溫水，使用膠布將導管固定于患者面頰部或鼻翼處，告知患者維持原體位30 min 及以上再行體位變換。

觀察組予以間歇性經(jīng)口管飼聯(lián)合冰刺激口腔干預。間歇性經(jīng)口管飼：指導患者選擇坐位或仰臥位，頭部抬高≥45°，下頜略微抬起，張口。操作者左手托起胃管末端，右手托住胃管前端，以溫熱水濕潤胃管前端，經(jīng)患者口腔緩慢置入胃管，插入10 cm 左右時叮囑患者做吞咽動作，繼續(xù)經(jīng)胃管送入至深度25～35 cm，觀察患者是否存在嗆咳或憋喘，胃管末端放入水中有無氣泡，以判斷其插管成功。通過50 ml 注射器經(jīng)胃管注入流食，根據(jù)患者進食量靈活調(diào)整注入量。每次結(jié)束喂食后將胃管反折，緩慢拔除。拔除操作中指導患者深呼吸，在其呼吸末快速完成拔除動作，告知患者維持坐位約30 min 再行體位變換。冰刺激口腔護理：于患者空腹狀態(tài)下行冰刺激護理，以避免其發(fā)生嘔吐。選擇醫(yī)用棉簽3 根，以棉線做好固定后通過生理鹽水浸濕，將其放置于冰箱內(nèi)冰凍約10 min。指導患者選擇坐位或取30°仰臥位，以軟枕墊高患者肩部及膝下，叮囑患者張口，利用適當力度以冰凍過的棉簽敲打患者唇周約20 次。同時，以前腭弓為中心，對患者軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部進行依次涂擦，每個部位刺激時間1 min，交替刺激共15 min，冰刺激干預按照1 次/d 進行。

兩組均持續(xù)干預1 個月。

1.4 觀察指標

①吞咽功能。干預前后，通過改良Mann 吞咽能力量表（modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）[10]評估，量表包括意識、呼吸、合作度、聽理解力等內(nèi)容，量表總分19～100 分，分值越高意味著吞咽功能越好。②容積-黏度吞咽測試（volume-viscosity swallow test，V-VST）。干預后，通過V-VST 量表[11]評估，根據(jù)容積及液體稠度的不同組合予以完整測試，A1：1%稠度、15 ml 容積；A2：1%稠度、10 ml 容積；A3：1%稠度、5 ml 容積；B1：2%稠度、15 ml 容積；B2：2%稠度、10 ml 容積；B3：2%稠度、5 ml 容積；C1：3%稠度、15 ml 容積；C2：3%稠度、10 ml 容積；C3：3%稠度、5 ml 容積。觀察患者進食的食物容積及稠度等級，A1為最高等級，C3 為最低等級，并觀察其安全性受損相關(guān)指標（咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降）及有效性受損相關(guān)指標（唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留），統(tǒng)計其安全性及有效性受損情況。③生活質(zhì)量。干預前后，使用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表（the eating disorders quality of life，EDQoL）[12]量表評估。量表涵蓋心理、生理或認知、工作或?qū)W習、經(jīng)濟狀況共4個維度，每個維度包含25 個條目，各條目1～5 分，量表總分25～125 分，評分越高提示吞咽障礙對生活質(zhì)量造成的影響越明顯。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后MMASA 評分比較

干預前，兩組MMASA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組MMASA 評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后MMASA 評分比較（分，）

表1 兩組干預前后MMASA 評分比較（分，）

注MMASA：改良Mann 吞咽能力量表。

2.2 兩組V-VST 結(jié)果比較

觀察組V-VST 測試進食食物容積-黏度分級優(yōu)于對照組，且安全性及有效性受損率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組V-VST 結(jié)果比較

2.3 兩組干預前后EDQoL 評分比較

干預前，兩組EDQoL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組EDQoL 評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后EDQoL 評分比較（分，）

表3 兩組干預前后EDQoL 評分比較（分，）

注EDQoL：吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表。

3 討論

腦卒中吞咽障礙可影響患者營養(yǎng)攝入，且可能會增加吸入性肺炎風險[13-14]。早期治療和干預是改善腦卒中患者吞咽功能及預后的關(guān)鍵[15]。既往臨床對于腦卒中吞咽障礙患者多采用常規(guī)鼻飼管留置的方式，但因?qū)Ч芰糁脮r間過長，易引起患者咽喉及口腔不適[16-17]。間歇性經(jīng)口管飼僅在需喂食時置入導管，結(jié)束喂食后即可拔除，可減輕導管留置帶來的不適，改善患者舒適度和接受度[18-19]。同時，口腔護理中引入冰刺激干預可對刺激患者形成吞咽反射，或可促進患者吞咽功能改善[20]。

本研究顯示，干預后觀察組MMASA 評分、V-VST測試結(jié)果均優(yōu)于對照組。原因可能為，間歇性經(jīng)口管飼在每次進食結(jié)束后及時拔除導管，能夠維持患者正常的消化道解剖結(jié)構(gòu)，避免對其生理功能造成明顯損傷，對于患者吞咽功能恢復有促進作用。間歇性經(jīng)口管飼可克服常規(guī)留置鼻飼管留置時間過長的缺陷，減輕導管留置給患者造成的不適，改善其舒適度及依從性。王婷瑋等[21]研究發(fā)現(xiàn)，較之經(jīng)鼻留置胃管管飼，間歇性經(jīng)口至食管管飼法更有助于減輕腦卒中吞咽障礙患者會厭異常及杓狀軟骨黏膜水腫，更有助于保護患者吞咽功能及氣道功能。間歇性經(jīng)口管飼可大大減輕患者置管不適感，便于患者進行吞咽練習，鍛煉其吞咽肌群收縮力[22-23]。冰刺激口腔護理能夠?qū)颊呱窠?jīng)末梢敏感度進行刺激，激發(fā)吞咽反射；冰刺激帶來的冰涼感可改善患者吞咽意識，并在該狀態(tài)下進行吞咽，與間歇性經(jīng)口管飼聯(lián)用可促進患者吞咽障礙的改善。腦卒中吞咽障礙可給患者帶來生理及心理上的雙重折磨，大大降低患者生活質(zhì)量[24-29]。本研究顯示，觀察組干預后生活質(zhì)量較對照組高。間歇性經(jīng)口管飼結(jié)合冰刺激口腔干預通過改善患者吞咽功能，可緩解吞咽功能障礙給患者生理及心理造成的不適，從而提高其生活質(zhì)量。

綜上，腦卒中吞咽障礙患者應用間歇性經(jīng)口管飼與冰刺激口腔聯(lián)合干預，能夠有效促進患者吞咽功能的改善，同時能夠提高患者生活質(zhì)量。